2022年赴德國、匈牙利醫(yī)療保險考察報告

1、高品質(zhì)文檔2022年赴德國、匈牙利醫(yī)療保險考察報告 赴德國、匈牙利醫(yī)療保險考察報告 2021年8月27日至9月7日，我分會就科研項目醫(yī)療保險籌資與醫(yī)療費用宏觀影響因素分析及對策討論組團赴德國、匈牙利進行考察。先后訪問了德國衛(wèi)生和健康保險部，德國醫(yī)院協(xié)會、德國保險認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會、A保險公司以及匈牙利衛(wèi)生部，了解了兩國醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀，并就我國醫(yī)療保險基金征繳和支付存在的問題與兩國進行比較和分析。 德國醫(yī)療保險制度的基本狀況 德國是世界上第一個以立法實施社會保障制度的國家。目前該國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大運行系統(tǒng)組成。絕大部分德國人都有義務(wù)上保險，其中小部分人可以在私人或法定保險中進

2、行選擇。這主要是依據(jù)其工作性質(zhì)和收入多少來打算：公職人員及自由職業(yè)者（包括私營業(yè)主），以及收入超過肯定水平的雇員（2021年稅前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險之間進行選擇，也可以同時參與兩種保險。從目前來看，88%的人口（7200萬）參與了法定醫(yī)療保險，其中有11%的人是在兩種保險中自由選擇了法定醫(yī)療保險，另外還有9%的人參與了私人醫(yī)療保險。 法定醫(yī)療保險保費由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，全部保險機構(gòu)的平均繳納數(shù)額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但近幾年比例有所轉(zhuǎn)變，實際上雇主擔(dān)當(dāng)少于雇員的費用。繳費基數(shù)設(shè)封頂線和保底線，2021年封頂線為3350歐元，20

3、21年調(diào)整為3525歐元，保底線在2021年為325歐元，2021年調(diào)整為640歐元。對符合條件并參與了法定醫(yī)療保險的雇員，其家庭成員（包括無業(yè)的配偶，未成年子女）可以一起享受醫(yī)療保險的各種待遇。 在德國醫(yī)療保險管理職權(quán)從兩個角度劃分:執(zhí)行者及分級管理。從執(zhí)行者角度來說，德國的醫(yī)療保險由政府部門和自治管理機構(gòu)共同管理。國家政府部門為各級衛(wèi)生和醫(yī)療保險部門，負(fù)責(zé)制定酬自己供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)，并對醫(yī)療保險管理進行國家監(jiān)督；自治管理機構(gòu)為各級聯(lián)邦共同委員會、法定保險機構(gòu)協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會、保險認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會，負(fù)責(zé)詳細(xì)實施各項法律規(guī)定，制定和完善醫(yī)療服務(wù)項目名目，保險服務(wù)價格、數(shù)量和質(zhì)量的協(xié)商、監(jiān)管。立

4、法者通常賜予自治管理機構(gòu)在法規(guī)實施方面較寬闊的自行支配組織的空間，由衛(wèi)生及醫(yī)療保險部門對其進行監(jiān)督。從分級管理角度上說，聯(lián)邦、州及區(qū)的政府部門和自治管理機構(gòu)責(zé)任、權(quán)利也各不相同，國家級部門、機構(gòu)制定政策和名目；各州也參加決策，并統(tǒng)一執(zhí)行政策和主要管理制度（如醫(yī)療服務(wù)項目名目）。 在醫(yī)療保險管理中有許多技術(shù)性問題需要處理，如藥品性能和價格比較，確定支付標(biāo)準(zhǔn)，審核診療規(guī)范，處理醫(yī)療糾紛等，為此，德國衛(wèi)生與健康保險部設(shè)立了一個特地的討論機構(gòu)，從事藥品經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面的討論，為處理技術(shù)性問題供應(yīng)學(xué)術(shù)依據(jù)。 保險機構(gòu)的競爭特別激烈，其數(shù)量由于合并而始終在削減。1989年德國有超過12000家法定

5、醫(yī)療保險機構(gòu)，到2021年只剩下250余家，而且還在不斷削減，估計到2021年將剩下不到50家。參與法定保險的人可在各保險機構(gòu)間進行自由選擇。主要在四個層面：價格（保險費），質(zhì)量（醫(yī)療服務(wù)），保險程度（范圍），服務(wù)（熱線、分支機構(gòu)、便捷程度等）。然而保險機構(gòu)與醫(yī)院不單獨簽訂協(xié)議，而是與醫(yī)院協(xié)會和保險認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會簽訂協(xié)議，因此在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上差別不大；醫(yī)療服務(wù)項目名目涵蓋范圍很廣，因此在保險程度（范圍）上差別也不大。主要是在價格和服務(wù)上競爭。保險費依據(jù)個人收入進行計算每個保險機構(gòu)都有自己的繳費比例。 德國是世界上唯一一個把門診和住院嚴(yán)格分開的國家。門診基本是醫(yī)生自己開設(shè)的診所。醫(yī)院則有國家、公共

6、福利和私人性質(zhì)的。在德國無論是門診還是住院部門都有?？漆t(yī)生及專家，被稱之為雙重?？平Y(jié)構(gòu)。比如在德國既有自己開診所的心臟?？漆t(yī)生，也有在醫(yī)院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫(yī)院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛(wèi)生體制也正在進行改革，允許開診所的醫(yī)生去醫(yī)院服務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)生出門診。醫(yī)生必需在成為醫(yī)療保險認(rèn)可醫(yī)師協(xié)會的成員后，才能夠救治醫(yī)?；颊卟⒌玫交鹬Ц?。 德國法定醫(yī)療保險基金征繳、支付 法定醫(yī)療保險保費由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，有益投資環(huán)境，增加企業(yè)國際競爭力，近幾年負(fù)擔(dān)比例有所轉(zhuǎn)變，實際上雇主擔(dān)當(dāng)少于雇員擔(dān)當(dāng)?shù)馁M用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4

7、%。 醫(yī)保根據(jù)總額掌握來支付門診費用：一個地區(qū)全部的門診醫(yī)生有一個總額預(yù)算，但對每個診所或醫(yī)生不作詳細(xì)限制。住院費用根據(jù)定額方法支付，每個醫(yī)院依據(jù)住院病例數(shù)有單獨的預(yù)算。 最初患者在看病過程中，只要在醫(yī)療服務(wù)項目名目范圍內(nèi)，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調(diào)整，德國開頭嘗試費用共擔(dān)機制?；颊呙块_一種藥品，將會擔(dān)當(dāng)不同程度的費用。依據(jù)藥品的單價和數(shù)量，每種藥品個人負(fù)擔(dān)在0至10歐元之間。 2021年醫(yī)療保險支出達到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達到36.3%， （Mrd為十億歐元） 同世界其他發(fā)達國家一樣，德國醫(yī)療保險同樣面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，由于德國醫(yī)療保險支付范圍廣，保障范圍大，導(dǎo)致

8、醫(yī)療保險費用支出缺乏掌握。同時，高科技醫(yī)療技術(shù)和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負(fù)增長和人口老齡化等，已使各大醫(yī)療保險機構(gòu)每年收取醫(yī)療保險費的增長速度明顯低于醫(yī)療保險支出的增長速度。1993年以前，醫(yī)院全部支出都由疾病保險機構(gòu)負(fù)擔(dān)，93年以后，保險費收入增長低于支出增長，限制了醫(yī)院費用報銷的狀況，醫(yī)院也開頭消失赤字。 為此，德國衛(wèi)生和醫(yī)療保險部會同相關(guān)自治管理機構(gòu)制定了一系列管理方法來擴展籌資渠道、緊縮基金支出。 退休人員繳費。德國是老齡化問題嚴(yán)峻的國家，老齡人口的醫(yī)療費用也占了全部醫(yī)療費用的大部分，因此德國實行退休人員繳費制度。繳費比例為14%，基數(shù)為其養(yǎng)老保險金。費用的一半由老年人負(fù)擔(dān)，另外

9、一半直接從養(yǎng)老保險金中扣除。假如原來享受醫(yī)療保險待遇的無業(yè)家庭成員，達到退休年齡后也必需要繳費才能夠連續(xù)享受醫(yī)療保險； 加強對雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計入繳費基數(shù)，其他非工資性收入也同時一并計入； 適度提高籌資比例。依據(jù)醫(yī)療保險支出狀況，適度調(diào)整籌資比例，最高時達到15.8%，2021年后逐步回落，目前穩(wěn)定在14%； 結(jié)算方式逐步向DRGs過渡，以更科學(xué)、合理的結(jié)算方式掌握醫(yī)療費用。1996年以前，保險機構(gòu)與醫(yī)院根據(jù)定額結(jié)算，確定每家醫(yī)院的平均住院床日費用；1996年至2021年屬于過渡階段，75%的疾病患者實行定額結(jié)算，25%的疾病按病種付費，并輔以特別補貼（急診或重癥的附加費用）

10、。估計到2021-2021年將全面實施DRGs系統(tǒng)按病種付費。盡管病例數(shù)量增加，通過合理化改革還是取得了床位的削減和住院治療時間的縮短。與1990年相比，病例數(shù)增加了27億（18.5%），但平均住院天數(shù)縮短了5.8天（39.5%），床位數(shù)削減了144，000張（21%）； 縮短專利藥品的專利愛護期。把原來的15年專利愛護期縮短為10年，大大降低了藥品費用支出。僅一種藥品“利比多”，其節(jié)約的費用就高達近5千萬歐元； 經(jīng)過以上措施的實施，2021年以后，德國的醫(yī)療保險結(jié)余赤字狀況才得以扭轉(zhuǎn)。 德國的私人醫(yī)療保險 德國私人醫(yī)療保險作為法定醫(yī)療保險的有力補充，發(fā)揮著重要的作用，保障了公職人員、私營業(yè)主

11、和高收入人群的醫(yī)療需求。與法定醫(yī)療保險人人相同的繳費比例不同，私人醫(yī)療保險需要審核確認(rèn)參保個人的疾病風(fēng)險，從而確定繳費數(shù)額。而且權(quán)利與義務(wù)對等，繳一人，保一人。 私人醫(yī)療保險公司與法定醫(yī)療保險機構(gòu)一樣，通過醫(yī)院協(xié)會與各家醫(yī)院簽訂協(xié)議。但他們不能直接介入醫(yī)生診斷過程中，為了防止醫(yī)生的過渡醫(yī)療行為，保險公司行業(yè)協(xié)會成立了監(jiān)管委員會，對簽訂協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療行為進行監(jiān)管、抽查，并對醫(yī)生進行信用評估。 由于私人醫(yī)療保險公司風(fēng)險很大，為了能夠在保險公司之間形成一個互濟制度，保險公司共同成立了一個行業(yè)風(fēng)險評估組織RSA，每年每個私人保險公司上交全年保費的13.8%給RSA作為保險公司的風(fēng)險調(diào)劑金。假如哪家私人

12、保險公司消失風(fēng)險，RSA將會動用這筆風(fēng)險調(diào)劑金來支援該公司。 匈牙利醫(yī)療保險基本狀況 匈牙利在1990年以前實施基本國家醫(yī)療補貼，此后開頭進行醫(yī)療保險制度改革，至今已經(jīng)運行15年。 匈牙利實行法定醫(yī)療保險。通過法律規(guī)定公民要參與醫(yī)療保險。1990年起建立社會保險基金。1992年，社會保險基金明確分為兩部分，即養(yǎng)老保險基金和醫(yī)療保險基金。醫(yī)療保險費用作為一個特別稅種，約占工資的11%左右，由稅務(wù)部門進行征收，然后劃撥至醫(yī)療保險管理部門。無業(yè)人員的醫(yī)療費用，由政府預(yù)算另行列支。 參保人主要分三類： 1.正常繳納保險稅的居民 2.除保險稅外，3.還要購買商業(yè)保險的高收入人群 4.不5.繳納保險稅、由

13、國家補貼的困難人群 目前，匈牙利醫(yī)療服務(wù)主要有3個層次，第一層次：全科醫(yī)師與家庭醫(yī)生；第二層次：綜合性門診和專科門診；第三層次：住院醫(yī)療。每個醫(yī)生都在衛(wèi)生部和醫(yī)師協(xié)會備案。家庭醫(yī)生作為“守門人”的角色，發(fā)揮了重要作用。由家庭醫(yī)生來打算患者是否應(yīng)去門診或住院。醫(yī)院由國家、地區(qū)、教會和私人性質(zhì)，醫(yī)療保險依據(jù)醫(yī)院的治療水平，與醫(yī)院簽訂協(xié)議。 醫(yī)療保險對這三個層次的醫(yī)療服務(wù)，有著不同的支付手段。對于家庭醫(yī)生，根據(jù)其負(fù)責(zé)的居民數(shù)量領(lǐng)取費用；門診依據(jù)接診量按病種付費；住院按病種付費，不同疾病有不同的難度系數(shù)，類似于點分制付費法。 匈牙利醫(yī)療保險基金征繳、支付狀況 醫(yī)療保險籌資比例為15%，單位擔(dān)當(dāng)11%，

14、個人擔(dān)當(dāng)4%，自由職業(yè)者參與醫(yī)療保險要個人全部負(fù)擔(dān)15%的保費。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫(yī)療保險待遇，但只有390萬人繳費。18歲以下兒童、18歲以上高校生以及退休人員可以免費享受醫(yī)保待遇。無業(yè)家屬由親屬代替繳費。參?；颊甙l(fā)生在醫(yī)療保險服務(wù)項目范圍之內(nèi)的就醫(yī)行為不需要擔(dān)當(dāng)費用，但根據(jù)西方習(xí)俗，需要給醫(yī)務(wù)人員小費。除了正常的醫(yī)療服務(wù)報銷外，醫(yī)療保險基金還擔(dān)當(dāng)以下費用： 2.14歲以下兒童生病，3.父母有權(quán)利留一位在家照看，4.期間工資由基金支付； 5.婦女懷孕期間，6.前后半年由保險補貼個人收入的70%； 7.婦女生育時假如已參保超過6個月，8.等孩子兩歲時可得到保險支付每月不9

15、.超過8.3萬10.福林（約合830美元）的兒童哺育補貼； 11.參保人病退又未達到62歲退休年齡，12.其參保費用由醫(yī)療保險擔(dān)當(dāng)，13.超過62歲后費用由養(yǎng)老保險部門負(fù)擔(dān)； 由于繳費人少，享受人多，每年支出已達到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費已經(jīng)無法滿意支出的需求。因此匈牙利實行了一些措施來開源節(jié)流。 1.中央預(yù)算對醫(yī)療保險進行補貼。每年約40億福林，2.占到醫(yī)療保險支出的25%以上； 3.制藥企業(yè)的某一藥品銷售額和銷售量達到肯定程度后，4.要返還一部分收入給醫(yī)療保險基金； 建議 醫(yī)療費用的掌握是一項簡單的系統(tǒng)工程,不僅取決于保險方、供方、需方內(nèi)部及相互之間的協(xié)調(diào),還

16、需要來自政府的宏觀調(diào)控機制。 國內(nèi)在試點和借鑒國外閱歷的基礎(chǔ)上，于1998年開頭在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,將我國的醫(yī)療保險制度納入國家宏觀的社會主義市場經(jīng)濟運行機制之中，并且制定詳細(xì)政策付諸實踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫(yī)療服務(wù)市場由供方壟斷、人口老齡化、經(jīng)濟水平差距明顯等現(xiàn)實狀況下，上述模式能在多大程度上掌握醫(yī)療費用的不合理增長需要進一步討論。每年我國醫(yī)療保險基金支出的增長速度都收入高于增長速度。這是否是規(guī)律，假如是，那么目前的籌資方式將不能使醫(yī)療保險做到收支平衡，必需要參考和借鑒國外的做法。 德國作為世界上發(fā)達的市場經(jīng)濟國家，并有著較為完備的醫(yī)療保險體系，匈牙利醫(yī)療保險

17、制度改革進程與我國較為接近，取得的閱歷和教訓(xùn)也有較大的參考價值。這些無疑會對我們進一步推動醫(yī)療保險事業(yè)進展、完善醫(yī)療保險體制有著重要的借鑒意義： 依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫(yī)療保險制度，因此在基金征繳、費用支付等有法律作為保障，有法可依，擴面、征繳力度也較大，能夠真正做到應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。 退休人員繳費。退休人員的人均醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在職人員，且隨著社會經(jīng)濟進展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來越大，實行退休人員繳費大大緩解了基金的壓力。 國家財政補貼。匈牙利的國家財政對沒有力量參與保險的困難群體擔(dān)當(dāng)責(zé)任，同時對醫(yī)療保險費用支出賜予補貼。既體現(xiàn)了政府責(zé)任，又保證了醫(yī)療保險基金持續(xù)穩(wěn)定運轉(zhuǎn)。 緊縮費用支出。如縮短專利藥品愛護期、逐步實行更科學(xué)合理的DRGs結(jié)算方法等，取得了較好的效果。 專設(shè)機構(gòu)從事衛(wèi)生經(jīng)濟、藥品經(jīng)濟的理論和技術(shù)討論。通過特地的討論機構(gòu)評估藥品性能、價格，討論征繳和支付等問題，為政府決策部門供應(yīng)強有力的理論和技術(shù)支持。 充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生“守門人”的作用。充分利用衛(wèi)生資源，兼顧社區(qū)和各級醫(yī)院，有效分流病人，削減患者盲目就醫(yī)和住院，同時加強了疾病預(yù)防，有效掌握了費用。 鼓舞競爭。德國對醫(yī)療保險管理實行統(tǒng)一制度，分