三甲醫(yī)院復審工作匯報蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院課件

1、三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲復審工作匯報三甲復審工作匯報三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室匯報提綱匯報提綱一、近期工作匯報一、近期工作匯報二、階段成績二、階段成績三、主要問題三、主要問題四、重點難點解讀四、重點難點解讀五、下一步工作計劃及要求五、下一步工作計劃及要求三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室一、近期工作匯報一、近期工作匯報634條條款款獨立條款獨立條款科室及部門科室及部門逐款核對逐款核對支撐材料支撐材料臨床、醫(yī)技臨床、醫(yī)技科室科室重點難點重點難點統(tǒng)計學指標統(tǒng)計學指標分部門統(tǒng)計分部門統(tǒng)計達標達標完善制度完善制度流程預案流程預案執(zhí)行執(zhí)行臨床督查臨床督查完完成成自自查查報報告，告，迎迎接接復復審審持

2、持 續(xù)續(xù) 改改 進進明確目錄明確目錄領導約談領導約談復查整改復查整改全全員員參參與與貫徹落實貫徹落實職能部門職能部門履行職責履行職責督查督查監(jiān)管監(jiān)管三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室1、完善各種規(guī)章制度、流程、預案、完善各種規(guī)章制度、流程、預案2、支撐材料逐漸完善、支撐材料逐漸完善3、樣板科室建設初見成效、樣板科室建設初見成效（腫瘤外三科、肺科、婦產科、風濕病科等）（腫瘤外三科、肺科、婦產科、風濕病科等）4、明確臨床科室準備材料目錄、明確臨床科室準備材料目錄5、領導約談，調動臨床、領導約談，調動臨床二、階段成績二、階段成績三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三、存在問題三、存在問題1、差距明顯，形式嚴峻、差

3、距明顯，形式嚴峻2、臨床啟動緩慢、臨床啟動緩慢3、主管部門監(jiān)管不夠、主管部門監(jiān)管不夠4、持續(xù)改進資料亟待完善、持續(xù)改進資料亟待完善5、規(guī)章制度落實不到位、規(guī)章制度落實不到位6、應知應會內容需加強、應知應會內容需加強7、病歷質量難以滿足檢查要求、病歷質量難以滿足檢查要求8、培訓、演練欠缺、培訓、演練欠缺三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室四、幾點注意事項四、幾點注意事項 診療指南、技術操作規(guī)范、危急重癥病例的搶救流程（薄弱環(huán)節(jié)） 1、各科室必須制定切合本科室實際的 2、組織培訓、學習 3、重點：落實，規(guī)范診療行為三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室臨床技術標準（重點）臨床技術標準（重點） ?？婆R床技術標準 1、

4、每個臨床技術準備5份病歷住院號 2、科室內不能完成，聯(lián)系相關科室彌補 3、門診開展或檢查檢驗類的技術，提供相應門診號或檢查化驗單編號三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室應急預案并組織演練應急預案并組織演練（薄弱環(huán)節(jié)）（薄弱環(huán)節(jié)） 科內制定本科內的應急預案，至少包括： 1、消防預案 2、停電預案 3、成批傷員入住預案（部分科室除外） 4、值班人員替代預案 5、網絡癱瘓應急預案 重點：預案的演練，做到人人熟知三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室抗菌藥物管理（重點）抗菌藥物管理（重點）合理用藥管理合理用藥管理按政策辦按政策辦三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室履職考核記錄與評價（難點）履職考核記錄與評價（難點） 腫瘤外三科

5、模式推廣考核記錄內容： 1、醫(yī)德醫(yī)風 2、醫(yī)療質量（門診病人量，手術臺次，收治病人數(shù)） 3、科研與教學（課時數(shù)、帶教質量） 4、科室評價三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室保證病人診療計劃適宜性的措施保證病人診療計劃適宜性的措施（難點）（難點） 科室制定本科可執(zhí)行的措施，并落實，如： 1、根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃 2、根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景 3、診療計劃和方案由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準 4、診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導 落實在病歷中三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室質量與安全管理（重點）質量與安全管理（重點）

6、 科室質量與安全管理小組發(fā)揮作用 統(tǒng)計本科室質量與安全管理指標，并分析 定期進行活動，有記錄?；顒觾热荩?1、分析異常指標的變化趨勢，提出改進措施 2、科室自查診療指南、操作規(guī)范執(zhí)行情況 3、自查病情評估、診療計劃適應性等落實情況 4、開展病歷質量自查，重點檢查核心制度落實情況 5、開展手術質量評價（如并發(fā)癥、非計劃再次手術等） 6、抗菌藥物治理（抗菌藥物使用合理性、預防用抗菌藥物） 7、召開全科會議，通報院科兩級檢查通報，整改提高 以上自查根據(jù)科室實際情況，選擇性輪流進行三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室隨訪管理隨訪管理（薄弱環(huán)節(jié)）（薄弱環(huán)節(jié)） 標準要求：貫徹落實出院患者隨訪、預約管理制度，開展多

7、種形式的隨訪，不斷提高隨訪率 ；查看出院后隨訪和指導流程以及隨訪資料 。 參照安醫(yī)二附院檢查經驗： 科室準備對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪資料亦可以 三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室病歷質量要求（薄弱環(huán)節(jié)）病歷質量要求（薄弱環(huán)節(jié)） 保證每一份到病案室的病歷為合格病歷 病歷記錄的內容要充實，能體現(xiàn)出各種核心制度能得到貫徹落實，如： 1、診療計劃、診療方案 2、各種檢查診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械有病程記錄說明 3、診療計劃變更有病程記錄說明 4、異常檢查結果分析評價意見、處理 5、危急值處理情況病歷中體現(xiàn) 6、三級查房制度、術前、疑難、死亡討論手術、手術安全核查、搶救等核心制

8、度能完整體現(xiàn) 7、患者知情同意 8、上級醫(yī)師查房內容能體現(xiàn)查房醫(yī)師水平 9、出院記錄應明確告知預約復診時間 10、輸血病程記錄 三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室早交班及教學查房準備1、交班時間：上午8：002、交班地點：醫(yī)師辦公室（或示教室）3、參加人員：科主任、護士長，交班醫(yī)師、交班護士，接班醫(yī)師、接班護士，科內其他正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護（師）士，進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、實習護士等。4、主持人：科主任5、交班站位：按矩形站位，科主任、護士長在一邊正中站位，交班醫(yī)師、交班護士在另一邊正中站位（科主任、護士長對面），其他醫(yī)師、護（師）士按職稱高低分別緊鄰科主任、護士長依次站位。6、交班內容

9、（1）護理交班：病人總數(shù)，出入院病人、轉科、轉院、手術、生產、危重、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等病人情況，患者的診斷、病情、思想波動、治療與護理情況，留送各種標本完成情況等。（2）醫(yī)療交班：夜間入院急癥病人除介紹病人的病史、查體、診斷、治療措施及療效外，還要介紹交班時病人的情況。危急重癥病人重點介紹夜間病情變化及采取的治療措施；交班時病人的情況。手術科室應交手術病人一夜病情，以及第二天準備手術的病人情況。夜間急診手術時，手術醫(yī)師重點介紹手術中情況、術后應加強的醫(yī)療和護理措施等。7.護士長介紹白天護理工作，護理工作點評與總結。8.科主任總結夜班情況，提出

10、工作要求，以及工作安排，傳達醫(yī)院政策，落實醫(yī)院制度。9、交班流程：科主任宣布交班開始全體醫(yī)務人員起立值班護士交班值班大夫交班護士長介紹白天護理工作科主任總結夜班情況，提出工作要求危重病人要床頭交接班。三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室四、下一步工作計劃及要求四、下一步工作計劃及要求 下周進行第三輪三甲復審督查 進行各項專項檢查（重點環(huán)節(jié)、重點部門） 補充完善自評材料 督促各部門進行培訓、演練 月底前進行專家模擬評審 9月30日前完成三甲復審申報書 完成三甲復審匯報材料和幻燈制作 迎評準備三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室謝謝！謝謝！三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室第一章至第六章條款第一章至第六章條款所有條款所

11、有條款檢查條款檢查條款應達標條款應達標條款D D級級C C級級B B級級A A級級數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例標準要求標準要求634634636310%57157190%90%38138160%60%12712720%20%自評結果自評結果46646613313329%29%33233271%71%19919943%43%10010021%21%核心條款核心條款檢查條款檢查條款檢查條款檢查條款應達標條款應達標條款D D級級C C級級B B級級A A級級數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例標準要求標準要求54540 00 05454100%100%383870%70%111120%