局部注射指導(dǎo)培訓(xùn)骨科關(guān)節(jié)炎

1、局部注射指導(dǎo)培訓(xùn)骨科關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 在在OAOA治療中的規(guī)范應(yīng)用治療中的規(guī)范應(yīng)用l從指南中看關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的地位從指南中看關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的地位ACR-美國風(fēng)濕病學(xué)會指南美國風(fēng)濕病學(xué)會指南2000年版年版Thomas J. Schnitzer,Clin Rheumatol 2006; 25 (Suppl 1): S22S29.關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素與口服藥物在治療骨關(guān)節(jié)炎中具有同等地位ACR-美國風(fēng)濕病學(xué)會指南美國風(fēng)濕病學(xué)會指南2009年更新版年更新版l一份草擬的骨關(guān)節(jié)炎治療指南發(fā)表在美國風(fēng)濕病學(xué)會2009年會上，該指南對各種治療方法提供了3個級別的推薦

2、：u強(qiáng)烈推薦u建議使用u不使用American College of Rheumatology (ACR) 2009. Presented October 19, 2009.ACR-美國風(fēng)濕病學(xué)會指南美國風(fēng)濕病學(xué)會指南2009年更新版年更新版l對系統(tǒng)膝骨關(guān)節(jié)炎伴隨對全劑量撲熱息痛次最佳響應(yīng)的患者u強(qiáng)烈推薦在75歲及以上患者中使用局部非甾體抗炎藥u強(qiáng)烈推薦在75歲以下患者口服非甾體抗炎藥，或關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射u建議使用曲馬多、麻醉性鎮(zhèn)痛劑和關(guān)節(jié)內(nèi)的透明質(zhì)酸鹽注射 American College of Rheumatology (ACR) 2009. Presented October 19, 2

3、009.膝痛發(fā)作，尤其是在出現(xiàn)滲出時，應(yīng)關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素膝痛發(fā)作，尤其是在出現(xiàn)滲出時，應(yīng)關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）2003年年推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用Thomas J. Schnitzer,Clin Rheumatol 2006; 25 (Suppl 1): S22S29.國際疼痛管理工作組國際疼痛管理工作組2006推薦推薦對于中到重度的骨關(guān)節(jié)炎疼痛，如果炎癥局限于單個關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射是一線治療手段If arthrosis is confined to a single joint then the fi

4、rst-linepharmacological intervention should be an intra-articularsteroid injection. Thomas J. Schnitzer,Clin Rheumatol 2006; 25 (Suppl 1): S22S29.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會推薦中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會推薦中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南推薦中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南推薦l對NSAIDS藥物治療46周無效或不能耐受的NSAIDs藥物治療； 持續(xù)疼痛，炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素l注射前需抽吸關(guān)節(jié)液,術(shù)后48小時減少負(fù)重l每年最多不

5、超過34次中華風(fēng)濕病學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2002）l糖皮質(zhì)激素，對NSAIDs藥物治療46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療；持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。l不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過34次。中國臨床醫(yī)生雜志2008年 第36卷 第1期（總28）.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）年版）中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會推薦中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會推薦國內(nèi)外指南的總結(jié)國內(nèi)外指南的總結(jié)l關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可作為單一治療方式或與口

6、服鎮(zhèn)痛藥，腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉等治療手段聯(lián)合使用l骨關(guān)節(jié)炎具有明顯非感染性炎癥時，優(yōu)先使用局部注射糖皮質(zhì)激素l對于中到重度的骨關(guān)節(jié)炎疼痛，如果炎癥局限于單個關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射是一線治療手段二、從指南到實踐二、從指南到實踐l從國內(nèi)臨床看關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的療效從國內(nèi)臨床看關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的療效關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎治療膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)療效和安全性評價療效和安全性評價周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40. 研究單位研究單位l5個研究中心個研究中心u北京積水潭醫(yī)

7、院u上海市第六人民醫(yī)院u浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院u江蘇省人民醫(yī)院u中山醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.研究目的研究目的評價復(fù)方倍他米松注射液關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)的療效、對受試者生活質(zhì)量改善情況和安全性周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.研究設(shè)計研究設(shè)計l2006年5月-2006年12月開展l多中心、開放性、自身對照研究l為期29天周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和

8、安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)l入組u40歲以上膝骨關(guān)節(jié)炎患者u符合美國風(fēng)濕病學(xué)會膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)u關(guān)節(jié)功能應(yīng)在I、II、或III級周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.方法方法l受試者一側(cè)膝關(guān)節(jié)腔注射得寶松1mll治療后第8、15、29天進(jìn)行訪視，l治療前及每次訪視時，按照CRF所列項目進(jìn)行檢查記錄并對癥狀/體征評分(WOMAC、SF-36積分)周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:3

9、7-40.療效評估療效評估療效觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)療效觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)由研究者和受試者本人分別按以下標(biāo)準(zhǔn)對癥狀/體征進(jìn)行評估計分：A. OA癥狀/體征評估B. 生活質(zhì)量調(diào)查表療效評估：在治療后各次訪視的癥狀/體征評分和生活質(zhì)量評分與基線值作比較。 周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.療效觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)療效觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn) A. OA癥狀癥狀/體征評估體征評估 歷次訪視時 u平地行走疼痛程度(WOMAC 3.0版，0100mm VAS法， 0 = 無疼痛，100 = 最大程度疼痛)；u患者對治療反應(yīng)的總體

10、評價(PGART) (0100mm VAS法， 0 = 非常好, 100 = 無任何改善)；u研究者對疾病狀況的總體評價(0100mm VAS法， 0 = 非常好，病情最輕, 100 = 病情最嚴(yán)重) 周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.療效觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)療效觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)B. 生活質(zhì)量調(diào)查表：生活質(zhì)量調(diào)查表：u在各次訪視時，研究者將指導(dǎo)患者填寫WOMAC,用藥第1天及第29天時研究者指導(dǎo)患者填寫SF-36周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008

11、;10（1）:37-40.安全性評估安全性評估l對不良事件的嚴(yán)重程度按輕、中、重度進(jìn)行評價l按肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、不可能相關(guān)、 及無法判斷進(jìn)行因果分析。l藥物相關(guān)性不良事件發(fā)生率=（不良事件發(fā)生例數(shù)/該組病例數(shù)） 100%周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.結(jié)果結(jié)果- -病例分布病例分布l共入選膝骨關(guān)節(jié)炎患者181例l女性141例占77.90，男性40例占22.10%l所有受試者平均年齡為61.06歲，平均病程48.2月周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷

12、骨科雜志 2008;10（1）:37-40.結(jié)果結(jié)果- -療效分析療效分析研究者對疾病狀況總體評價顯著持續(xù)改善研究者對疾病狀況總體評價顯著持續(xù)改善注：注：0=病情最輕，無臨床癥狀病情最輕，無臨床癥狀/體征體征 ；100=病情最嚴(yán)重，臨床癥狀病情最嚴(yán)重，臨床癥狀/體征劇烈，患者日常生活無法自理體征劇烈，患者日常生活無法自理 疾病總體狀況評分變化周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.結(jié)果結(jié)果- -療效分析療效分析注：注：0=0=完全緩解完全緩解 ；100=100=無效無效患者對疾病狀況總體評價顯著持續(xù)改善患者對疾病

13、狀況總體評價顯著持續(xù)改善患者對治療反應(yīng)的總體評價周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.結(jié)果結(jié)果- -療效分析療效分析WOMAC各組評分都有顯著持續(xù)改善各組評分都有顯著持續(xù)改善治療前后受試者WOMAC評分比較周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.結(jié)果結(jié)果- -療效分析療效分析 得寶松得寶松提高患者生活質(zhì)量提高患者生活質(zhì)量 與基線相比，治療后29天的SF-36量表的各維度終得分均有明顯提高，有顯著性差異（p0.0001）周乙雄等,關(guān)

14、節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.得寶松得寶松不良事件發(fā)生率低不良事件發(fā)生率低周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.結(jié)果結(jié)果- -不良事件不良事件不良事件多輕微，無感染等不良反應(yīng)不良事件多輕微，無感染等不良反應(yīng) 結(jié)果結(jié)果- -不良事件不良事件周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.結(jié)論結(jié)論本項研究結(jié)果表明本項研究結(jié)果表明:l復(fù)方倍他米松注射液(得寶松) 膝

15、關(guān)節(jié)腔注射u很好地緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、僵硬等癥狀u起效快u長期療效穩(wěn)定u安全性好周乙雄等,關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性評價,中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008;10（1）:37-40.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察研究對象研究對象婁彥，王穎，鄭海濤，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察，中國誤診學(xué)雜志2005年1月 第5卷 第1期方法方法l采用髕骨下方穿刺法, 穿刺點選擇在髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙穿刺常規(guī)消毒后直接穿刺緩慢進(jìn)針, 出現(xiàn)阻力消失感, 表示進(jìn)入關(guān)節(jié)腔l如果有關(guān)節(jié)腔積液, 先將積液抽出l在注射無阻力、無疼痛的情況

16、下向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入鎮(zhèn)痛混合液, 注射后活動膝關(guān)節(jié)使藥液均勻擴(kuò)散l鎮(zhèn)痛混合液為0. 75%布比卡因2m l、施沛特2m l (玻璃酸鈉20mg) 加生理鹽水2m l, 共6m ll每膝關(guān)節(jié)腔注射混合液6m l,每周注射1 次, 共注射5 次l治療組在第1 次注射時, 在上述混合液中加入得寶松1ml (含二丙酸倍他米松5 mg 和倍他米松磷酸二鈉2 mg)婁彥，王穎，鄭海濤，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察，中國誤診學(xué)雜志2005年1月 第5卷 第1期觀察項目觀察項目婁彥，王穎，鄭海濤，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察，中國誤診學(xué)雜志2005年1月 第5卷 第1期得寶松得寶松與玻璃酸

17、鈉聯(lián)合使用比單用玻璃酸鈉疼痛緩解更持久與玻璃酸鈉聯(lián)合使用比單用玻璃酸鈉疼痛緩解更持久 婁彥，王穎，鄭海濤，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察，中國誤診學(xué)雜志2005年1月 第5卷 第1期研究結(jié)果研究結(jié)果治療組立位膝關(guān)節(jié)治療組立位膝關(guān)節(jié)X線片分級線片分級3月后效果明顯月后效果明顯婁彥，王穎，鄭海濤，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察，中國誤診學(xué)雜志2005年1月 第5卷 第1期研究結(jié)果研究結(jié)果治療結(jié)果治療結(jié)果得寶松得寶松聯(lián)合治療整體療效更好聯(lián)合治療整體療效更好婁彥，王穎，鄭海濤，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察，中國誤診學(xué)雜志2005年1月 第5卷 第1期小結(jié)小結(jié)l膝關(guān)節(jié)內(nèi)注

18、射糖皮質(zhì)激素治療骨關(guān)節(jié)炎長期療效穩(wěn)定，安全性好l糖皮質(zhì)激素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉使用，療效優(yōu)于單用透明質(zhì)酸鈉三、激素是把雙刃劍三、激素是把雙刃劍l臨床如何合理使用糖皮質(zhì)激素臨床如何合理使用糖皮質(zhì)激素1 感染感染l感染發(fā)生率低： 關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍的感染發(fā)生率大約1/1.4萬-1/5萬l預(yù)防感染的措施：u注意消毒 u避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)注射， 可選用長效制劑1. Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.2. By Gregory J. Den

19、nis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85.2 軟骨損害軟骨損害對動物有益，對人來說還是要小心l動物模型的體內(nèi)體外研究表明皮質(zhì)激素對于疾病具有一定的治療作用，但是與人類相比，炎性反應(yīng)性疾病和非炎性疾病，以及體育鍛煉的作用都不同，所以下結(jié)論需小心Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70. 短期安全，一年不超過

20、短期安全，一年不超過4 4次次l鮮有證據(jù)證明激素注射可以引起軟骨損害l皮質(zhì)激素對于關(guān)節(jié)內(nèi)代謝的改變是一過性的，短暫的改變Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.2 軟骨損害軟骨損害3 局部不良反應(yīng)局部不良反應(yīng)l局部皮膚萎縮l皮膚退色l關(guān)節(jié)周圍組織萎縮（肌腱，韌帶，脂肪）注意正確的局部操作注意正確的局部操作l進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍注射時，切忌韌帶，肌腱內(nèi)注射，應(yīng)注射到韌帶肌腱周圍；l局部注射后關(guān)節(jié)適當(dāng)制動，負(fù)重關(guān)節(jié)應(yīng)休息24小時。3 局部不

21、良反應(yīng)局部不良反應(yīng) 得寶松得寶松醋酸曲安奈德醋酸曲安奈德主要成分主要成分 復(fù)方倍他米松復(fù)方倍他米松 醋酸曲安奈德（去炎舒松）醋酸曲安奈德（去炎舒松）用法用量（局封）用法用量（局封） 0.25-2ML 0.5-2ML抗炎強(qiáng)度（比值）抗炎強(qiáng)度（比值） 35 強(qiáng)效強(qiáng)效 5 中效中效起效時間起效時間 0.5小時達(dá)血漿峰值小時達(dá)血漿峰值 稍慢稍慢作用時間作用時間 3-4 周周 1-2 周周注射途徑注射途徑產(chǎn)品特點產(chǎn)品特點肌肉注射、局部注射、肌肉注射、局部注射、關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔注射、硬膜外腔注射硬膜外腔注射顆粒細(xì)微，大小均勻顆粒細(xì)微，大小均勻 ，注射后無不適感注射后無不適感肌肉注射、局部注射、肌肉注射、局部注射、關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔注射 顆粒粗，大小不均勻，顆粒粗，大小不均勻，注射后疼痛發(fā)生率高注射后疼痛發(fā)生率高關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素常用藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素常用藥物主要成分主要成分:得寶松得寶松是含有兩種倍他米松酯的混懸液是含有兩種倍他米松酯的混懸液l1ml得寶松得寶松中含有（按倍他米松計）中含有（按倍他米松計）l倍他米松磷酸鈉倍他米松磷酸鈉2.0mg，為，為水溶性，迅速起效水溶性，迅速起效l二丙酸倍他米松二丙酸倍他米松5.0mg，為，為脂溶性，緩慢釋放脂溶性，緩慢釋放劑型特點劑型特點倍他米松磷酸鈉倍他米松磷酸鈉二丙酸倍他米松二丙酸倍他米松得寶松得寶松的劑型特點的劑型特點-