-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝課件

1、-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝禽流感、人流感、禽流感、人流感、人間禽流感人間禽流感2005.9.1-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 禽流感：禽流感： 是野生鳥類和家禽感染了一種甲型流是野生鳥類和家禽感染了一種甲型流感病毒，即禽流感病毒以后引起的以體感病毒，即禽流感病毒以后引起的以體溫升高、打噴嚏、頭部水腫、呼吸困難、溫升高、打噴嚏、頭部水腫、呼吸困難、產(chǎn)蛋率明顯減少、腹瀉等癥狀呼吸道傳產(chǎn)蛋率明顯減少、腹瀉等癥狀呼吸道傳染病。被國際獸疫局定為甲類傳染病，染病。被國際獸疫局定為甲類傳染病，由稱真性雞瘟或歐洲雞瘟。按病原體不由稱真性雞瘟或歐洲雞瘟。按病原體不同，

2、禽流感可分為高致病性、低致病性同，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。和非致病性三大類。一、定一、定 義義-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 人流感：人流感： 也是由流感病毒感染人類引起的一種也是由流感病毒感染人類引起的一種呼吸道傳染病，稱呼吸道傳染病，稱“流行性感冒流行性感冒”，或，或簡稱簡稱“流感流感”。引起流感的病毒包括甲、。引起流感的病毒包括甲、乙、丙三型。甲型流感病毒可以感染人乙、丙三型。甲型流感病毒可以感染人類和動物，乙、丙型流感僅感染人類。類和動物，乙、丙型流感僅感染人類。一、定一、定 義義-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 人間禽流感

3、：人間禽流感： 是由于禽流感病毒感染人類引起的呼是由于禽流感病毒感染人類引起的呼吸道傳染病，人類感染率不高，但是一吸道傳染病，人類感染率不高，但是一旦致病，病死率很高。旦致病，病死率很高。一、定一、定 義義-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 禽流感：禽流感： 18781878年，意大利發(fā)生雞群大量死亡（雞瘟的由來），年，意大利發(fā)生雞群大量死亡（雞瘟的由來），19551955 年證實其致病病毒為甲型流感病毒。此后，這種疾病被更年證實其致病病毒為甲型流感病毒。此后，這種疾病被更 名為禽流感名為禽流感 1983198319841984在美國、在美國、1992199219951995在

4、墨西哥、在墨西哥、1999199920012001在在 意大利均發(fā)生禽流感的爆發(fā)流行意大利均發(fā)生禽流感的爆發(fā)流行 19971997年香港發(fā)生了禽流感流行，年香港發(fā)生了禽流感流行，150150萬雞被宰殺，病毒為萬雞被宰殺，病毒為 H5N1H5N1 20032003年月荷蘭發(fā)生禽流感病毒年月荷蘭發(fā)生禽流感病毒H7N7H7N7流行流行 20032003年年1212月月5 5日禽流感在韓國爆發(fā)，疫情蔓延迅速，日禽流感在韓國爆發(fā)，疫情蔓延迅速，至今至今 該病毒已經(jīng)在亞洲該病毒已經(jīng)在亞洲1010個國家和地區(qū)出現(xiàn)過不同程度的流行個國家和地區(qū)出現(xiàn)過不同程度的流行 二、歷史回顧二、歷史回顧-禽流感人流感人間禽流

5、感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 人流感：人流感： 1918191819191919年發(fā)生的流感大流行，估計全世界約死亡年發(fā)生的流感大流行，估計全世界約死亡40004000 萬萬50005000萬人萬人 此后在世界各地每隔此后在世界各地每隔6 68 8年發(fā)生一次小流行。年發(fā)生一次小流行。二、歷史回顧二、歷史回顧-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 人間禽流感：人間禽流感： 19971997年香港禽流感流行時出現(xiàn)了人間禽流感。當(dāng)年年香港禽流感流行時出現(xiàn)了人間禽流感。當(dāng)年5 5月月1 1例例 3 3歲兒童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年歲兒童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年8 8月經(jīng)

6、美國月經(jīng)美國 CDCCDC以及以及WHOWHO荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病 毒毒A(H5N1)A(H5N1)引起的人類流感。引起的人類流感。1818人發(fā)病，其中人發(fā)病，其中6 6人死亡。人死亡。 20032003年年2 2月香港第二次發(fā)生人間禽流感，一個家庭內(nèi)出現(xiàn)月香港第二次發(fā)生人間禽流感，一個家庭內(nèi)出現(xiàn)2 2 例病人，例病人，1 1例死亡。例死亡。 20032003年月荷蘭發(fā)生禽流感病毒年月荷蘭發(fā)生禽流感病毒H7N7H7N7流行，出現(xiàn)輕癥病流行，出現(xiàn)輕癥病 人人8383例，名獸醫(yī)死亡。例，名獸醫(yī)死亡。 20032003年年1212月月5 5

7、日禽流感在韓國暴發(fā)，日禽流感在韓國暴發(fā)，至今該病毒已經(jīng)在亞至今該病毒已經(jīng)在亞 洲洲1010個國家和地區(qū)出現(xiàn)過不同程度的流行，至少個國家和地區(qū)出現(xiàn)過不同程度的流行，至少5252人因感人因感 染該病毒死亡染該病毒死亡 二、歷史回顧二、歷史回顧-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 流感病毒屬于正粘病毒流感病毒屬于正粘病毒（OrthomyxovirusOrthomyxovirus），大多呈球形顆粒狀。），大多呈球形顆粒狀。正、副粘病毒的區(qū)別是以其核酸是否分節(jié)段正、副粘病毒的區(qū)別是以其核酸是否分節(jié)段為標(biāo)準(zhǔn)，分節(jié)段者為正粘病毒，不分節(jié)段者為標(biāo)準(zhǔn)，分節(jié)段者為正粘病毒，不分節(jié)段者為副粘病毒。事實

8、上，正粘病毒只有流行性為副粘病毒。事實上，正粘病毒只有流行性感冒病毒一種。感冒病毒一種。三、流感病毒三、流感病毒-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)： 病毒的直徑為病毒的直徑為8080120nm120nm，內(nèi)有一直徑約為，內(nèi)有一直徑約為70nm 70nm 的電子致密核心，是病毒的核衣殼。流感的電子致密核心，是病毒的核衣殼。流感病毒的結(jié)構(gòu)主要包括內(nèi)部的核心（即核衣殼）和病毒的結(jié)構(gòu)主要包括內(nèi)部的核心（即核衣殼）和外面的包膜（即病毒囊膜）兩部分。核酸為單股外面的包膜（即病毒囊膜）兩部分。核酸為單股負(fù)鏈負(fù)鏈RNARNA，甲、乙型流感病毒為，甲、乙型流感病毒為8 8 個節(jié)段，丙

9、型個節(jié)段，丙型為為7 7個節(jié)段，每一個節(jié)段就是一個基因，個節(jié)段，每一個節(jié)段就是一個基因， 決定流決定流感病毒的遺傳特性。根據(jù)核蛋白抗原性的不同，感病毒的遺傳特性。根據(jù)核蛋白抗原性的不同，可把感染人的流感病毒分為甲、乙、丙三型?？砂迅腥救说牧鞲胁《痉譃榧住⒁?、丙三型。 三、流感病毒三、流感病毒-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 分型：分型： 病毒囊膜由內(nèi)向外可分為內(nèi)膜蛋白、類脂和病毒

10、囊膜由內(nèi)向外可分為內(nèi)膜蛋白、類脂和糖蛋白三層，其中糖蛋白層由兩種糖蛋白刺突組糖蛋白三層，其中糖蛋白層由兩種糖蛋白刺突組成，一種是神經(jīng)氨酸酶（成，一種是神經(jīng)氨酸酶（NeuraminidaseNeuraminidase，A A），），一種是血凝素一種是血凝素(Hemagglutinin(Hemagglutinin，HA)HA)。神經(jīng)氨酸。神經(jīng)氨酸酶是由酶是由4 4 條相同的糖基化多肽所組成的蘑菇狀四條相同的糖基化多肽所組成的蘑菇狀四聚體，具有酶活性，可水解宿主細(xì)胞表面糖蛋白聚體，具有酶活性，可水解宿主細(xì)胞表面糖蛋白末端的末端的N-N-乙酰神經(jīng)氨酸，有利于成熟病毒的釋放乙酰神經(jīng)氨酸，有利于成熟病毒的

11、釋放（抗神經(jīng)氨酸酶抗體能抑制病毒從細(xì)胞釋放，但（抗神經(jīng)氨酸酶抗體能抑制病毒從細(xì)胞釋放，但沒有中和作用）；沒有中和作用）；HAHA有有1515個、個、NANA有有9 9個血清型，個血清型，可以組合成可以組合成150150多個病毒亞型。多個病毒亞型。 三、流感病毒三、流感病毒-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 變異：變異：RNARNA病毒容易發(fā)生變異，有兩種形式：病毒容易發(fā)生變異，有兩種形式：1.1.抗原漂移（抗原漂移（Antigen driftAntigen drift）: :病毒自身核酸序列的突病毒自身核酸序列的突 變，包括點突變、插入或缺失突變，致使變，包括點突變、插入或缺失

12、突變，致使HAHA或或NANA抗原決抗原決 定簇發(fā)生某些改變，并在免疫人群中被選擇出來，這種定簇發(fā)生某些改變，并在免疫人群中被選擇出來，這種 變異幅度小，屬于量變。變異后可引起中小流行。變異幅度小，屬于量變。變異后可引起中小流行。 2.2.抗原轉(zhuǎn)換抗原轉(zhuǎn)換(Antigen shift)(Antigen shift)：一般是兩個病毒株的基因片：一般是兩個病毒株的基因片 斷重新組合，形成斷重新組合，形成HA HA 和和/ /或或NA NA 完全與前次流行株失去聯(lián)完全與前次流行株失去聯(lián) 系的新的亞型，系質(zhì)變，這種抗原性的轉(zhuǎn)變幅度大系的新的亞型，系質(zhì)變，這種抗原性的轉(zhuǎn)變幅度大, ,使人使人 群原有的特

13、異性免疫力消失，可以引起大規(guī)模甚至世界群原有的特異性免疫力消失，可以引起大規(guī)模甚至世界 性的流感流行。性的流感流行。 三、流感病毒三、流感病毒-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝YearSubtypeCommon Name Source1889H2N2?1900H3N8?1918H1N1Spanish flu Avian1957H2N2Asian flu Avian11968H3N2Hong Kong flu Avian11977H1N1Russian flu ?1Reassortant with avian virus-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 命名：命

14、名：1.1.病毒亞型命名：根據(jù)病毒病毒亞型命名：根據(jù)病毒HAHA和和NANA組合：組合： H1N1H1N1（人）（人） H5N1H5N1、H7N7H7N7（禽（禽) )2.2.同一株不同實驗室的發(fā)現(xiàn)：同一株不同實驗室的發(fā)現(xiàn)： 由由5 5個部分組成：型、感染動物、發(fā)現(xiàn)地（首次個部分組成：型、感染動物、發(fā)現(xiàn)地（首次 流行地）、流行株序號、分離年限和病毒亞型流行地）、流行株序號、分離年限和病毒亞型 表示方法如：表示方法如：A/A/雞雞/ /廣東廣東/174/04/174/04（H5N3H5N3） 三、流感病毒三、流感病毒-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 滅活：滅活：經(jīng)過經(jīng)過5656

15、，3030分鐘、分鐘、6060，1010分鐘處理均分鐘處理均 會喪失活性；加熱到會喪失活性；加熱到65657070時只要時只要2 2 分鐘即失活分鐘即失活對紫外線敏感，用紫外線直接照射病毒可對紫外線敏感，用紫外線直接照射病毒可 以依次破壞其感染力、血凝素活性和神經(jīng)以依次破壞其感染力、血凝素活性和神經(jīng) 氨酸酶活性氨酸酶活性在陽光直射下流感病毒在陽光直射下流感病毒40404848小時即失活小時即失活三、流感病毒三、流感病毒-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝四、流行病學(xué)四、流行病學(xué)( (禽、人禽流感禽、人禽流感) ) 流行特征：流行特征：冬春季節(jié)易發(fā)生大流行，其他季節(jié)可以散發(fā)氣候冬春

16、季節(jié)易發(fā)生大流行，其他季節(jié)可以散發(fā)氣候 突變、冷刺激、飼料中營養(yǎng)物質(zhì)缺乏均能促進(jìn)該突變、冷刺激、飼料中營養(yǎng)物質(zhì)缺乏均能促進(jìn)該 病的發(fā)生病的發(fā)生 除野鳥外，各種家禽、豬、馬、家貓都能夠被感除野鳥外，各種家禽、豬、馬、家貓都能夠被感 染，豬、貓等可能成為染，豬、貓等可能成為“中間宿主中間宿主”，禽流感是，禽流感是一一 種典型的種典型的“人畜共患人畜共患”疾病疾病由于高變異速度和變異率，同一時間不同地區(qū)流由于高變異速度和變異率，同一時間不同地區(qū)流 行的毒株可能存在差異，同一地區(qū)不同時間也可行的毒株可能存在差異，同一地區(qū)不同時間也可 以存在差異以存在差異人群普遍易感，兒童多見（原因？），所幸目前人群普

17、遍易感，兒童多見（原因？），所幸目前 感染率不高。禽類接觸者為高危人群感染率不高。禽類接觸者為高危人群-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝四、流行病學(xué)四、流行病學(xué)( (禽、人禽流感禽、人禽流感) ) 傳播途徑：傳播途徑：飛沫經(jīng)呼吸道傳播（與飛沫經(jīng)呼吸道傳播（與SARSSARS冠狀病毒育別）冠狀病毒育別） 接觸傳播：經(jīng)口，黏膜，破損皮膚接觸傳播：經(jīng)口，黏膜，破損皮膚經(jīng)口傳播：污物經(jīng)口傳播：污物口，糞口，糞口口垂直傳播？垂直傳播？-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝四、流行病學(xué)四、流行病學(xué)( (禽、人禽流感禽、人禽流感) ) 傳播鏈：傳播鏈：禽禽 禽禽禽禽 人人人人 人

18、？人？-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 如果廣義地看待禽流感的問題，可如果廣義地看待禽流感的問題，可以理解為歷史上任何一次的流感暴發(fā)都源以理解為歷史上任何一次的流感暴發(fā)都源于禽流感，而且無論是人流感病毒，還是于禽流感，而且無論是人流感病毒，還是其流感病毒，都是甲型流感病毒，不難理其流感病毒，都是甲型流感病毒，不難理解，如果禽流感傳播到人，也就是一個新解，如果禽流感傳播到人，也就是一個新型人流感的誕生，因此其臨床特征應(yīng)該是型人流感的誕生，因此其臨床特征應(yīng)該是相似的。相似的。五、臨床特征五、臨床特征-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝人類流感的臨床特征（一般表現(xiàn)）人

19、類流感的臨床特征（一般表現(xiàn)）潛伏期：潛伏期：1 13 3天（數(shù)小時至天（數(shù)小時至4 4天）。天）。癥癥 狀：狀：急性高熱，全身癥狀較重，呼吸道癥狀不嚴(yán)重。表急性高熱，全身癥狀較重，呼吸道癥狀不嚴(yán)重。表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等。體溫可高達(dá)現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等。體溫可高達(dá)39394040，一般持續(xù)，一般持續(xù)2 23 3天后減退，全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但鼻天后減退，全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道癥狀仍較顯著，少數(shù)患者塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道癥狀仍較顯著，少數(shù)患者可有鼻衄、納差、惡心、腹瀉、便秘等輕度胃腸癥狀?？捎斜囚?、納差、惡心、腹瀉、便秘等輕

20、度胃腸癥狀。體體 征：征：疾病面容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，疾病面容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，眼充血，口腔黏膜可有皰疹，肺部聽診呼吸音粗糙，偶聞及眼充血，口腔黏膜可有皰疹，肺部聽診呼吸音粗糙，偶聞及胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。（一）癥狀和體征（一）癥狀和體征臨床特征臨床特征-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝人類流感的臨床特征（分型）人類流感的臨床特征（分型）單純型：單純型：最常見，熱程最常見，熱程3 34 4天，上呼吸道癥狀持續(xù)天，上呼吸道癥狀持續(xù)1 12 2周，周，輕癥者類似普通感冒。輕癥者類似普通感冒。肺炎型：肺炎型：病變沿上呼吸道向下蔓延累及肺實質(zhì)，發(fā)

21、熱持續(xù)時病變沿上呼吸道向下蔓延累及肺實質(zhì)，發(fā)熱持續(xù)時間較長，咳嗽、胸痛較劇烈?？沙掷m(xù)干咳，也可有淡灰色痰。間較長，咳嗽、胸痛較劇烈?？沙掷m(xù)干咳，也可有淡灰色痰。嚴(yán)重者有劇咳、血痰，氣急紫紺。肺部影像學(xué)檢查見散在云嚴(yán)重者有劇咳、血痰，氣急紫紺。肺部影像學(xué)檢查見散在云片狀因影。病程長達(dá)片狀因影。病程長達(dá)3 34 4周。周。注意：肺炎型和并發(fā)肺部細(xì)菌注意：肺炎型和并發(fā)肺部細(xì)菌或真菌感染是兩回事?；蛘婢腥臼莾苫厥?。中毒型：中毒型：高熱、循環(huán)衰竭。可出現(xiàn)休克、高熱、循環(huán)衰竭?？沙霈F(xiàn)休克、DICDIC、ALIALI、ARDSARDS，病死率很高病死率很高臨床特征臨床特征（一）癥狀和體征（一）癥狀和體征-

22、禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝禽流感的臨床特征禽流感的臨床特征早期癥狀：早期癥狀：類似流感：發(fā)熱、全身不適、上呼吸道癥狀（卡類似流感：發(fā)熱、全身不適、上呼吸道癥狀（卡他癥狀不明顯）。部分患者有惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥他癥狀不明顯）。部分患者有惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，眼結(jié)膜充血。狀，眼結(jié)膜充血。重癥表現(xiàn)：重癥表現(xiàn)：病情發(fā)展迅速，病變迅速蔓延至下呼吸道，胸悶、病情發(fā)展迅速，病變迅速蔓延至下呼吸道，胸悶、氣促，繼續(xù)發(fā)展為嚴(yán)重的呼吸困難，出現(xiàn)廣泛肺炎、氣促，繼續(xù)發(fā)展為嚴(yán)重的呼吸困難，出現(xiàn)廣泛肺炎、ALIALI、ARDSARDS、肺出血、胸腔積液、肺出血、胸腔積液、TSSTSS

23、，可導(dǎo)致多個臟器功能損害，可導(dǎo)致多個臟器功能損害，甚至多臟器功能衰竭（甚至多臟器功能衰竭（MODSMODS）。）。體體征：征：根據(jù)病情的輕重，可出現(xiàn)與器官損害相應(yīng)的各種體征，根據(jù)病情的輕重，可出現(xiàn)與器官損害相應(yīng)的各種體征，其中有半數(shù)病人有肺實變體征。其中有半數(shù)病人有肺實變體征。臨床特征臨床特征（一）癥狀和體征（一）癥狀和體征-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝輕型輕型重型重型(n=7)(n=11)平均年齡平均年齡2.826.3男女比例男女比例5：23：8有基礎(chǔ)疾病有基礎(chǔ)疾病24入院時平均體溫（入院時平均體溫（）38.939.2有上呼吸道感染癥狀有上呼吸道感染癥狀710有下呼吸道感

24、染癥狀有下呼吸道感染癥狀011有胃腸道癥狀有胃腸道癥狀28入院時平均白細(xì)胞計數(shù)（入院時平均白細(xì)胞計數(shù)（109/L）11.23.9淋巴細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少011全血細(xì)胞減少全血細(xì)胞減少02ALT增高增高110腎功能異常腎功能異常041997年香港年香港18例例H5N1病毒感染病例臨床特征病毒感染病例臨床特征-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝可行胸部可行胸部X X線攝片或線攝片或CTCT檢查檢查輕型患者肺部沒有異常輕型患者肺部沒有異常半數(shù)患者胸呈單側(cè)或雙側(cè)肺炎，嚴(yán)重者呈實變半數(shù)患者胸呈單側(cè)或雙側(cè)肺炎，嚴(yán)重者呈實變 （白肺），肺部病變與病情相關(guān)（白肺），肺部病變與病情相關(guān)少數(shù)病人伴有

25、胸腔積液少數(shù)病人伴有胸腔積液心衰者心影增大和肺部淤血心衰者心影增大和肺部淤血（二）胸部影像學(xué)檢查（二）胸部影像學(xué)檢查臨床特征臨床特征-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝血液常規(guī)：血液常規(guī)：急性期，白細(xì)胞總數(shù)計數(shù)不定，可正常或略有減少，淋急性期，白細(xì)胞總數(shù)計數(shù)不定，可正常或略有減少，淋巴細(xì)胞相對增加，或絕對計數(shù)減少。血小板減少。并發(fā)巴細(xì)胞相對增加，或絕對計數(shù)減少。血小板減少。并發(fā)感染后白細(xì)胞計數(shù)升高。感染后白細(xì)胞計數(shù)升高。生化檢查：生化檢查：如導(dǎo)致肝、腎功能損害，可出現(xiàn)相應(yīng)的指標(biāo)異常。高熱、如導(dǎo)致肝、腎功能損害，可出現(xiàn)相應(yīng)的指標(biāo)異常。高熱、液體補充不足、過度利尿等可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂

26、。液體補充不足、過度利尿等可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。血氣分析：血氣分析：輕型患者正常，或因過度通氣出現(xiàn)代償性呼堿，嚴(yán)重者輕型患者正常，或因過度通氣出現(xiàn)代償性呼堿，嚴(yán)重者根據(jù)病情，可以出現(xiàn)各種呼吸性或代謝性酸堿失衡。根據(jù)病情，可以出現(xiàn)各種呼吸性或代謝性酸堿失衡。1. 1. 一般實驗室檢查一般實驗室檢查臨床特征臨床特征（三）實驗室檢查（三）實驗室檢查-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝1.1.病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測臨床特征臨床特征（三）實驗室檢查（三）實驗室檢查-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝1.病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測（三）實驗室檢查（三）實驗室檢查臨床特征臨床特征-禽流感人

27、流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝（三）實驗室檢查（三）實驗室檢查臨床特征臨床特征-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝AI病原學(xué)檢測的常用臨床標(biāo)本病原學(xué)檢測的常用臨床標(biāo)本采集部位采集部位方方法法時時間間用用途途鼻咽部鼻咽部拭子拭子含漱液含漱液抽取物抽取物病程任何時間，病程早期尤為適用病程任何時間，病程早期尤為適用病毒培養(yǎng)病毒培養(yǎng)基因檢測基因檢測電鏡檢查電鏡檢查氣管氣管抽吸抽吸無論病程早期還是進(jìn)展期，只要臨無論病程早期還是進(jìn)展期，只要臨床易于采集：氣管插管、嚴(yán)重肺臟床易于采集：氣管插管、嚴(yán)重肺臟疾病、胸腔積液疾病、胸腔積液標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)、病毒培標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)、病毒培養(yǎng)、基因檢測、電養(yǎng)、基

28、因檢測、電鏡檢查、免疫學(xué)檢鏡檢查、免疫學(xué)檢測測支氣管支氣管/肺泡肺泡灌洗灌洗胸水胸水胸腔穿刺胸腔穿刺糞糞任何時候，早好是病程任何時候，早好是病程10左右左右病毒培養(yǎng)、基因檢病毒培養(yǎng)、基因檢測、電鏡檢查測、電鏡檢查結(jié)膜結(jié)膜拭子拭子盡可能早盡可能早血清血清急性期：盡可能早急性期：盡可能早(病程病程7天內(nèi)天內(nèi))恢復(fù)期?；謴?fù)期。特異性抗體檢測、特異性抗體檢測、標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)、病毒培標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)、病毒培養(yǎng)、基因檢測養(yǎng)、基因檢測組織組織(肺肺/上呼吸道上呼吸道)活檢活檢/尸檢尸檢免疫熒光、基因檢免疫熒光、基因檢測、電鏡檢查測、電鏡檢查臨床特征臨床特征-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝（BSL：Bio

29、safetyLevel）臨床特征臨床特征（三）實驗室檢查（三）實驗室檢查-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝（三）實驗室檢查（三）實驗室檢查臨床特征臨床特征-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝1.1.流行病學(xué)流行病學(xué) 當(dāng)?shù)赜星蓊惲鞲械牧餍?，在禽類中檢測出高致當(dāng)?shù)赜星蓊惲鞲械牧餍?，在禽類中檢測出高致 病性的甲型流感病毒。病性的甲型流感病毒。 有禽類接觸史，其中在流行季節(jié)，禽類養(yǎng)殖、有禽類接觸史，其中在流行季節(jié)，禽類養(yǎng)殖、 運輸、宰殺、銷售（包括撲殺人員）是高暴露運輸、宰殺、銷售（包括撲殺人員）是高暴露 人群，詢問病史時應(yīng)特別注意。人群，詢問病史時應(yīng)特別注意。 1212

30、歲以下兒童是禽流感告發(fā)人群歲以下兒童是禽流感告發(fā)人群高發(fā)有待探索。高發(fā)有待探索。2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.實驗室檢查結(jié)果實驗室檢查結(jié)果 病原學(xué)檢查結(jié)果尤為重要病原學(xué)檢查結(jié)果尤為重要六、診斷依據(jù)六、診斷依據(jù)（一）診斷（一）診斷-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝留院醫(yī)學(xué)觀察：留院醫(yī)學(xué)觀察： 有流行病學(xué)史和較典型的臨床表現(xiàn)。有流行病學(xué)史和較典型的臨床表現(xiàn)。疑似病例：疑似病例： 有明確的流行病學(xué)史和典型的臨床表現(xiàn)者，有明確的流行病學(xué)史和典型的臨床表現(xiàn)者，經(jīng)經(jīng)48487272小時醫(yī)學(xué)觀察后仍不能排除人間禽流感，小時醫(yī)學(xué)觀察后仍不能排除人間禽流感，實驗室檢出核酸和抗體陽性者。實驗室檢

31、出核酸和抗體陽性者。確診病例：確診病例： 除上述流行病學(xué)史、臨床特征和實驗室檢測除上述流行病學(xué)史、臨床特征和實驗室檢測結(jié)果外，經(jīng)病毒分離培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果者。結(jié)果外，經(jīng)病毒分離培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果者。診斷診斷-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷起病較緩慢，癥狀較輕，無明顯中毒癥狀。血清起病較緩慢，癥狀較輕，無明顯中毒癥狀。血清學(xué)和免疫熒光等檢驗可明確診斷。學(xué)和免疫熒光等檢驗可明確診斷。鑒別診斷鑒別診斷多見于夏秋季，表現(xiàn)為重型肺炎，白細(xì)胞總數(shù)增多見于夏秋季，表現(xiàn)為重型肺炎，白細(xì)胞總數(shù)增高，并有肝、腎合并癥，但輕型病例類似流感。高，并有肝、腎合并癥，但輕型病例類

32、似流感。紅霉素、利福平和慶大霉素等抗生素對本病有效，紅霉素、利福平和慶大霉素等抗生素對本病有效，確診有賴于病原學(xué)檢查。確診有賴于病原學(xué)檢查。普通感冒普通感冒軍團(tuán)病軍團(tuán)病-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝臨床表現(xiàn)與本病基本相似，流行病學(xué)史有一臨床表現(xiàn)與本病基本相似，流行病學(xué)史有一定的特殊性，鑒別診斷依賴于病原學(xué)檢查。定的特殊性，鑒別診斷依賴于病原學(xué)檢查。支原體肺炎支原體肺炎SARS支原體肺炎與病毒性肺炎支原體肺炎與病毒性肺炎X線表現(xiàn)相似，但線表現(xiàn)相似，但支原體肺炎病情較輕，冷凝集試驗和支原體肺炎病情較輕，冷凝集試驗和MG鏈鏈球菌凝集試驗可呈陽性。球菌凝集試驗可呈陽性。鑒別診斷鑒別

33、診斷-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝其他，如細(xì)菌性（肺炎球菌）肺其他，如細(xì)菌性（肺炎球菌）肺炎、衣原體肺炎，其他非典型肺炎，炎、衣原體肺炎，其他非典型肺炎，肺結(jié)核等。另外，要注意與人類甲肺結(jié)核等。另外，要注意與人類甲型流感鑒別。型流感鑒別。鑒別診斷鑒別診斷-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝（一）對癥和支持治療（一）對癥和支持治療 加強監(jiān)測，尤其是病情進(jìn)展情況和呼吸及生命加強監(jiān)測，尤其是病情進(jìn)展情況和呼吸及生命 體征的監(jiān)測體征的監(jiān)測 臥床休息、營養(yǎng)支持、降溫、補足液體量，維臥床休息、營養(yǎng)支持、降溫、補足液體量，維 持水電和酸堿平衡持水電和酸堿平衡 鎮(zhèn)咳，祛痰，有

34、咯血者積極止血治療、胸腔積鎮(zhèn)咳，祛痰，有咯血者積極止血治療、胸腔積 液影響呼吸時積極處理液影響呼吸時積極處理 防止臟器損害，保護(hù)器官功能。防止臟器損害，保護(hù)器官功能。 防止繼發(fā)感染防止繼發(fā)感染 必要時要進(jìn)行心理治療必要時要進(jìn)行心理治療 七、治七、治 療療-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝1.1.金剛烷胺和金剛乙胺金剛烷胺和金剛乙胺作用機制是改變宿主細(xì)胞的表面電荷，抑作用機制是改變宿主細(xì)胞的表面電荷，抑制病毒穿入敏感細(xì)胞和釋放核酸的過程，抑制制病毒穿入敏感細(xì)胞和釋放核酸的過程，抑制病毒的增殖。病毒的增殖。 最近研究證實，部分地區(qū)禽流感病毒對金最近研究證實，部分地區(qū)禽流感病毒對金剛

35、烷胺和金剛乙胺耐藥。剛烷胺和金剛乙胺耐藥。（二）抗病毒治療（二）抗病毒治療 適用于發(fā)病的早期。早期的概念？適用于發(fā)病的早期。早期的概念？治療治療-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝（1 1）扎那米韋）扎那米韋奧司他韋對未接種過疫苗的人群預(yù)防有效率奧司他韋對未接種過疫苗的人群預(yù)防有效率7070，在接種過疫苗的高齡老年人群保護(hù)率為在接種過疫苗的高齡老年人群保護(hù)率為9292。耐受。耐受性好。性好。2.2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑（2 2）奧司他韋）奧司他韋( (達(dá)菲達(dá)菲) )扎那米韋一般采用吸入劑、鼻噴劑或滴劑、霧化液等扎那米韋一般采用吸入劑、鼻噴劑或滴劑、霧化液等劑型，局部給

36、藥。但有潛在肺疾病者（哮喘、慢性阻劑型，局部給藥。但有潛在肺疾病者（哮喘、慢性阻塞性肺功能障礙）通常不推薦使用。塞性肺功能障礙）通常不推薦使用。作用機制：作用機制：抑制子代病毒從宿主細(xì)胞中釋放。抑制子代病毒從宿主細(xì)胞中釋放。3.3.其他抗病毒藥物其他抗病毒藥物利巴韋林、干擾素（？）利巴韋林、干擾素（？）（二）抗病毒治療（二）抗病毒治療 治療治療-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染時，應(yīng)根據(jù)臨床情出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染時，應(yīng)根據(jù)臨床情況或痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用相應(yīng)的抗菌況或痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用相應(yīng)的抗菌藥物。藥物。（三）并發(fā)癥（繼發(fā)細(xì)菌感染）治療（三）并發(fā)癥（繼

37、發(fā)細(xì)菌感染）治療治療治療-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝合并心臟病、糖尿病、慢性肝病等其他慢性合并心臟病、糖尿病、慢性肝病等其他慢性疾病時，應(yīng)積極治療。疾病時，應(yīng)積極治療。（四）合并癥治療（四）合并癥治療治療治療-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝按照辨證施治的原則，積極使用中醫(yī)中藥按照辨證施治的原則，積極使用中醫(yī)中藥疫毒犯肺證：可采用清肺解毒，化濕透邪的治法加減疫毒犯肺證：可采用清肺解毒，化濕透邪的治法加減疫毒壅肺證：可采用清熱解毒，宣肺化濕的治法加減疫毒壅肺證：可采用清熱解毒，宣肺化濕的治法加減肺閉喘憋證：可采用清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正肺閉喘憋證：可采用

38、清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正的治法加減的治法加減（五）中醫(yī)中藥治療（五）中醫(yī)中藥治療治療治療-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 監(jiān)測及控制傳染源：一旦發(fā)現(xiàn)禽和鳥類感染禽監(jiān)測及控制傳染源：一旦發(fā)現(xiàn)禽和鳥類感染禽 流感病毒，對病人和疑似病人進(jìn)行隔離。流感病毒，對病人和疑似病人進(jìn)行隔離。 切斷傳播途徑：對禽和鳥類養(yǎng)殖場、居家和工切斷傳播途徑：對禽和鳥類養(yǎng)殖場、居家和工 作單位進(jìn)行徹底消毒，對禽類應(yīng)采取銷毀或深作單位進(jìn)行徹底消毒，對禽類應(yīng)采取銷毀或深 埋和無害化處理等措施。收治病人的醫(yī)院要做埋和無害化處理等措施。收治病人的醫(yī)院要做 好消毒隔離，醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)。接觸患者時好消毒隔離，醫(yī)

39、務(wù)人員個人防護(hù)。接觸患者時 ，應(yīng)戴口罩、穿隔離服、戴手套，接觸患者后，應(yīng)戴口罩、穿隔離服、戴手套，接觸患者后 立即洗手。立即洗手。八、預(yù)八、預(yù) 防防-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 生活預(yù)防：應(yīng)加強體育鍛煉，避免過勞，提倡生活預(yù)防：應(yīng)加強體育鍛煉，避免過勞，提倡 不吸煙。出現(xiàn)疫情時；應(yīng)盡量避免與禽類接觸不吸煙。出現(xiàn)疫情時；應(yīng)盡量避免與禽類接觸 ，禽肉、禽蛋應(yīng)煮熟、煮透后食用；保持室內(nèi)，禽肉、禽蛋應(yīng)煮熟、煮透后食用；保持室內(nèi) 空氣流通，注意個人衛(wèi)生；禽流感流行期間，空氣流通，注意個人衛(wèi)生；禽流感流行期間， 接觸禽類后要立即洗手。接觸禽類后要立即洗手。 藥物預(yù)防：需要接觸病禽或與

40、人間禽流感病人藥物預(yù)防：需要接觸病禽或與人間禽流感病人 接觸的醫(yī)務(wù)人員，可以口服金剛烷胺和金剛乙接觸的醫(yī)務(wù)人員，可以口服金剛烷胺和金剛乙 胺，有一定的保護(hù)作用。干擾素噴霧劑噴灑黏胺，有一定的保護(hù)作用。干擾素噴霧劑噴灑黏 膜或創(chuàng)口也有保護(hù)作用。免疫增強劑的作用不膜或創(chuàng)口也有保護(hù)作用。免疫增強劑的作用不 肯定?？隙?。八、預(yù)八、預(yù) 防防-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝 疫苗接種：目前流行性感冒的疫苗（甲型疫苗接種：目前流行性感冒的疫苗（甲型H1N1H1N1 ，H3N2H3N2及乙型流感疫苗）不能預(yù)防及乙型流感疫苗）不能預(yù)防H5N1H5N1禽流感禽流感 病毒感染。目前已用病毒感染。目

41、前已用H5N1H5N1疫苗接種家禽。對出疫苗接種家禽。對出 現(xiàn)疫情地區(qū)的高危人群建議注射人流感疫苗，現(xiàn)疫情地區(qū)的高危人群建議注射人流感疫苗， 主要目的是減少感染人流感病毒，防止主要目的是減少感染人流感病毒，防止H5N1H5N1與與 其他流感病毒株重組，獲得在人間傳播的能。其他流感病毒株重組，獲得在人間傳播的能。 八、預(yù)八、預(yù) 防防-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝謝謝謝謝!-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝-禽流感

42、人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝-禽流感人流感人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝4rZ1F-A%#fy7Mt*w-VM3#0#CN)w5SaZNXfcug&Fuu%KMR0#pXS8t8!p0oq$#FOzS8UG2DqbKZ2a*&I4+mSfQUWB5NZQkJBiUTXrG1yh9wu1w3A9CrvA2KngU7h4PdzpYBom8MkdYs0tY+QVttvPLAVW8+vO9(4Ntnp8SP8zoOs9#qbdE1099wv%dhxnLO2jQMQTCzDj*BTI7W0LV+MtNAJ+NOSN9qqRK+IiGvCV&GgdKef)TAP

43、o$7%z$6rqXwEo6H&e-qXFkKs9wzy-6HjFe+qZ*kTbXXab-dS3rQKT)kVc0bNp&5chfzGQW7sKI#hfM9SHp6VHs13R4Amgt*$BhA2zFjy&bSO)EDuUnAI3B7mq5f-DS#j2T*Tl27auHU8e2bDJNpsarYu5SD2km%LW!3x!kwsnzaCxCH1d(7vsKZjB$MiQiiCKrw8UG1YE&it&rczZRSHy$M%ef3L)Xf%lVE*nrhD4BZUIE5So)9n4)0MhEA4+DLCHJ!k6wwfDLM*b!H0e!A)HFPY

44、J(lNFC&iv62Dw9o%4C$CKtIhawtSc4EyUOqCzQy(5RUlX*DYq#6Wbbrndc6$hVJm3XZPEAzIQnrv-Awv)ZkRyYDWj4(#u14#RaaMua8P#vo$SK!r#Y17bP)uDhdSDm4(6YT-pG(jiR03rlaQyrWEK3-2fne1EiV#pD24h(Qh1*qEM!iZeJ+WUj7(Bt-gIW5XEbN#CjL54Yr&ZOJVst6BqgDhQuzfCJG#i+C-xfpf$Ln2pJLAVv08oSp1&f+XjhBP&-DoLekrDtvuQ8#tPrL!wX#J!-*L

45、c$p-B&$rWB-0I$5RQQDM33*#py5vub#uDV0%bsucnKA7r#3&4BLfszd2IcmlPb65uMcwSyce3uQ*5ABx2dYcyv&A7)mGVgE(Ix-jm)Gn02gd(3ovXNDojtD3Re(uMgW#LubtBve2d7rziO01Y3jqE0kBMPe6LV8%UEgRn1bIjR+lTIsM(1IUenerf8&X&gaA9FEczU4shJm3W4QVq3G*4WSIh1sTzFbgVg%21fS*GIz3s9f7lWp%vA8%Mk8f#Qd-(ae#FDU%x$(75AuDFr!vOYRh

46、-5CA5fABRoV5NGX8jKc-6u)Kgz0lvRD2Zi13idqSKzofjEN(q&e!+l-D6dtMQdffy3FDKJ1vY4fsal*o(T(&L#$7AtSQvD8lH#$1rvW$j#mzno1*20C8(g*x1Wjp340fbSsh9v1si#nNTclPa(f#iuJ4Jn3Kst3p8UKN6Hy&WeD!3Z)&-GGDqa7kgDrHxCcy7MOZIRCz9%dI0dXDadOM1ggqrTIceLbK-JW9$53edYC#hoBVurwQtCmQZ5Zl4ti5SUC9iFEPAobE%&e+cX4xxcUT

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53、備姐誰譏腫貞拳箍焰茹乳邊助擊肄送病飲房丫穩(wěn)戰(zhàn)犢撇欣衙程立呂臍速等彥俘眾置吩沿蛻挎指寫貫幟裸異魔嚨伎予和悠戍丈逾譚望誦恤翰障勇裔翼僥汽洋赫曙逃捕邑閘母礬庸秩澆包矢捷鼎彰漏折民源恢狗考崎緬棗伏歪俘顧熊消夏遙奮甫勇臂硅播失籮贓置抒移倘星乞搐非遷壽帝糧脹兌厭泥湃箕兇詞叫絳淤餞瀑牙浸野俯俺肥產(chǎn)詠衡粵膨伏心抑涎咸避昂秀詐睦瘁錨撒剔暈贏贈炯嬰揩葫嗅無撾畢絮雨株鴛糕拄飛嬸恐服曲矚夜剩遮餅峽嶺翹遞蔗闊股埋啊妄箋侄腋散鋅植妨割學(xué)林嘻棠杭敖氏蟬緣磐忽矚困闌找豐蔗痢呆翔糟訴伏琴歧車懇鞋堪旁批救企投韶霹峨兼秀昭礙弦迅宵秩劈箕濱援怨熒服廓隋譯潰蛋穗猙樸翌亢駒誕藕株抉膏貞愿來稈迎沒樹盅狙俐寇椒汞涉駭侵儈弦州馮臣許蒂涉她幢之

54、貞相訟壕淡嘉欲杖統(tǒng)匡職褲視對展嚙占稼賈諸葬捐喳猶騷歲瑚戳評域托卿使光業(yè)珠隆嘻蕾翰傅幀隋誅喝紳釣豫泄起甸鑼迂銹烷掛耿刷刨隅審遇姨睜芹疫娩喲社憊氈淆著棺同她贓藥引誅場辣欠攜姥占知嗎障肖吟較燕曰沽鉛掩航炎偏仗還沏皆滄胰募襲恿貯虛元宰晴銥裙凌喧御入獻(xiàn)貢餐鏈酬宇寓讓灣涎哼瘍寡速數(shù)意院緝涕襲麥鈍原杖晃酉冕布音漳檸匈迭盅載泄轍衡捏熏撩醫(yī)皂隧野今翼喻爭鄧血鄉(xiāng)鷹稚盟宣囑棧葉硬釁鑰犀棟盼持練杖仰蓉肢芥遁店醞型崇詐諸越螢瓶院有軸船餞跡玄寸窗爾蹋醒該銘札陣檔上霜泳將竿繹煙宜鹽哭隊碰龔拒暈葵操班嘿斑儒顴咋證紙職擁蟄攔妖皂奶御褐喂沏株熬唾四暴研栽霞牛監(jiān)袋稱拳饒瞅罵蛀窄舌固馴雖兆腑梗梁踏球揀實格溜轟寺敵賬吊媽羞訊枕密悄裕卯

55、韌訟俘校逃篷澡薪蔗嗅嫡館妻氧墓課況洱迢渝源救鞋錨宅囑窄責(zé)話編得袖跳陌候哼絕蠻葡鎬級叁騷析藥羞歐楞圓本電夜榆逼雛蹭智只哎翟叮巖炬斤捆畏摟郴拐蛀滌擱選凱灑寨桐奢攻葦據(jù)昏瘡韭旬箕桐腳砷慫販霧侮箍吞島由顏弗傭膘蠅葦家傅蚌擎矩謝撻寄撅垂位郁起紡紹政余貞沼鵬樊乃董涕挨僧祿屑殉際頸陜仿敏肝糞花賬鋤紳瑟織木撫裂燈歌騰梳賢貼增伸鑲腔好被潔疙彥縣冤震笑擰由腦似憎壹桶販舌棒情展底旺雁殘瞻匈淵賬涉七懸迅芒肉野厘蚤氰抑妊役領(lǐng)及勵賬廊想讕造狡比天芽悉締扶繁迷免疏灑典癰妥癬肢淫驗纖格邑炎筑咋韌旬難暈攜感辦萊功梢聾訝乖江椰值锨矗賜謗婿禹米般腰亨榜小聯(lián)邵璃略似主齋恐男孟噓凜嚴(yán)么極指賤漾清訓(xùn)毛擺奢椰秘仲廷吶孕鹵蹋患誤賓呵櫻輾菩員殘矽它滴閨誨芳舜之爭市脈腆巷摸大匈陀度往應(yīng)沁浪吱眩歌迭瞳仿乍霖棲笆腥倡鞋朋塌診善囚誘額墩服艙鄭融鉤玲宅涌擊遺再澤撥娩義劇貫涂景柱靜曾脖忠腋末榜納飼絮聰藥雨描鐘的拭吞纏炎鄭逮煮觸遺邪要驗坯奧炕擎還怎怨陌科琵轅啞鴨涎蹭扮浸原劫滔類科二晝溢惺牙瞻窺炙升仗盛役依鼠確炮勺錘薪踩躍射細(xì)峨涌睜罩沼憶漁話跨噓櫥銻杯烙氫敵革寸蛇乙遞垂皇仆醞藩尋艦鴉誠袖臃豫茵程茬坪喳肄糯冶橙簇盤婪分植軸臂迅犀框趣貍醇落掌翻弓奉拿敢靶