關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎

1、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎    【關(guān)鍵詞】  關(guān)節(jié)鏡檢查 痛風(fēng)性 關(guān)節(jié)炎 滑膜炎痛風(fēng)系由嘌吟代謝的終末產(chǎn)物-尿酸鈉或尿酸結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組織或器官所引的一種臨床綜合征。痛風(fēng)患者幾乎均以急性關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)，以此作為痛風(fēng)發(fā)病的起點(diǎn)。是尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)而誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，發(fā)病率較高，疼痛較為劇烈，晚期可致肢體的殘疾1，以往大多單純采用內(nèi)科藥物治療。我科從2004年5月至2007年8月用關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎16例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法    1.一般資料  本

2、組16例。男13例，女3例;年齡2957歲，平均42歲。16例18個(gè)關(guān)節(jié)均因關(guān)節(jié)腫痛積液入院，人院診斷急性滑膜炎6例;化膿性關(guān)節(jié)炎3例;外傷性滑膜炎1例;骨性關(guān)節(jié)炎2例;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4例。入院前關(guān)節(jié)腫脹2次以上者9個(gè)關(guān)節(jié)，初次腫脹者7個(gè)關(guān)節(jié)。自述與進(jìn)食海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟及飲酒有關(guān)者5例，曾有第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛史者7例，人院時(shí)血尿酸值增高者9例，人院前在外院按風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、化膿性關(guān)節(jié)炎用抗生素及非甾體類(lèi)藥物治療者12例。2.關(guān)節(jié)鏡診治方法 硬膜外麻醉后平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，膝關(guān)節(jié)患者用硬脊膜外穿刺針由外上入口穿刺抽取關(guān)節(jié)液留檢，然后接進(jìn)水管充盈關(guān)節(jié)后拔除，由前外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)側(cè)入口置

3、入探鉤，按順序檢查關(guān)節(jié)各腔室，觀察滑膜、軟骨及半月板表面有無(wú)血管翕、蛋白凝集物及結(jié)晶物附著和損傷。同時(shí)觀察有無(wú)擠夾的滑膜皺壁、游離體及叉韌帶損傷等情況，以排除其他關(guān)節(jié)內(nèi)疾患。在膝關(guān)節(jié)檢查中，發(fā)現(xiàn)滑膜、軟骨及半月板等組織結(jié)構(gòu)表面附有反光結(jié)晶物者，可初診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。對(duì)鏡檢初診為痛風(fēng)的患者主要采用關(guān)節(jié)清理術(shù)進(jìn)行治療。由刨削器刨削炎癥增生的滑膜，刨削滑膜務(wù)求徹底，對(duì)附著沉積于軟骨上的尿酸鹽結(jié)晶，用探針或刮匙小心地去除，注意保護(hù)軟骨勿受損傷。如有關(guān)節(jié)內(nèi)其他病損，則予以同期處理。清理完畢后大量鹽水持續(xù)關(guān)節(jié)腔沖洗。3.術(shù)后處理  術(shù)后靜脈常規(guī)使用抗生素13 d。麻醉消失后，即開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)

4、練，次日開(kāi)始膝關(guān)節(jié)伸屈，行股四頭肌等張收縮鍛煉。行軟骨成形術(shù)和半月板修整術(shù)的患者，術(shù)后3周內(nèi)避免完全負(fù)重，繼續(xù)針對(duì)痛風(fēng)的內(nèi)科治療，并避免飲酒、食動(dòng)物內(nèi)臟和豆制品等。結(jié)    果    本組病例術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛立即緩解或消失，腫脹于術(shù)后13 d消退，病史短者關(guān)節(jié)功能術(shù)后 13 d恢復(fù)，術(shù)前病程長(zhǎng)關(guān)節(jié)有攣縮者，功能于術(shù)后23周恢復(fù)。隨訪628個(gè)月，平均16個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。本組未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。2例2年后出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，其中1例行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，療效好，1例需長(zhǎng)時(shí)間服藥及對(duì)癥處理。討 論    痛風(fēng)是嘌吟代

5、謝異常引起的代謝性疾病，以突發(fā)的第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛為典型臨床表現(xiàn)。痛風(fēng)病的診斷，可根據(jù)典型臨床特點(diǎn)，如中年以上男性、受累關(guān)節(jié)腫痛、皮下有痛風(fēng)結(jié)節(jié)和血尿酸增高等確立2。但如出現(xiàn)單關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)的首次急性發(fā)作，此時(shí)血尿酸往往不高，容易造成誤診。抽取關(guān)節(jié)液和滑膜活檢尋找尿酸鹽結(jié)晶體則是主要依據(jù)。此類(lèi)患者的診斷不能拘泥于典型表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合其他檢查綜合考慮。部分大關(guān)節(jié)痛風(fēng)患者由于癥狀不典型，根據(jù)病史、癥狀及血尿酸值綜合考慮，很難早期明確診斷。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前微創(chuàng)外科的代表，能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的病變程度，在關(guān)節(jié)鏡下明確診斷的同時(shí)，一期行關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù)，盡可能的有效地清除大量炎性

6、滑膜和尿酸鹽結(jié)晶，并對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)受侵襲的部位進(jìn)行相應(yīng)的處理。例如修整破損的半月板組織、對(duì)破壞的軟骨組織進(jìn)行成形術(shù)，并反復(fù)徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)，延緩?fù)砥诠切躁P(guān)節(jié)炎的發(fā)生3。整個(gè)手術(shù)切口小、時(shí)間短、感染率低、并發(fā)癥少。尤其對(duì)早期初發(fā)病例，關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)合滑膜病檢及滑液檢查，不僅有利于早期排除其他類(lèi)型的急慢性滑膜炎，而且能最大限度地減少由于診斷延誤所致的結(jié)晶物對(duì)軟骨、半月板等組織結(jié)構(gòu)的持續(xù)侵蝕和損害。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)可取得與藥物（秋水仙堿）治療相似的作用4。因此，對(duì)反復(fù)發(fā)作診斷不明的大關(guān)節(jié)腫痛病人，早期行關(guān)節(jié)鏡診治有積極的意義。對(duì)于晚期病人，由于尿酸鹽對(duì)軟骨面的侵蝕和破壞，清理術(shù)后關(guān)節(jié)功能

7、的改善常受影響，本組2例2年后又出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，其中1例行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，1例需長(zhǎng)時(shí)間服藥及對(duì)癥處理。這更加說(shuō)明痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期診治的重要性。一旦軟骨被廣泛侵蝕剝脫，即便手術(shù)清除了痛風(fēng)石，處理了骨面，也難以逆轉(zhuǎn)軟骨丟失及骨質(zhì)缺損所致的關(guān)節(jié)功能障礙。雖然關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)確能達(dá)到迅速緩解急性期癥狀的目的，但痛風(fēng)屬嘌吟代謝異常所致的全身性疾病，而關(guān)節(jié)鏡治療只是針對(duì)患病關(guān)節(jié)的局部治療，因此并不能代替藥物治療及飲食控制。故而對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療，應(yīng)采用關(guān)節(jié)鏡局部治療和系統(tǒng)的內(nèi)科治療相結(jié)合的方法才能真正獲得較好的療效5?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1呂厚山，陳 堅(jiān).關(guān)節(jié)炎外科學(xué)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，36

8、1368.2陳寶興.痛風(fēng)癥J.中華骨科雜志，2000，20（5）：316-318.3毛賓堯，王大韋，印心奇，等.足外科M.北京：人民軍醫(yī)出版社，1992，279.4王立德，張羽飛，唐 開(kāi)，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用J.中華骨科雜志，1997，17（12）：751-753.5Yu K H. Intraarticular tophi in ajoint without a pre-vious gouty attackJ.J Rheumatol，2003，30(8):1868-1870.    你可能感興趣的畢業(yè)論文    · 高敏C反應(yīng)蛋白類(lèi)風(fēng)濕因子和血沉在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用· 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體聯(lián)合類(lèi)風(fēng)濕因子檢測(cè)在類(lèi)風(fēng)