危重患者護(hù)理記錄單現(xiàn)存問(wèn)題及對(duì)策

1、危重患者護(hù)理記錄單現(xiàn)存問(wèn)題及對(duì)策                 【關(guān)鍵詞】 危重患者；護(hù)理記錄單；醫(yī)療事故關(guān)鍵詞 危重患者；護(hù)理記錄單；醫(yī)療事故危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。它記錄著患者的治療護(hù)理和病情演變，可以說(shuō)是一本動(dòng)態(tài)的病情記錄圖，而且在醫(yī)療事故處理中，對(duì)確?；颊甙踩?、保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益具有一定的法律意義。要求護(hù)理人員在護(hù)理記錄時(shí)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。針對(duì)2004年至2

2、006年的119例危重患者護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和整改，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。1 存在的問(wèn)題1.1 危重患者護(hù)理記錄單客觀性問(wèn)題1.2 危重患者護(hù)理記錄單完整性問(wèn)題1.3 危重患者護(hù)理記錄單及時(shí)性問(wèn)題1.4 危重患者護(hù)理記錄單準(zhǔn)確性問(wèn)題1.5 危重患者護(hù)理記錄單真實(shí)性問(wèn)題2 對(duì)策2.1 加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高記錄水平 加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)從學(xué)習(xí)臨床常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)及急癥觀察護(hù)理著手，增加危重監(jiān)護(hù)知識(shí)的儲(chǔ)備，為提高危重患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)水平打好基礎(chǔ)。2.2 加強(qiáng)職業(yè)道德教育 增加護(hù)理人員責(zé)任心和慎獨(dú)意識(shí)，使其在工作中積極主動(dòng)的護(hù)理患者。2.3 改變排班結(jié)構(gòu) 危重患者由富有責(zé)任心，具有豐富臨

3、床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士主管或帶教。盡量將危重患者由專人負(fù)責(zé)護(hù)理，并制定護(hù)理計(jì)劃，下護(hù)囑，使危重患者的護(hù)理能有目標(biāo)、有計(jì)劃地科學(xué)護(hù)理。2.4 制定護(hù)理流程 制定危重患者護(hù)理流程，使繁雜的治療護(hù)理?xiàng)l理化、程序化。2.5 不斷完善護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、交流、及時(shí)核對(duì)醫(yī)護(hù)記錄，以保證病歷資料的準(zhǔn)確性。通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、學(xué)術(shù)講座、科室?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理病例討論等多種形式，提高護(hù)士觀察、思維判斷、分析、語(yǔ)言表達(dá)能力，以提高記錄的可信度。參考文獻(xiàn)：1 李和平.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范M山西科學(xué)出版社，232233.2 張彩云，耿慶梅198例護(hù)理病歷存在問(wèn)題及對(duì)策J護(hù)理研究，2005，19(5B)：923.3 袁為群，李宜危重患者護(hù)理記錄質(zhì)量分析及對(duì)策J護(hù)士進(jìn)修雜志，20 (此 資 料 轉(zhuǎn) 貼 于 ) 06，21(8).           &