兒童慢性扁桃體炎手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)及兒童鼾癥診療策略

1、兒童慢性扁桃體炎手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)及兒童鼾癥診療策略慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎 概述概述 急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y，滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y，是臨床上最常見的疾病之一是臨床上最常見的疾病之一什么是慢性扁桃體炎？什么是慢性扁桃體炎？扁桃體扁桃體 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 腭扁桃體腭扁桃體, ,為淋巴上皮器官為淋巴上皮器官扁桃體為淋巴組織構(gòu)成，扁扁桃體為淋巴組織構(gòu)成，扁桃體包膜的結(jié)締組織伸入扁桃體包膜的結(jié)締組織伸入扁桃體組織內(nèi)，形成小梁（支桃體組織內(nèi)，形成小梁（支架）架） 小梁之間有許多淋巴濾泡，濾小梁之間有許多淋巴濾

2、泡，濾泡中有生發(fā)中心泡中有生發(fā)中心慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 鏈球菌和葡萄球菌鏈球菌和葡萄球菌主要致病菌主要致病菌 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 1. 1.急性炎癥反復(fù)發(fā)作急性炎癥反復(fù)發(fā)作，扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌繁殖，扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌繁殖， 上皮上皮壞死，細(xì)菌與炎性滲出物堆積，隱窩引流壞死，細(xì)菌與炎性滲出物堆積，隱窩引流 不不暢暢 2. 2.繼發(fā)于急性傳染病及鼻腔、鼻竇等鄰近組織器繼發(fā)于急性傳染病及鼻腔、鼻竇等鄰近組織器 官官感染感染 3. 3.與自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)與自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)反反復(fù)復(fù)炎炎癥癥致致扁扁桃桃體體隱隱窩窩引引流流不不暢暢慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎 癥狀癥狀 反復(fù)發(fā)作

3、咽痛、易反復(fù)發(fā)作咽痛、易感冒感冒，或或伴有扁伴有扁桃體源全身性疾病的癥狀桃體源全身性疾病的癥狀 扁桃體過度肥大，可引起呼吸困難、扁桃體過度肥大，可引起呼吸困難、吞咽困難吞咽困難及言語含混不清及言語含混不清 咽咽部不適或口臭部不適或口臭陣發(fā)性咳嗽，咽部異物感陣發(fā)性咳嗽，咽部異物感消化障礙，頭痛乏力等消化障礙，頭痛乏力等慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎 體征體征 扁桃體慢性充血，擠壓時隱窩口可扁桃體慢性充血，擠壓時隱窩口可有有 黃、白色干酪黃、白色干酪樣分泌物溢出樣分泌物溢出 扁桃體大小不一，表面可見瘢痕扁桃體大小不一，表面可見瘢痕 頜下淋巴結(jié)腫大頜下淋巴結(jié)腫大扁桃體腫大扁桃體腫大 分為三度分為三度III

4、III腫大腫大慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎 并發(fā)癥并發(fā)癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病腎小球腎炎腎小球腎炎 目前認(rèn)為其形成原理為目前認(rèn)為其形成原理為IIIIII型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎 并發(fā)癥并發(fā)癥 詢問詢問病史病史 扁桃體炎扁桃體炎引起全身性并發(fā)癥者多有反復(fù)急性發(fā)作史，引起全身性并發(fā)癥者多有反復(fù)急性發(fā)作史，“病灶病灶” ” 感染感染即通過急性發(fā)作而表現(xiàn)出來即通過急性發(fā)作而表現(xiàn)出來，例如，例如腎炎患者，每當(dāng)腎炎患者，每當(dāng)扁桃扁桃 體體發(fā)炎后，尿液內(nèi)即出現(xiàn)明顯異常發(fā)炎后，尿液內(nèi)即出現(xiàn)明顯異常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 測定血沉、抗測定血沉、抗O O、血清

5、黏蛋白、心電圖等有助于診斷、血清黏蛋白、心電圖等有助于診斷慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎 治療治療1.1.保守保守治療治療 適合適合不愿或不能接受不愿或不能接受手術(shù)手術(shù) 者者，可給予加強(qiáng)體育鍛煉，可給予加強(qiáng)體育鍛煉， 增強(qiáng)免疫力藥物等增強(qiáng)免疫力藥物等2.2.手術(shù)手術(shù)治療治療扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù) 分為剝離術(shù)及擠切術(shù)，目前以施行剝離術(shù)居多分為剝離術(shù)及擠切術(shù)，目前以施行剝離術(shù)居多扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，或多次并發(fā)扁桃體周圍膿腫慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，或多次并發(fā)扁桃體周圍膿腫 扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能 扁

6、桃體由于慢性炎癥已成為引起其他臟器病變的病灶，或與鄰近器官的病變扁桃體由于慢性炎癥已成為引起其他臟器病變的病灶，或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)有關(guān)聯(lián) 扁桃體角化癥及白喉帶菌者，保守治療無效時扁桃體角化癥及白喉帶菌者，保守治療無效時 扁桃體良性腫瘤扁桃體良性腫瘤 不明原因長期低熱，而扁桃體又有慢性炎癥存在時不明原因長期低熱，而扁桃體又有慢性炎癥存在時扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù) 兩大兩大適應(yīng)癥適應(yīng)癥 反復(fù)咽痛、發(fā)熱反復(fù)咽痛、發(fā)熱 睡眠打鼾睡眠打鼾扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 需要注意的是，兒童慢性扁桃體炎常有扁桃體肥大，需要注意的是，兒童慢性扁桃體炎常有扁桃體肥大，但扁桃體肥大不一定是慢性炎癥的

7、結(jié)果，也可為生理但扁桃體肥大不一定是慢性炎癥的結(jié)果，也可為生理性肥大性肥大 因此需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥因此需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥國外最新診療指南國外最新診療指南 兒童慢性扁桃兒童慢性扁桃體炎手術(shù)體炎手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn) 20112011年年美國指南美國指南 來自來自 美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會（美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會（AAOAAO- -HNSHNS） 兒童鼾癥的診療策略兒童鼾癥的診療策略 20122012年年美國指南美國指南 來自來自 美國兒科學(xué)會（美國兒科學(xué)會（AAPAAP） 兩者兩者均基于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而提出均基于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而提出兒童慢性扁桃體炎手術(shù)治療兒童慢性扁桃體炎手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

8、標(biāo)準(zhǔn) 2011美國指美國指南南 美國每年有美國每年有 530,000 530,000 兒童因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎兒童因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎 或或鼾癥鼾癥 而接受扁桃體切除術(shù)而接受扁桃體切除術(shù)該指南主要針對慢性扁桃體炎癥反復(fù)發(fā)作的情況，而未將該指南主要針對慢性扁桃體炎癥反復(fù)發(fā)作的情況，而未將扁桃體炎引起小兒鼾癥及全身其他器官變態(tài)反應(yīng)疾病的情扁桃體炎引起小兒鼾癥及全身其他器官變態(tài)反應(yīng)疾病的情況歸算在內(nèi)況歸算在內(nèi)兒童慢性扁桃體炎手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)兒童慢性扁桃體炎手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（3項）項）定義定義咽痛反復(fù)發(fā)作的頻率咽痛反復(fù)發(fā)作的頻率近近1年中最少年中最少7次，或近次，或近2年中每年最少年

9、中每年最少5次，或近次，或近3年中年中每年最少每年最少3次次其他臨床特征其他臨床特征除咽痛外，每次急性發(fā)病至少伴發(fā)如下特征中的一項：除咽痛外，每次急性發(fā)病至少伴發(fā)如下特征中的一項：發(fā)熱超過發(fā)熱超過38.3；頸部淋巴結(jié)炎（淋巴結(jié)壓痛或單頸部淋巴結(jié)炎（淋巴結(jié)壓痛或單個淋巴結(jié)直徑超過個淋巴結(jié)直徑超過2cm）；）；扁桃體表面膿性分泌物；扁桃體表面膿性分泌物；細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)A組乙型溶血性鏈球菌陽性組乙型溶血性鏈球菌陽性病史記錄病史記錄每次急性發(fā)病時應(yīng)有咽痛及伴發(fā)臨床特征的病歷記錄；每次急性發(fā)病時應(yīng)有咽痛及伴發(fā)臨床特征的病歷記錄；如果病情符合但未完全記錄，一般建議繼續(xù)觀察如果病情符合但未完全記錄，一般建

10、議繼續(xù)觀察12個月個月后決定是否手術(shù)（病歷記錄的重要性）后決定是否手術(shù)（病歷記錄的重要性）標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（3項）項）定義定義咽痛反復(fù)發(fā)作的頻率咽痛反復(fù)發(fā)作的頻率近近1年中最少年中最少7次，或近次，或近2年中每年最少年中每年最少5次，或近次，或近3年中每年中每年最少年最少3次次其他臨床特征其他臨床特征除咽痛外，每次急性發(fā)病至少伴發(fā)如下特征中的一項：除咽痛外，每次急性發(fā)病至少伴發(fā)如下特征中的一項：發(fā)熱超過發(fā)熱超過38.3；頸部淋巴結(jié)炎（淋巴結(jié)壓痛或單個頸部淋巴結(jié)炎（淋巴結(jié)壓痛或單個淋巴結(jié)直徑超過淋巴結(jié)直徑超過2cm）；）；扁桃體表面膿性分泌物；扁桃體表面膿性分泌物；細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)菌培養(yǎng)A組乙型溶血性鏈球菌

11、陽性組乙型溶血性鏈球菌陽性病史記錄病史記錄每次急性發(fā)病時應(yīng)有咽痛及伴發(fā)臨床特征的病歷記錄；如每次急性發(fā)病時應(yīng)有咽痛及伴發(fā)臨床特征的病歷記錄；如果病情符合但未完全記錄，一般建議繼續(xù)觀察果病情符合但未完全記錄，一般建議繼續(xù)觀察12個月后決個月后決定是否手術(shù)（病歷記錄的重要性）定是否手術(shù)（病歷記錄的重要性）兒童鼾癥（兒童鼾癥（OSAHS）定義定義OSAHS OSAHS 阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征低通氣綜合征 指兒童睡眠過程中上氣道頻繁發(fā)指兒童睡眠過程中上氣道頻繁發(fā)生部分或全部堵塞，擾亂正常通生部分或全部堵塞，擾亂正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起一系列病理氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起一系列病理生理

12、變化的疾病生理變化的疾病兒童兒童OSAHS病因病因扁桃體和腺樣體肥大扁桃體和腺樣體肥大最常見原因最常見原因 先天性疾病和顱面部畸形先天性疾病和顱面部畸形 喉部及氣管疾病喉部及氣管疾病 肥胖肥胖高危因素高危因素 影響神經(jīng)調(diào)控的因素影響神經(jīng)調(diào)控的因素腺樣體肥大腺樣體肥大 正常情況下，兒童正常情況下，兒童6-76-7歲腺樣體發(fā)育為最大，青春歲腺樣體發(fā)育為最大，青春期后逐漸萎縮，至成人基本消失期后逐漸萎縮，至成人基本消失若腺樣體增生肥大且引起相應(yīng)癥狀者稱腺樣體若腺樣體增生肥大且引起相應(yīng)癥狀者稱腺樣體肥大，多發(fā)生于肥大，多發(fā)生于3-53-5歲兒童，成年人罕見歲兒童，成年人罕見腺樣體肥大腺樣體肥大正常情況

13、正常情況病理情況病理情況腺樣體面容腺樣體面容兒童鼾癥診療兒童鼾癥診療策略策略2012美國指南美國指南其他治療：其他治療：CPAPCPAP及減肥等及減肥等術(shù)后再評估術(shù)后再評估腺樣體切除術(shù)腺樣體切除術(shù)扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測多導(dǎo)睡眠監(jiān)測或其他檢測或其他檢測癥狀篩選癥狀篩選第一步第一步 篩選篩選2012美國指南美國指南 首先，詢問患者有無睡眠打鼾及鼾癥的其他首先，詢問患者有無睡眠打鼾及鼾癥的其他癥狀或癥狀或并發(fā)癥，并發(fā)癥，若有需引起臨床醫(yī)師重視若有需引起臨床醫(yī)師重視 其他其他癥狀或并發(fā)癥包括：癥狀或并發(fā)癥包括： 張口張口呼吸、憋氣、反復(fù)驚醒、遺尿、多汗呼吸、憋氣、反復(fù)驚醒、遺尿、多汗、多

14、、多 動動、白天嗜睡、腺樣體面容，甚至認(rèn)知缺陷、白天嗜睡、腺樣體面容，甚至認(rèn)知缺陷、 記憶力記憶力下降、學(xué)習(xí)困難、行為異常、生長發(fā)育下降、學(xué)習(xí)困難、行為異常、生長發(fā)育 遲緩遲緩等等第二步第二步 診斷診斷2012美國指南美國指南 如果患兒有如上癥狀，應(yīng)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查或建議如果患兒有如上癥狀，應(yīng)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查或建議到到 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科進(jìn)一步進(jìn)一步就診就診夜間夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查（多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查（PSGPSG）是目前診斷睡眠呼吸）是目前診斷睡眠呼吸疾病疾病 的的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)方法方法 沒有條件行沒有條件行PSGPSG檢查的患兒，可參考病史、體格檢查、檢查的患兒，可參考病史、體格檢查、鼻咽鼻

15、咽 部部X X線線側(cè)位攝片、鼻咽喉內(nèi)鏡、鼾聲錄音、錄像、脈搏血側(cè)位攝片、鼻咽喉內(nèi)鏡、鼾聲錄音、錄像、脈搏血氧氧 飽和度儀飽和度儀等手段協(xié)助診斷等手段協(xié)助診斷多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測鼻咽側(cè)位鼻咽側(cè)位x x片片鼻咽喉內(nèi)鏡鼻咽喉內(nèi)鏡我院耳鼻咽喉頭頸外科鼾癥診療中心我院耳鼻咽喉頭頸外科鼾癥診療中心 國內(nèi)先進(jìn)的國內(nèi)先進(jìn)的 床墊式睡眠監(jiān)測系統(tǒng)床墊式睡眠監(jiān)測系統(tǒng)第二步第二步 診斷診斷2012美國指南美國指南 PSGPSG檢查可用于評價兒童檢查可用于評價兒童OSAHSOSAHS嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度第三步第三步 腺樣體、腺樣體、扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù) 2012美國指南美國指南 扁桃體扁桃體、腺樣體肥大導(dǎo)致

16、的兒童、腺樣體肥大導(dǎo)致的兒童OSAHSOSAHS， 腺腺樣體樣體、扁桃體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)被推薦為一線治療方案被推薦為一線治療方案 當(dāng)扁桃體和腺樣體都肥大時當(dāng)扁桃體和腺樣體都肥大時， 單純單純腺樣體或單純腺樣體或單純扁桃體扁桃體切除療效有限切除療效有限第三步第三步 腺樣體、扁桃體切除術(shù)腺樣體、扁桃體切除術(shù) 2012美國指南美國指南 大多數(shù)大多數(shù)肥胖兒童可通過腺樣體、扁桃體切除術(shù)肥胖兒童可通過腺樣體、扁桃體切除術(shù)得到得到 有效有效的治療的治療嬰幼兒扁桃體、腺樣體肥大達(dá)重度嬰幼兒扁桃體、腺樣體肥大達(dá)重度OSAHSOSAHS者，保守者，保守治治 療無效，也療無效，也應(yīng)該采取手術(shù)切除應(yīng)該采取手術(shù)切除

17、腺樣體切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)腺樣體切除術(shù)和扁桃體切除術(shù) 發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危人群是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危人群是年齡小于年齡小于3 3歲歲、嚴(yán)重的、嚴(yán)重的OSAHSOSAHS、肺心病、營養(yǎng)不良、病理性肺心病、營養(yǎng)不良、病理性肥胖肥胖、 神經(jīng)肌肉病神經(jīng)肌肉病、顱面部發(fā)、顱面部發(fā)育異常的患兒育異常的患兒 對此，術(shù)前必須進(jìn)行詳細(xì)評估，對此，術(shù)前必須進(jìn)行詳細(xì)評估，術(shù)后則應(yīng)密切監(jiān)護(hù)術(shù)后則應(yīng)密切監(jiān)護(hù)第四步第四步 術(shù)后再評估術(shù)后再評估2012美國指南美國指南 術(shù)后術(shù)后6-86-8周，臨床醫(yī)師應(yīng)對患者有無持續(xù)的鼾周，臨床醫(yī)師應(yīng)對患者有無持續(xù)的鼾癥癥狀癥癥狀及體征及體征再次評估，以決定是否需進(jìn)一步治療再次評估，以決定

18、是否需進(jìn)一步治療 再評估的重點(diǎn)對象仍是容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危再評估的重點(diǎn)對象仍是容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危 人群人群第五步第五步 CPAP治療治療2012美國指南美國指南 持續(xù)氣道正壓通氣治療持續(xù)氣道正壓通氣治療(CPAP(CPAP) ) 對于對于有外科手術(shù)禁忌證有外科手術(shù)禁忌證、腺樣、腺樣 體體扁桃體不大、腺樣體扁桃體不大、腺樣體扁桃體扁桃體 切除切除后仍然后仍然存在存在OSAHSOSAHS以及以及選選 擇非擇非手術(shù)治療的患兒，可以手術(shù)治療的患兒，可以選選 擇擇CPAPCPAP治療治療第五步第五步鼻用激素鼻用激素2012美國指南美國指南對于術(shù)前存在或術(shù)后對于術(shù)前存在或術(shù)后殘留殘留 輕微輕微OSAHSOSAHS（AHIAHI5 5次次/h/h） 的的兒童，可選擇使用鼻兒童，可選擇使用鼻噴噴 類固醇激素類固醇激素6 6周周 該該治療目前僅治療目前僅作為選擇作為選擇，不作為推薦不作為推薦參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) Diagnosis and Management of Childhood Diagnosis and Man