原發(fā)性腹膜后腫瘤的外科治療

1、原發(fā)性腹膜后腫瘤的外科治療                作者：趙良超，彭承宏，鄧俠興【摘要】  原發(fā)性腹膜后腫瘤(PRT）是一類發(fā)病率低而病理類型復(fù)雜的腫瘤。大多數(shù)PRT對(duì)放療、化療等輔助治療不敏感，外科治療即手術(shù)切除成為PRT主要的治療方式。完整、整塊切除腫瘤，包括腫瘤周圍受累的組織和器官，術(shù)中不分破腫瘤，不殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，是目前公認(rèn)的手術(shù)切除腹膜后腫瘤的原則。完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防和治療亦十分重要。 【關(guān)鍵詞】&

2、#160; 原發(fā)性腹膜后腫瘤；外科治療；術(shù)中配合；并發(fā)癥   原發(fā)性腹膜后腫瘤（primary ret roperitoneal tumor，PRT）是指起源于腹膜后潛在腔隙內(nèi)的腫瘤，但不包括腹膜后實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤和轉(zhuǎn)移性的腫瘤。PRT發(fā)病率低，占全身腫瘤的0.07%0.2%，惡性腫瘤的0.5%以下，PRT中惡性占60%85%。對(duì)于此類患者，術(shù)前應(yīng)行同位素腎圖檢查，以決定是否保腎，如腫瘤擠壓輸尿管，術(shù)前應(yīng)酌情行輸尿管插管，便于術(shù)中保護(hù)及處理。   1.3  常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，以備術(shù)中腸道切除  大多數(shù)巨大腹膜后腫瘤與腸道關(guān)系密切，腫瘤侵及

3、腸道，術(shù)中損傷腸道或切除部分結(jié)腸的情況經(jīng)常發(fā)生，故手術(shù)前必須作正規(guī)腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前一天起口服腸道抗生素及輕瀉藥，并根據(jù)準(zhǔn)備情況酌情行清潔灌腸，手術(shù)前夜起禁食。   1.4  補(bǔ)液及營養(yǎng)支持  許多腹膜后腫瘤患者因病程較長，消耗大，腫瘤壓迫消化道影響進(jìn)食，故營養(yǎng)狀況尤其是白蛋白水平較低。而腹膜后腫瘤創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，失血多，術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)營養(yǎng)及熱量的需求大，術(shù)前應(yīng)根據(jù)具體情況給予一定的高能營養(yǎng)補(bǔ)充及白蛋白儲(chǔ)備，以提高對(duì)手術(shù)的耐受力，加快恢復(fù)。   1.5  術(shù)前擴(kuò)容治療及適當(dāng)?shù)乃幬镒铚委?#160; 對(duì)于某些術(shù)前已確診的有

4、內(nèi)分泌功能的腫瘤（如異位嗜鉻細(xì)胞瘤、副節(jié)細(xì)胞瘤等），術(shù)前因行擴(kuò)容治療和適當(dāng)?shù)乃幬镒铚┲委?，以預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)難以控制的高血壓引起的大出血4。術(shù)前應(yīng)達(dá)到以下要求:（1）血壓控制在正?；蚪咏７秶唬?）心率不大于90次/min；（3）紅細(xì)胞比容0.455。   1.6  準(zhǔn)備充足的血源  腹膜后腫瘤與周圍組織有較豐富血運(yùn)聯(lián)系，常累及大血管，術(shù)前有時(shí)很難預(yù)料術(shù)中的出血情況，對(duì)于巨大、復(fù)雜的腹膜后腫瘤，應(yīng)有3 0005 000 ml的儲(chǔ)備血，以免因術(shù)中血源不足而導(dǎo)致手術(shù)無法按計(jì)劃進(jìn)行，影響手術(shù)效果，甚至危及生命。   2  腹膜后

5、腫瘤的手術(shù)原則   2.1  手術(shù)切口及入路的選擇  切口的形式依腫瘤的部位、擴(kuò)展及大小而各有不同，常見的有縱切口、橫切口、“”形、“”形、“”形、“”形、穹頂形、“十”字形、胸腹聯(lián)合切口等。對(duì)于較大的腹膜后腫瘤的手術(shù)，應(yīng)做一個(gè)能夠滿足手術(shù)操作需要的腹部大切口。腹部正中切口是較為理想的選擇，它利于切口的上下延長，切口可從劍突延至恥骨聯(lián)合，必要時(shí)還可加做左右橫切口，甚至做腹部大十字切口，充分顯露術(shù)野，以免給深部操作帶來困難；或在視線不清的情況下盲目操作而導(dǎo)致的誤傷或大出血等并發(fā)癥。但是，對(duì)于一些基礎(chǔ)情況較差，或已多次手術(shù)的患者，不應(yīng)盲目地一味追求大切口，隨

6、意切斷肌纖維，影響傷口愈合。此類患者術(shù)前需制定合理的手術(shù)方案，盡量從原切口，或者正中切口，或者靠近腫瘤部位的合適切口進(jìn)腹，先行探查，在手術(shù)過程中根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)延長。   腹膜后腫瘤手術(shù)時(shí)還應(yīng)選擇正確的手術(shù)入路。位于腹部左側(cè)的腫瘤，應(yīng)切開降結(jié)腸外側(cè)的腹膜，將降結(jié)腸連同系膜與腫瘤分開翻向內(nèi)側(cè)，從此間隙分離解剖腫瘤；而位于腹部右側(cè)的腫瘤，應(yīng)切開升結(jié)腸外側(cè)的腹膜，將升結(jié)腸連同系膜與腫瘤分開翻向內(nèi)側(cè)，沿此間隙游離腫瘤四周，直至腫瘤完整切除。應(yīng)避免從腫瘤表面直接切開腹膜，這樣可能損傷小腸和結(jié)腸的系膜血管，導(dǎo)致腸管壞死而不得不切除2。沒有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移者；對(duì)于腫瘤位于單側(cè)，未明顯跨越中線，

7、呈膨脹性生長，且沒有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)腹膜外途徑切除腫瘤，因其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，輸血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時(shí)間短，但同時(shí)不能很好地探查腹腔是其缺點(diǎn)6。故對(duì)于胞膜不完整或懷疑有轉(zhuǎn)移的病例不能經(jīng)此途徑手術(shù)。   2.2  完整、整塊切除腫瘤  包括腫瘤周圍受累的組織和器官，術(shù)中不分破腫瘤，不殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，是手術(shù)切除腹膜后腫瘤的原則7。如果手術(shù)中切除腹膜腫瘤的邊界不夠完整，或在術(shù)中將腫瘤分破或分塊切除，腫瘤局部復(fù)發(fā)將十分常見；復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，若將腫瘤整塊徹底切除，其復(fù)發(fā)率卻15%8。但是當(dāng)腫瘤惡性程度高，浸潤范圍廣，甚至累及相鄰臟器

8、如腎臟及肝臟或包繞大血管時(shí)，常使手術(shù)十分困難，為了免于損傷而不得不留有殘余瘤組織。此時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，制定不同的手術(shù)方案：(1）包膜完整者，行一期全切術(shù)；(2）腫瘤巨大，與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，可力爭一期切除，否則行包膜內(nèi)切除或部分切除；(3）對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤應(yīng)盡早再次手術(shù)；(4）腫瘤部分切除后，可輔以其他療法，腫瘤縮小后可能切除者再行二次手術(shù)；(5）腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部已侵犯重要臟器時(shí)，可考慮聯(lián)合切除；(6）患者全身情況不佳或腫瘤解剖關(guān)系復(fù)雜無法分離時(shí)，可行腫瘤部分切除或僅行活檢終止手術(shù)9。   2.3  聯(lián)合臟器切除  原發(fā)性腹膜后腫瘤早期缺乏特異癥狀，診

9、斷較為困難。由于早期難以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)腫瘤多為巨大型，常侵犯周圍器官組織。近年來多數(shù)學(xué)者主張對(duì)侵犯鄰近組織、器官的原發(fā)性腹膜后腫瘤采用積極的手術(shù)治療方式，因?yàn)楦鼓ず竽[瘤大多惡性程度較低，轉(zhuǎn)移方式以直接蔓延或種植轉(zhuǎn)移為主，很少有重要臟器和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移10。陳凜等報(bào)道一組600例原發(fā)性腹膜后腫瘤，其中聯(lián)合臟器切除113例，占可完全切除腫瘤的20.7%11。常見聯(lián)合切除的臟器有結(jié)腸、小腸、胰體尾、腎臟、輸尿管、膀胱等。雖然聯(lián)合臟器切除給手術(shù)帶來較大困難和風(fēng)險(xiǎn)，但在掌握適應(yīng)證的情況下，聯(lián)合臟器切除可以達(dá)到整塊切除腫瘤的要求12。文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合臟器切除術(shù)后死亡率與單純切除死亡率相當(dāng)。術(shù)后復(fù)發(fā)率也無統(tǒng)計(jì)

10、學(xué)差異，說明侵犯周圍器官組織的腹膜后腫瘤患者，不應(yīng)認(rèn)為病情較晚而輕易放棄手術(shù)，技術(shù)條件允許可行聯(lián)合臟器切除和重建，可提高切除率，明顯延長一部分患者的生存時(shí)間13。原發(fā)性腹膜后腫瘤特殊的解剖學(xué)位置和生長浸潤方式為聯(lián)合臟器切除提供了理論基礎(chǔ)，而準(zhǔn)確判斷受累臟器被侵犯的程度和范圍是聯(lián)合臟器切除手術(shù)成功的關(guān)鍵12。對(duì)于有可能行聯(lián)合臟器切除的患者，應(yīng)進(jìn)行詳盡的術(shù)前檢查，包括影像學(xué)檢查，凝血功能、肝功能等生化指標(biāo)檢查，對(duì)于行腎切除的患者，進(jìn)行腎功能評(píng)估，并加強(qiáng)保護(hù)，對(duì)于行消化道切除重建的患者，術(shù)前應(yīng)行規(guī)范的腸道準(zhǔn)備。此外，術(shù)前應(yīng)備有充足血源，以應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)緊急情況。而對(duì)于分期較晚的患者手術(shù)以緩解癥狀和盡量

11、延長患者生存期為主要目的，原則上行姑息切除。   2.4  累及大血管的術(shù)中處理  腹膜后間隙含有大量的血管，包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎血管、腸系膜血管、髂血管等，腹膜后腫瘤?？衫奂吧鲜鲅?，使這類腫瘤的手術(shù)切除變得極為復(fù)雜。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及血管外科技術(shù)的應(yīng)用，尤其人工血管的廣泛使用，對(duì)于腫瘤侵犯重要血管而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且可耐受相應(yīng)手術(shù)者，可以行合并血管切除重建的腫瘤切除術(shù)14，15。術(shù)前應(yīng)先明確腫瘤的位置及侵犯的重大血管、重要器官。超聲、CT、MRI是術(shù)前診斷和評(píng)估最常用的理想手段，可清楚地顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)、累及的器官，特別是與重大血管的

12、關(guān)系16，有條件者還可行血管造影或CT三維重建，以明確重要血管有無變異，腫瘤的血供情況，血管有無瘤栓及側(cè)支循環(huán)情況，以便更好地應(yīng)對(duì)術(shù)中情況。在手術(shù)中，一般先游離出腫瘤遠(yuǎn)近端的主要血管，分別予以阻斷后連同大血管一并切除腫瘤，再行血管重建1。對(duì)于浸潤周圍臟器的腫瘤，應(yīng)連同受累臟器一并整塊切除，然后先重建血管再修復(fù)需恢復(fù)臟器完整性的器官。對(duì)于合并切除消化、泌尿系統(tǒng)器官者要嚴(yán)格無菌操作，尤其注意腸吻合應(yīng)盡量避免與血管吻合處緊鄰，應(yīng)利用網(wǎng)膜、腸系膜將其分隔以防止發(fā)生移植血管感染導(dǎo)致血管重建失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥17。絕大多數(shù)腹膜后腫瘤手術(shù)無需切除下腔靜脈，但如腫瘤來源于下腔靜脈者、因腫瘤浸潤下腔靜脈閉鎖呈索條

13、狀或靜脈腔內(nèi)瘤栓形成且不易剝離者、下腔靜脈被腫瘤包繞并浸潤者，應(yīng)行下腔靜脈切除，以提高手術(shù)切除率。對(duì)于腫瘤累及腎靜脈以下至骼總靜脈分叉以上的IVC，可行受累IVC切除、殘端結(jié)扎；對(duì)于腫瘤累及右腎及IVC或肝靜脈以下IVC完全閉塞者可行受累IVC并右腎切除、左腎靜脈近IVC處結(jié)扎17。由于左腎靜脈比右腎靜脈有較多屬支，且左腎靜脈與周圍靜脈如半奇靜脈及椎靜脈叢等有相當(dāng)恒定的吻合干，故于近下腔靜脈端切斷結(jié)扎左腎靜脈，左腎血液仍可正?；亓?，因此左腎靜脈結(jié)扎是安全的18。右腎切除后減少了側(cè)支代償?shù)呢?fù)荷，同時(shí)還可以消除瘀血右腎產(chǎn)生的毒素19。累及腹主動(dòng)脈的腫瘤，因腹主動(dòng)脈壁較厚且堅(jiān)實(shí)，如能沿腹主動(dòng)脈壁剝離

14、使腫物完整切除最為理想。當(dāng)腫瘤浸及腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈時(shí)可將腫瘤連同受浸腹主動(dòng)脈和（或）髂動(dòng)脈一并切除。并用人造血管行動(dòng)脈重建手術(shù)。當(dāng)腫瘤侵犯腎動(dòng)脈上腹主動(dòng)脈時(shí)，腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈常同時(shí)受侵。這四條動(dòng)脈開口位置相鄰很近難以同時(shí)重建。這種情況腫物很難完整切除20。目前常用的血管重建材料為PTEF及CORETEX人造血管，術(shù)后的抗凝及抗感染治療尤為重要1420。   2.5  再次手術(shù)的若干問題  腹膜后腫瘤的局部復(fù)發(fā)、生存期與腫瘤是否完全切除、腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞的分化程度明顯相關(guān)21。如果原發(fā)性腹膜后腫瘤完整切除后3個(gè)月左右就復(fù)發(fā)，通常為前

15、次手術(shù)有殘留的腫瘤所致。術(shù)后至少3個(gè)月就需常規(guī)作B超檢查，如懷疑，可作CT或MRI，可望早期發(fā)現(xiàn)病灶，以便及時(shí)手術(shù)治療22。對(duì)復(fù)發(fā)性腹膜后腫瘤患者不能輕易放棄再手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。再手術(shù)時(shí)仍應(yīng)遵守腫瘤整塊切除的原則，對(duì)于已侵及的臟器，在不影響功能的情況下應(yīng)聯(lián)合切除，腫瘤侵及主要血管需同時(shí)切除時(shí)可行血管移植術(shù)23。同時(shí)，對(duì)于多次復(fù)發(fā)的腹膜后腫瘤，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到再次手術(shù)的目的不在于徹底切除腫瘤，而是解除器官壓迫癥狀、維持器官功能?？煽紤]采用手術(shù)為主+術(shù)后放療或化療的綜合治療方案24。不能再次手術(shù)的原因常見的為:首次手術(shù)已行重要臟器切除，再次切除會(huì)影響生命，或者風(fēng)險(xiǎn)較大；患者身體狀況較差不能耐受再次手術(shù)；

16、患者或者家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，不了解術(shù)后再次手術(shù)的重要性25。            3  腹膜后腫瘤的術(shù)中配合   3.1  腹膜后腫瘤的麻醉  應(yīng)行全身麻醉2。因腹膜后腫瘤癥狀隱匿，早期難以明確診斷，腫瘤可在腹膜后間隙或腹腔內(nèi)長得很大，并與腹腔臟器血管、神經(jīng)等緊密粘連，手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間難以預(yù)測，全身麻醉不僅能減輕患者痛苦，且便于麻醉師進(jìn)行呼吸、循環(huán)維護(hù)，并監(jiān)測生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化。   3.2  腹膜后腫瘤

17、的術(shù)中監(jiān)護(hù)  腹膜后腫瘤的手術(shù)時(shí)間長，過程復(fù)雜，麻醉師應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師緊密配合，以隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。腹膜后腫瘤與腹膜后重要大血管關(guān)系密切，手術(shù)中易誤傷；腫瘤長得很大時(shí)供應(yīng)血管豐富；腫瘤血管壁薄，管壁血管壁發(fā)育不良，不易收縮止血，這些因素均使腹膜后腫瘤術(shù)中出血難以控制。除備有充足的血源外，術(shù)中應(yīng)開放兩條靜脈通路，且一條必須在上肢靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，以備手術(shù)操作壓迫下腔靜脈時(shí)有通暢的靜脈通道及時(shí)輸液輸血26，同時(shí)亦可監(jiān)測中心靜脈壓。巨大的腹膜后腫瘤常會(huì)壓迫腹部大血管，影響下肢靜脈及淋巴回流，引起下腔靜脈壓迫綜合征，一旦腫瘤被切除，血管床容量突然增加，可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，同樣，在行血

18、管重建的手術(shù)中，夾閉血管在開放的瞬間，也會(huì)出現(xiàn)循環(huán)變化。所以手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師配合，在關(guān)鍵步驟前，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，并根據(jù)血壓波動(dòng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和藥物劑量?；瘜W(xué)感受器瘤切除時(shí)麻醉師必須密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等，嚴(yán)防呼吸、心搏驟停；并提醒術(shù)者在分離腫瘤時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，盡量減少對(duì)腫瘤的刺激26。對(duì)于已確診的有內(nèi)分泌功能的腫瘤（如異位嗜鉻細(xì)胞瘤，副節(jié)細(xì)胞瘤等）來說，在予以-受體阻滯劑降壓的同時(shí)，還應(yīng)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用-受體阻滯劑控制心律。其次，為防止心衰，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用去甲腎上腺素維持。值得一提的是，此類患者麻醉的術(shù)中監(jiān)測及內(nèi)科支持是十分重要的，在二氧化碳蓄積時(shí)極易并發(fā)嚴(yán)重心律失常，如室性心

19、動(dòng)過速，甚至心室纖顫27，必要時(shí)可予靜脈注射利多卡因治療。   4  術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理   4.1  大出血的防治  腹膜后腫瘤術(shù)中、術(shù)后均有可能發(fā)生大出血。術(shù)中大出血的原因有以下幾種：腹膜后大血管誤傷破裂；腫瘤周圍的粗大供瘤血管在腫瘤游離過程中破裂出血；盆腔腹膜外腫瘤在游離骶前間隙時(shí)，骶前血管破裂出血；腫瘤切除之后瘤床出血不止2。手術(shù)時(shí)首先應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)重要臟器的血管，如主動(dòng)脈、腔靜脈及其分支，分別游離并保護(hù)，如腫瘤部分包繞血管，無法判定能否完整游離，可先用止血帶或無損傷鉗控制近端及遠(yuǎn)端。一旦分破血管，立即阻斷，避免

20、出血，待腫瘤切除后，再行修補(bǔ)或重建。骶前或瘤床出血有時(shí)難以控制，應(yīng)先予臨時(shí)壓迫止血，待腫瘤切除，并吸盡積血后，直視下進(jìn)行縫扎止血。由于手術(shù)時(shí)間長，在大量出血的同時(shí)，機(jī)體亦損失了很多凝血物質(zhì)，故在輸血時(shí)還應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充凝血物質(zhì)，改善凝血，減少創(chuàng)面滲血。術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥，因其出現(xiàn)往往較隱匿，若處理不及時(shí)，可造成嚴(yán)重后果。腹膜后腫瘤切除后后，腫瘤所形成的壓力驟然消失，使原本處于相對(duì)空虛的靜脈叢開放充盈，長期受壓使靜脈變薄，彈性差，在突然增加的血液壓力作用下靜脈壁破裂，小孔狀破損，可致滲血，大裂孔則導(dǎo)致大出血28。同時(shí)凝血機(jī)制異常，也是創(chuàng)面難以止血的原因之一。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用繼續(xù)使用大劑量的止血藥，嚴(yán)格觀者患者血紅蛋白量的變化，腹腔引流液的性質(zhì)和量2。一旦懷疑腹腔內(nèi)出血，需積極輸注新鮮血及血小板，若無好轉(zhuǎn)，果斷行手術(shù)探查，再次止血。   4.2  術(shù)中消化道損傷  巨大的腹膜后腫瘤可以推移或壓迫消化道的任何部位，有時(shí)正常器官與腫瘤難以分辨，術(shù)中易被傷及。故手術(shù)中應(yīng)注意暴露，一旦發(fā)現(xiàn)腸壁損傷，