第16章肝膽胰疾病病人的護(hù)理_第1頁(yè)
第16章肝膽胰疾病病人的護(hù)理_第2頁(yè)
第16章肝膽胰疾病病人的護(hù)理_第3頁(yè)
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1、1第五節(jié)肝膿腫病人的護(hù)理第五節(jié)肝膿腫病人的護(hù)理 肝受感染后形成膿腫肝受感染后形成膿腫,稱為肝膿腫。,稱為肝膿腫。根據(jù)病原菌不同臨床上分為根據(jù)病原菌不同臨床上分為細(xì)菌性肝膿細(xì)菌性肝膿腫腫和和阿米巴性阿米巴性肝膿腫肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫較較阿米巴性阿米巴性肝膿腫肝膿腫多見(jiàn)多見(jiàn) 一、一、細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫v細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫系指細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿系指細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染,最常見(jiàn)的致病菌,為大腸埃希性感染,最常見(jiàn)的致病菌,為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。菌和金黃色葡萄球菌。開(kāi)放性肝損傷時(shí)開(kāi)放性肝損傷時(shí)細(xì)菌可經(jīng)傷口侵入肝,引起感染形成膿細(xì)菌可經(jīng)傷口侵入肝,引起感染形成膿腫。腫。2

2、3【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】(一)健康史(一)健康史了解是否患有膽道疾病,有無(wú)其了解是否患有膽道疾病,有無(wú)其他部位感染及肝的他部位感染及肝的開(kāi)放性損傷開(kāi)放性損傷等等。4(二)身體狀況二)身體狀況v1全身中毒癥狀全身中毒癥狀寒戰(zhàn)、高熱是最常寒戰(zhàn)、高熱是最常v見(jiàn)的早期癥狀,見(jiàn)的早期癥狀,體溫可達(dá)體溫可達(dá)3940,一般為稽留熱或弛張熱,伴多汗,脈率一般為稽留熱或弛張熱,伴多汗,脈率增快。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膿毒癥和感染性休增快。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膿毒癥和感染性休克???。5v2 2肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛由于肝大、肝包膜急性膨由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激,多數(shù)病人脹和炎性滲出物的局部刺激,多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)出現(xiàn)肝

3、區(qū)多為持續(xù)性脹痛或鈍痛,多為持續(xù)性脹痛或鈍痛,有時(shí)有時(shí)可伴有右肩牽扯痛或胸痛可伴有右肩牽扯痛或胸痛。嚴(yán)重時(shí)可出。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黃染疽。肝右葉膿腫可見(jiàn)潰瘍而形成現(xiàn)黃染疽。肝右葉膿腫可見(jiàn)潰瘍而形成v隔下膿腫。隔下膿腫。v表現(xiàn)上消化道表現(xiàn)上消化道v出現(xiàn)。出現(xiàn)。6(三)心理(三)心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況由于突然發(fā)病或病程較長(zhǎng),忍受較重的由于突然發(fā)病或病程較長(zhǎng),忍受較重的痛苦,擔(dān)憂預(yù)后或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因,病痛苦,擔(dān)憂預(yù)后或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因,病人常有焦慮、悲傷或恐懼反應(yīng);發(fā)生嚴(yán)人常有焦慮、悲傷或恐懼反應(yīng);發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)反應(yīng)重并發(fā)癥時(shí)反應(yīng)更加明顯。更加明顯。 7(四)輔助檢查(四)輔助檢查v1實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

4、(1)血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性)血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞可高達(dá)粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上,以上,有核左移現(xiàn)象和有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒。中毒顆粒。(2)肝功能檢查:可見(jiàn)輕度異常。)肝功能檢查:可見(jiàn)輕度異常。v2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(1)X線檢查:肝陰影增大,右膈肌抬高線檢查:肝陰影增大,右膈肌抬高和活動(dòng)受限。和活動(dòng)受限。8(2)B超:能分辨肝內(nèi)直徑超:能分辨肝內(nèi)直徑2cm的的液性病灶,并明確其部位和大小。液性病灶,并明確其部位和大小。(3)CT或或MRI:對(duì)診斷肝膿腫有:對(duì)診斷肝膿腫有幫助。幫助。3、診斷性肝穿刺,、診斷性肝穿刺,9(五)治療要點(diǎn)及反應(yīng)(五)治療要點(diǎn)及反應(yīng)加強(qiáng)全

5、身支持療法加強(qiáng)全身支持療法,應(yīng)用足量、有效抗,應(yīng)用足量、有效抗生素控制感染。膿腫形成后,可在生素控制感染。膿腫形成后,可在B超引超引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流,如療效不佳應(yīng)導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流,如療效不佳應(yīng)手術(shù)切開(kāi)引流。注意細(xì)菌性肝膿腫是嚴(yán)重手術(shù)切開(kāi)引流。注意細(xì)菌性肝膿腫是嚴(yán)重感染,應(yīng)早期診斷,及時(shí)治療,以取得良感染,應(yīng)早期診斷,及時(shí)治療,以取得良好治療效果。好治療效果。10【常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題】1、疼痛:與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。、疼痛:與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。2、體溫過(guò)高:與毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中、體溫過(guò)高:與毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中 樞有關(guān)。樞有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) : 低于機(jī)體需要

6、量與進(jìn)食低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 : 腹膜炎、膈下膿腫、胸腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。腔內(nèi)感染、休克。11【護(hù)理措施護(hù)理措施】(一)一般護(hù)理(一)一般護(hù)理1 1降溫:高熱病人及時(shí)應(yīng)用物理降溫,必降溫:高熱病人及時(shí)應(yīng)用物理降溫,必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物降溫。要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物降溫。2 2鎮(zhèn)靜止痛:適時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛:適時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物,以減輕藥物,以減輕疼痛,保證休息。疼痛,保證休息。123 3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況;高維生

7、素飲食,改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況;必要時(shí)少量多次輸血和血漿,以糾必要時(shí)少量多次輸血和血漿,以糾正低蛋白血癥,增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。正低蛋白血癥,增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。13(二)病情觀察(二)病情觀察加強(qiáng)對(duì)加強(qiáng)對(duì)生命體征和腹部情況生命體征和腹部情況的觀察,的觀察,注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。14(三)治療配合(三)治療配合1應(yīng)用抗生素護(hù)理遵醫(yī)囑給予應(yīng)用抗生素護(hù)理遵醫(yī)囑給予足量、足量、有效抗生素;有效抗生素;注意用藥時(shí)間、途徑和注意用藥時(shí)間、途徑和配伍,觀察藥物的不良反應(yīng)。配伍,觀察藥物的不良反應(yīng)。2配合搶救若配合搶救若發(fā)生膿毒癥或感染性發(fā)生

8、膿毒癥或感染性休克時(shí),配合醫(yī)生休克時(shí),配合醫(yī)生,立即實(shí)施各項(xiàng)搶,立即實(shí)施各項(xiàng)搶救護(hù)理工作。救護(hù)理工作。15(三)治療配合(三)治療配合v3 3做好引流護(hù)理做好引流護(hù)理病人病人取半臥位,有利取半臥位,有利v于呼吸和引流;于呼吸和引流;妥善固定引流管,防止妥善固定引流管,防止v意外脫落;每日用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿意外脫落;每日用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿v腔,注意腔,注意觀察引流液的量和性狀;及時(shí)觀察引流液的量和性狀;及時(shí)v更換引流瓶,更換引流瓶,注意無(wú)菌操作;當(dāng)每日膿注意無(wú)菌操作;當(dāng)每日膿v液引流量液引流量少于少于10ml10ml時(shí)時(shí),可拔出引流管,可拔出引流管,v適時(shí)換藥,直至膿腔閉合。適時(shí)換藥,直至膿

9、腔閉合。16(四)心理護(hù)理(四)心理護(hù)理關(guān)心安慰病人關(guān)心安慰病人,加強(qiáng)與病人的交流和,加強(qiáng)與病人的交流和溝通,減輕或消除其焦慮情緒,溝通,減輕或消除其焦慮情緒,(五)健康指導(dǎo)(五)健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求;解釋指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求;解釋引流管的意義和注意事項(xiàng);引流管的意義和注意事項(xiàng);囑病人出囑病人出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);有明顯不適時(shí)及時(shí)就院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);有明顯不適時(shí)及時(shí)就診。診。 17(五)健康指導(dǎo)(五)健康指導(dǎo)介紹細(xì)菌性肝膿腫預(yù)防、治療的一般知介紹細(xì)菌性肝膿腫預(yù)防、治療的一般知識(shí);指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求;解識(shí);指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求;解釋引流管的意義和注意事項(xiàng);囑病人出釋引流管

10、的意義和注意事項(xiàng);囑病人出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),定期復(fù)查。,定期復(fù)查。二、二、阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫18v 阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫是腸道是腸道阿米巴阿米巴病最常病最常v見(jiàn)的并發(fā)癥,見(jiàn)的并發(fā)癥,阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍v處門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)原處門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)原v蟲產(chǎn)生溶組織酶導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。液蟲產(chǎn)生溶組織酶導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。液v化的組織和血液形成膿腫。化的組織和血液形成膿腫。19 表表16-1細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫鑒別細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫鑒別細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史病史繼發(fā)于膽道感染或其他繼發(fā)于膽

11、道感染或其他化膿性疾病化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀癥狀病情急驟嚴(yán)重,全身膿病情急驟嚴(yán)重,全身膿毒血癥癥狀明顯。毒血癥癥狀明顯。起病較緩慢,病程較長(zhǎng),起病較緩慢,病程較長(zhǎng),但貧血較明顯。但貧血較明顯。血液化驗(yàn)血液化驗(yàn)血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染,血如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染,血液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,但液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,但血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性。陽(yáng)性。糞便檢查糞便檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)部分病人糞便中可找到部分病人糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體阿米巴滋養(yǎng)體膿液膿液黃白色膿液,細(xì)菌培養(yǎng)黃白色膿液,細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性常為陽(yáng)性大多為棕褐色膿液,有大多為棕褐色膿液

12、,有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體,時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體,若無(wú)混合感染,細(xì)菌培若無(wú)混合感染,細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。養(yǎng)為陰性。診斷性治療診斷性治療抗阿米巴藥物治療無(wú)效抗阿米巴藥物治療無(wú)效抗阿米巴藥的治療后好抗阿米巴藥的治療后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)膿腫膿腫較小,常為多發(fā)。較小,常為多發(fā)。膿腫較大,多為單發(fā),膿腫較大,多為單發(fā),多見(jiàn)于肝右葉。多見(jiàn)于肝右葉。2021第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理v原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌,是我國(guó)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,高發(fā)于東常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,高發(fā)于東南沿海地區(qū),好發(fā)于南沿海地區(qū),好發(fā)于4050歲,歲,

13、v男性比女性男性比女性v多見(jiàn)。多見(jiàn)。病因病因肝癌的病因尚未明確,可能與以下因素有關(guān):肝癌的病因尚未明確,可能與以下因素有關(guān):v肝硬化肝硬化v病毒性肝炎病毒性肝炎 (乙型、丙型、丁型)(乙型、丙型、丁型)v黃曲霉素黃曲霉素v其它:如亞硝胺、飲酒、遺傳等因素其它:如亞硝胺、飲酒、遺傳等因素2223v【病因病理病因病理】v原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)按病理形態(tài)可分三型:可分三型:v結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中,結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中,結(jié)結(jié)節(jié)型最為常見(jiàn)節(jié)型最為常見(jiàn),且多伴有肝硬化。,且多伴有肝硬化。腹腔種植性轉(zhuǎn)移。腹腔種植性轉(zhuǎn)移。 24v按組織學(xué)類型按組織學(xué)類型,原發(fā)性肝癌可分為原發(fā)性肝癌可分

14、為3類:類:肝細(xì)肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)出現(xiàn)的混合型。時(shí)出現(xiàn)的混合型。我國(guó)絕大多數(shù)是我國(guó)絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型肝細(xì)胞型(約占(約占91.5%)。)。25v原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有血行轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,最多見(jiàn)于肺最多見(jiàn)于肺,其,其次為骨、等次為骨、等。淋巴轉(zhuǎn)移;淋巴轉(zhuǎn)移;直接蔓延;直接蔓延;腹腔種植性轉(zhuǎn)移。腹腔種植性轉(zhuǎn)移。 26【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 (一)健康史(一)健康史 詢問(wèn)病人有無(wú)詢問(wèn)病人有無(wú)肝硬化、病毒性肝硬化、病毒性肝炎肝炎病史;對(duì)原有肝炎和肝硬病史;對(duì)原有肝炎和肝硬化的病人,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)疾病發(fā)化的病人,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)疾病發(fā)生、發(fā)展情況;生、發(fā)展情

15、況;注意有無(wú)家族注意有無(wú)家族遺傳史。接觸致癌物質(zhì)和不良遺傳史。接觸致癌物質(zhì)和不良飲食。飲食。27(二)身體狀況二)身體狀況 肝癌早期缺乏特異性癥狀,隨著病情的肝癌早期缺乏特異性癥狀,隨著病情的發(fā)展,可出現(xiàn)下列表現(xiàn):發(fā)展,可出現(xiàn)下列表現(xiàn):v1肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛是主要是主要首發(fā)首發(fā)癥狀癥狀有半數(shù)有半數(shù)以上病人以此為以上病人以此為首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀,多為持續(xù)性多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛,以鈍痛、刺痛或脹痛,以夜間或勞累后為夜間或勞累后為重。重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí),可突然出現(xiàn)右上腹劇痛,腔內(nèi)出血時(shí),可突然出現(xiàn)右上腹劇痛,并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等并有壓

16、痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺腹膜刺激征的表現(xiàn)。激征的表現(xiàn)。28v(二)身體狀況(二)身體狀況v2 2全身和消化道癥狀早期不易全身和消化道癥狀早期不易v引起重視,引起重視,主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、v食欲減退、腹脹等食欲減退、腹脹等。部分病人可伴。部分病人可伴v有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。v晚期則出現(xiàn)晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下貧血、黃疸、腹水、下v肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。29v(二)身體狀況(二)身體狀況v3 3肝腫大為中、晚期病人最肝腫大為中、晚期病人最v常見(jiàn)的主要體征。常見(jiàn)的主要體征。肝腫大呈進(jìn)行肝腫大

17、呈進(jìn)行v性,質(zhì)地堅(jiān)硬,邊緣不規(guī)則,表性,質(zhì)地堅(jiān)硬,邊緣不規(guī)則,表v面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。v癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌v抬高抬高,肝濁音界上升。肝濁音界上升。30(三)心理(三)心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 肝癌病人多伴有肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎肝硬化或慢性肝炎病史,長(zhǎng)期治療效果病史,長(zhǎng)期治療效果不佳,病人喪失信心,不佳,病人喪失信心,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,容易產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。31(四)輔助檢查(四)輔助檢查v1血清甲胎蛋白(血清甲胎蛋白(AFP)

18、測(cè))測(cè)定是診斷原發(fā)性肝癌常用而定是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測(cè)又重要的方法。放射免疫法測(cè)定定AFP400ng/ml,排除活動(dòng),排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等,即可考慮肝癌的診斷妊娠等,即可考慮肝癌的診斷。 32v(四)輔助檢查(四)輔助檢查2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(1)B超:可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部超:可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無(wú)癌栓等,診斷位以及肝靜脈或門靜脈有無(wú)癌栓等,診斷符合率可達(dá)符合率可達(dá)90%左右,左右,(2)CT:能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、:能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系,對(duì)

19、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系,對(duì)判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。 磁共振成像(磁共振成像(MRI):診斷價(jià)值與):診斷價(jià)值與CT相相仿。仿。 33(四)輔助檢查(四)輔助檢查(3) 肝動(dòng)脈造影:此方法診斷肝癌的肝動(dòng)脈造影:此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高,準(zhǔn)確率最高,可達(dá)可達(dá)95%左右。但病人要左右。但病人要接受大量接受大量X線照射,并具有創(chuàng)傷和價(jià)格線照射,并具有創(chuàng)傷和價(jià)格昂貴等缺點(diǎn),僅在上述各項(xiàng)檢查均不能昂貴等缺點(diǎn),僅在上述各項(xiàng)檢查均不能確診時(shí)才考慮采用。確診時(shí)才考慮采用。 34(五)處理原則(五)處理原則 v早期診斷早期診斷v1手術(shù)治療是目前肝癌治療首選和手術(shù)治療是目前肝

20、癌治療首選和最有效的方法。最有效的方法。v2腫瘤消融腫瘤消融 通常通常B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無(wú)水乙醇注射治療。腫瘤行射頻、微波或無(wú)水乙醇注射治療。v3經(jīng)肝動(dòng)脈或門靜脈區(qū)域化療,適經(jīng)肝動(dòng)脈或門靜脈區(qū)域化療,適宜于經(jīng)手術(shù)探查。宜于經(jīng)手術(shù)探查。v其它包括放療、化療、中醫(yī)中藥等。其它包括放療、化療、中醫(yī)中藥等。35【常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題】 1、疼痛與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力、疼痛與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。2、焦慮與恐懼、焦慮與恐懼忍受較重的痛苦忍受較重的痛苦;經(jīng)濟(jì)拮;經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等據(jù)等3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低

21、于機(jī)體需要量與厭食、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)?;煹奈改c道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4潛在并發(fā)癥:肝癌破裂出血、上消化道潛在并發(fā)癥:肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。大出血、肝性腦病等。36【護(hù)理措施護(hù)理措施】 (一)一般護(hù)理(一)一般護(hù)理v1改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善營(yíng)養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、術(shù)前宜給予高熱量、v高蛋白、高維生素飲食,高蛋白、高維生素飲食,腸蠕動(dòng)恢復(fù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)v后拔除胃管,給后拔除胃管,給流質(zhì)飲食,以后酌情流質(zhì)飲食,以后酌情v改為半流質(zhì)和普通飲食。改為半流質(zhì)和普通飲食。37v【護(hù)理措施護(hù)理措施】v2維持體液平衡對(duì)肝功能不維持體液平衡對(duì)肝功

22、能不良伴腹水者,積極保肝治療,嚴(yán)良伴腹水者,積極保肝治療,嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量格控制水和鈉鹽的攝入量,準(zhǔn)確準(zhǔn)確記錄記錄24小時(shí)出入量小時(shí)出入量,每天觀察、每天觀察、記錄體重及記錄體重及腹圍變化腹圍變化。 38v【護(hù)理措施護(hù)理措施】3疼痛的護(hù)理幫助病人采取疼痛的護(hù)理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑,或采用鎮(zhèn)給予嗎啡等止痛劑,或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。痛泵鎮(zhèn)痛。v4其他術(shù)前一般放置胃管,其他術(shù)前一般放置胃管,備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準(zhǔn)備。他有關(guān)準(zhǔn)備。39(二)病情觀察(二)病情觀察 v1手術(shù)前病人可能發(fā)生多手術(shù)前病人可能

23、發(fā)生多種并發(fā)癥,如種并發(fā)癥,如肝癌破裂出血肝癌破裂出血,應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因,破裂的誘因,如用力排便、用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況的高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況的觀察,突然出現(xiàn)腹膜刺激征。觀察,突然出現(xiàn)腹膜刺激征。40(二)病情觀察(二)病情觀察 (重點(diǎn)(重點(diǎn))2 2術(shù)后注意監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、術(shù)后注意監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命征,保持腹腔引流通暢,嚴(yán)血壓等生命征,保持腹腔引流通暢,嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀。發(fā)現(xiàn)異常及密觀察腹腔引流的量和性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助搶救,注意觀察病人有無(wú)時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)

24、助搶救,注意觀察病人有無(wú)嗜睡、煩躁不安、等肝性腦病前期癥狀。嗜睡、煩躁不安、等肝性腦病前期癥狀。注意有無(wú)腹膜刺激征。肝癌手術(shù)后可因門注意有無(wú)腹膜刺激征。肝癌手術(shù)后可因門脈高壓而發(fā)展胃底食道下段曲張破裂出血脈高壓而發(fā)展胃底食道下段曲張破裂出血。應(yīng)注意觀察引流情況。應(yīng)注意觀察引流情況。41(三)治療配合(三)治療配合 v1保肝治療護(hù)理保肝治療護(hù)理遵醫(yī)囑采取必要遵醫(yī)囑采取必要v的保肝措施,如補(bǔ)充清蛋白、維生的保肝措施,如補(bǔ)充清蛋白、維生v素、素、GIK(葡萄糖、胰島素、氯化鉀)(葡萄糖、胰島素、氯化鉀)溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥v物等,并物等,并避免使用對(duì)肝臟有損害

25、的避免使用對(duì)肝臟有損害的v藥物。藥物。42v(三)治療配合(三)治療配合 v2改善凝血功能合并肝硬化改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少,的病人肝合成的凝血因子減少,有脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少,因有脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少,因此,需了解病人的出、此,需了解病人的出、凝血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等,遵醫(yī)囑術(shù)前遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素天起補(bǔ)充維生素K,以改善凝血功能,預(yù)防術(shù)中、術(shù)以改善凝血功能,預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血后出血。 43(三)治療配合(三)治療配合 3預(yù)防肝性腦病術(shù)前預(yù)防肝性腦病術(shù)前3天進(jìn)行天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,遵醫(yī)囑給予病人鏈腸道準(zhǔn)備,遵醫(yī)囑給

26、予病人鏈霉素霉素1g,1天天2次,或卡那霉素次,或卡那霉素1g,1天天2次口服,以次口服,以抑制腸道抑制腸道細(xì)菌細(xì)菌。手術(shù)前晚手術(shù)前晚清潔灌腸清潔灌腸,以以減少氨的來(lái)源減少氨的來(lái)源,禁用肥皂水灌禁用肥皂水灌腸,腸,預(yù)防術(shù)后肝性腦病。預(yù)防術(shù)后肝性腦病。44(三)治療配合(三)治療配合 4預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染;規(guī)給予抗生素預(yù)防感染;保保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施,感染的重要措施,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管的護(hù)理。腹腔引流管的護(hù)理。 45v(三)治療配合(三)治療配合 v5引流管護(hù)理肝手術(shù)后可引流管護(hù)理肝手術(shù)后可能放置多種引

27、流,應(yīng)注意妥能放置多種引流,應(yīng)注意妥善固定,防止意外脫出;詳善固定,防止意外脫出;詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流細(xì)觀察并記錄引流量和引流物的性狀,物的性狀,注意無(wú)菌操作,注意無(wú)菌操作,及時(shí)更換引流接管和引流袋及時(shí)更換引流接管和引流袋。 46(三)治療配合(三)治療配合 6經(jīng)門動(dòng)脈或門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理經(jīng)門動(dòng)脈或門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理(1)治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動(dòng)脈插)治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的管化療的目的目的、方法及注意事項(xiàng)方法及注意事項(xiàng)。注意。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電、心電圖等檢查結(jié)果,圖等檢查結(jié)果,判斷有無(wú)禁忌證判斷有無(wú)禁忌證。做好。做好穿刺處

28、皮膚準(zhǔn)備,穿刺處皮膚準(zhǔn)備,術(shù)前禁食術(shù)前禁食4小時(shí)小時(shí)。47(三)治療配合(三)治療配合 (2)預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥)預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位,穿刺處壓沙袋位,穿刺處壓沙袋1小時(shí),小時(shí),穿刺側(cè)穿刺側(cè)肢體制動(dòng)肢體制動(dòng)6小時(shí)小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。脈搏動(dòng)。 48(三)治療配合(三)治療配合 (3)導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管;)導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管;嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,每次注藥前消毒導(dǎo),每次注藥前消毒導(dǎo)管,注藥后用無(wú)菌紗管,注藥后用無(wú)菌紗布包扎布包扎,防止發(fā)生防止發(fā)生逆行性感染;為防止導(dǎo)管堵塞,注藥后逆行性

29、感染;為防止導(dǎo)管堵塞,注藥后用用肝素稀釋液肝素稀釋液23ml(25U/ml)沖洗導(dǎo))沖洗導(dǎo)管。管。49(三)治療配合三)治療配合 (4)栓塞后綜合征的護(hù)理肝動(dòng))栓塞后綜合征的護(hù)理肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等,細(xì)胞下降等,稱為栓塞后綜合征稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對(duì)癥處理;當(dāng)對(duì)癥處理;當(dāng) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4*109 /L50(三)治療配合三)治療配合(5)拔管護(hù)理)拔管護(hù)理拔管后局部加拔管后局部加壓壓15分鐘,分鐘,臥床臥床

30、24小時(shí),防止小時(shí),防止局部出血。局部出血。 51(四)心理護(hù)理(四)心理護(hù)理(四)心理護(hù)理(四)心理護(hù)理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài),觀了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài),觀察其言行舉止,分析評(píng)估病人的焦慮程察其言行舉止,分析評(píng)估病人的焦慮程度,為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境,教會(huì)度,為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境,教會(huì)一些消除焦慮的方法。一些消除焦慮的方法。介紹成功的病例,介紹成功的病例,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。52(五)健康指導(dǎo)(五)健康指導(dǎo)注意防治肝炎,不吃霉變食物,注意防治肝炎,不吃霉變食物,有肝炎或肝硬化病史者和有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)肝癌高發(fā)區(qū)

31、的人群,區(qū)的人群,應(yīng)定期體格檢查,可行應(yīng)定期體格檢查,可行B超、超、AFP普查,定期復(fù)查普查,定期復(fù)查AFP及及B超。注意休息,攝入超。注意休息,攝入53 第十六章第十六章54 肝膽胰疾病病人的護(hù)理肝膽胰疾病病人的護(hù)理55【學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)】v1、掌握好、掌握好肝膽胰肝膽胰常見(jiàn)疾病病人常見(jiàn)疾病病人的護(hù)理評(píng)估與護(hù)理措施的護(hù)理評(píng)估與護(hù)理措施v2、熟悉、熟悉肝膽胰肝膽胰常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病病人病人的的護(hù)理診斷與問(wèn)題。護(hù)理診斷與問(wèn)題。v3、了解肝膿腫病人的護(hù)理、了解肝膿腫病人的護(hù)理v4、學(xué)會(huì)護(hù)理、學(xué)會(huì)護(hù)理T管引流的病人管引流的病人第一節(jié)第一節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理門靜脈高壓癥病人的護(hù)理56v工作情景與任務(wù)

32、工作情景與任務(wù)情景導(dǎo)入情景導(dǎo)入v張先生,十余年前患乙型肝炎,當(dāng)時(shí)張先生,十余年前患乙型肝炎,當(dāng)時(shí)v昨天晚上與朋友聚餐后,出現(xiàn)惡心、嘔吐、昨天晚上與朋友聚餐后,出現(xiàn)惡心、嘔吐、v吐出血性液體約吐出血性液體約1000ml,隨后排出拍油樣隨后排出拍油樣大便大便2次經(jīng)次經(jīng)120救車送到醫(yī)院,體查救車送到醫(yī)院,體查T36.5CC,P110P110次次/ /分,分,R R:1616次次/ /分分,BP,BP:80/60mmHg80/60mmHg,貧血貌,胸前可見(jiàn)蜘蛛痣貧血貌,胸前可見(jiàn)蜘蛛痣3 3個(gè),復(fù)壁可見(jiàn)靜個(gè),復(fù)壁可見(jiàn)靜脈曲張,腹軟肝肋下未觸及,脾肋下脈曲張,腹軟肝肋下未觸及,脾肋下2cm2cm,移動(dòng)性

33、濁音陽(yáng)性。四肢冰冷。根據(jù)病情,醫(yī)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。四肢冰冷。根據(jù)病情,醫(yī)生擬對(duì)張手術(shù)治療。生擬對(duì)張手術(shù)治療。5758 門靜脈高壓癥是門靜脈高壓癥是指門靜脈血流指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高,繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、增高,繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、胃底食管下段靜脈曲張及破裂出血、胃底食管下段靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。門門靜脈正常壓力為靜脈正常壓力為1324cmH2O1324cmH2O59病理病理-生理生理門靜脈壓力增高可引起三方面的門靜脈壓力增高可引起三方面的病理生理變化:病理生理變化:脾大;脾功能亢

34、進(jìn)脾大;脾功能亢進(jìn),門靜脈壓門靜脈壓力增高。力增高。交通支擴(kuò)張交通支擴(kuò)張;門腔靜脈間的交通門腔靜脈間的交通支擴(kuò)張。支擴(kuò)張。腹水腹水:肝門靜脈系毛細(xì)血管濾:肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高。過(guò)壓增高。60v門門-腔靜脈交通支曲張,其中,腔靜脈交通支曲張,其中,v食管下段及食管下段及胃底交通支曲張胃底交通支曲張v最重要,最重要,因其距離門靜脈主因其距離門靜脈主v干最近,曲張最早、最嚴(yán)重。干最近,曲張最早、最嚴(yán)重。61【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 (一)健康史(一)健康史詢問(wèn)病人有無(wú)肝炎與肝硬化、血詢問(wèn)病人有無(wú)肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史;對(duì)于門靜脈高壓癥吸蟲病病史;對(duì)于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人,注意詢問(wèn)上

35、消化道大出血病人,注意詢問(wèn)有無(wú)勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、有無(wú)勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘發(fā)因素動(dòng)等誘發(fā)因素。 62(二)身體狀況二)身體狀況1脾腫大和脾功能亢進(jìn)脾腫大和脾功能亢進(jìn)體檢可見(jiàn)不同體檢可見(jiàn)不同程度的脾腫大。程度的脾腫大。2嘔血和黑便嘔血和黑便,食管胃底下段靜脈曲張食管胃底下段靜脈曲張破裂破裂大大量出血,嚴(yán)重導(dǎo)致休克量出血,嚴(yán)重導(dǎo)致休克 。門靜脈門靜脈高壓癥高壓癥,食管靜脈曲張破裂出血最易食管靜脈曲張破裂出血最易誘誘發(fā)發(fā).肝肝性腦病性腦病633腹水:腹水:是肝功能損害的表是肝功能損害的表現(xiàn)?,F(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹,移動(dòng)性濁病人出現(xiàn)腹脹,

36、移動(dòng)性濁音。音。4其他表現(xiàn)如營(yíng)養(yǎng)不良、其他表現(xiàn)如營(yíng)養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能、黃疸及肝功能異常等。異常等。 64(三)心理(三)心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況門靜脈高壓癥多為因病程較長(zhǎng),門靜脈高壓癥多為因病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作。經(jīng)久不愈,病人多反復(fù)發(fā)作。經(jīng)久不愈,病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn),精神有不同程度的焦慮表現(xiàn),精神緊張,有恐懼感緊張,有恐懼感。65 (四)輔助檢查(四)輔助檢查1血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí),全血細(xì)胞減少,時(shí),全血細(xì)胞減少,以以白細(xì)胞和白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。血小板計(jì)數(shù)下降明顯。2肝功能檢查可:見(jiàn)血清清蛋肝功能檢查可:見(jiàn)血清清蛋白降低而球蛋白

37、升高,清、球蛋白降低而球蛋白升高,清、球蛋白比例倒置;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。白比例倒置;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。663食管吞鋇食管吞鋇X線檢查可觀線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。串珠狀改變。4B超可確定有無(wú)肝硬化、超可確定有無(wú)肝硬化、脾腫大和腹水,了解門靜脈脾腫大和腹水,了解門靜脈直徑及血流方向。直徑及血流方向。 67(五)處理原則(五)處理原則 外科治療主要是預(yù)防控制急性食管食管外科治療主要是預(yù)防控制急性食管食管胃底曲張靜脈破裂出血,解除和改善脾胃底曲張靜脈破裂出血,解除和改善脾功能亢進(jìn)、頑固性腹水,常須采取外科功能亢進(jìn)、頑固性腹水,常須采取外科非手術(shù)或手術(shù)治療。

38、非手術(shù)或手術(shù)治療。 v1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療v(1)補(bǔ)充血容量)補(bǔ)充血容量v(2)藥物止血)藥物止血 (3)內(nèi)鏡治療)內(nèi)鏡治療 (4)三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 是是門靜脈高壓門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血癥并發(fā)上消化道出血,首選有效的止血措施首選有效的止血措施 (5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù))經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)682、手術(shù)治療、手術(shù)治療v(1)斷流術(shù))斷流術(shù)v(2)分流術(shù))分流術(shù)6970【護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題】 1 1恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量 嘔血,病情危嘔血,病情危重重 有關(guān)。有關(guān)。2 2體液不足體液不足 與食管胃底曲張靜脈破裂出與食管胃底曲張靜

39、脈破裂出血有關(guān)。血有關(guān)。3 3體液過(guò)多與肝功能損害致低蛋白血癥體液過(guò)多與肝功能損害致低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加導(dǎo)致腹水。腹水。4 4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與肝功能損害、與肝功能損害、不良、出血等因素有關(guān)。不良、出血等因素有關(guān)。5 5、潛在并發(fā)癥:低血容量性休克、靜脈血栓形成、潛在并發(fā)癥:低血容量性休克、靜脈血栓形成 71(一)心里護(hù)理(一)心里護(hù)理72(二)休息與活動(dòng)(二)休息與活動(dòng)v術(shù)前保證充分休息,必要時(shí)臥床休息,術(shù)前保證充分休息,必要時(shí)臥床休息,v能增加肝血流量,減輕肝的負(fù)擔(dān)有利于能增加肝血流量,減輕肝

40、的負(fù)擔(dān)有利于v保護(hù)肝功能,避免勞累。保護(hù)肝功能,避免勞累。73(三)(三)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保護(hù)肝功能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保護(hù)肝功能根據(jù)病情需要,提供適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo),肝功能根據(jù)病情需要,提供適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo),肝功能尚好宜給尚好宜給高蛋白,高熱量、高維生素、低脂飲高蛋白,高熱量、高維生素、低脂飲食。食。如有腹腔積液、宜低鹽飲食,以免加重水如有腹腔積液、宜低鹽飲食,以免加重水納、潴流。納、潴流。74(三)(三)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保護(hù)肝功能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保護(hù)肝功能營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血漿、可輸營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血漿、可輸入人體血清蛋白或血漿等。貧入人體血清蛋白或血漿等。貧血輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素血輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。75(三)

41、(三)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保護(hù)肝功能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保護(hù)肝功能適當(dāng)使用肌苷、輔酶適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物,糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物,避免使避免使用巴比妥類、氯丙嗪等對(duì)肝損副用巴比妥類、氯丙嗪等對(duì)肝損副作用的藥物。作用的藥物。禁用堿性溶液灌腸。禁用堿性溶液灌腸。v以減少氨的吸收預(yù)防肝性腦病以減少氨的吸收預(yù)防肝性腦病。76(四)觀察出現(xiàn)傾向,預(yù)防上消化道出血(四)觀察出現(xiàn)傾向,預(yù)防上消化道出血v病人有否嘔血、黑便現(xiàn)象,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有否嘔血、黑便現(xiàn)象,及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)的征兆。避免粗糙、干硬、內(nèi)出現(xiàn)的征兆。避免粗糙、干硬、77(五)(五) 三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理止血的護(hù)理v1、置

42、管、置管 :置管前認(rèn)真檢查:置管前認(rèn)真檢查 三腔二囊管三腔二囊管的的完好的狀態(tài)。并做好標(biāo)識(shí),完好的狀態(tài)。并做好標(biāo)識(shí), (在患者嘔血(在患者嘔血間期插入)右手將三腔二囊管經(jīng)選中的鼻間期插入)右手將三腔二囊管經(jīng)選中的鼻腔送入,到咽喉部時(shí)(約腔送入,到咽喉部時(shí)(約15cm),囑病人),囑病人吞咽動(dòng)作,插至吞咽動(dòng)作,插至65cm處抽吸胃內(nèi)容物,抽處抽吸胃內(nèi)容物,抽到說(shuō)明到達(dá)幽門,同時(shí)抽出血液。到說(shuō)明到達(dá)幽門,同時(shí)抽出血液。確認(rèn)插確認(rèn)插入胃內(nèi)后,入胃內(nèi)后,先向胃氣囊充氣,先向胃氣囊充氣,150200ml,用止血鉗,用止血鉗 夾住,系好繃帶至床尾牽引固夾住,系好繃帶至床尾牽引固定架,經(jīng)滑輪掛定架,經(jīng)滑輪掛

43、0.5kg沙袋,重物作用牽引沙袋,重物作用牽引、壓迫。、壓迫。再向食道囊充氣再向食道囊充氣100-150ml。78(五)(五) 三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理止血的護(hù)理2、置管后、置管后(1)保持有效的牽引壓(迫備氣管切口包)保持有效的牽引壓(迫備氣管切口包)(2)放置)放置三腔二囊管三腔二囊管時(shí)間不宜超過(guò)時(shí)間不宜超過(guò)3-5日。美日。美隔隔12小時(shí)應(yīng)放氣小時(shí)應(yīng)放氣10-20分鐘。分鐘。(3)觀察止血效果,記錄胃腸減壓引流液的性)觀察止血效果,記錄胃腸減壓引流液的性質(zhì)。若有新鮮血說(shuō)明止血失效或發(fā)生再出血質(zhì)。若有新鮮血說(shuō)明止血失效或發(fā)生再出血。79(五)(五) 三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫

44、止血的護(hù)理止血的護(hù)理v出血停止出血停止48-72小時(shí)后可考慮拔管,小時(shí)后可考慮拔管,拔管前應(yīng)拔管前應(yīng)先排空食管氣囊,再排空胃氣囊、先排空食管氣囊,再排空胃氣囊、繼續(xù)觀察繼續(xù)觀察12-24小時(shí)再無(wú)出血后,讓病人吞腹石蠟油小時(shí)再無(wú)出血后,讓病人吞腹石蠟油30-50ml緩慢輕巧地拔出。動(dòng)作要輕,以免緩慢輕巧地拔出。動(dòng)作要輕,以免拔管時(shí)引起出血。拔管時(shí)引起出血。80(六)分流術(shù)后護(hù)理(六)分流術(shù)后護(hù)理v分流術(shù)后注意分流術(shù)后注意.血管吻合口破裂出血血管吻合口破裂出血。術(shù)前術(shù)前48小時(shí)內(nèi)取平臥位,(小時(shí)內(nèi)取平臥位,(15)v避免過(guò)多活動(dòng),避免過(guò)多活動(dòng),一般術(shù)后臥床一周一般術(shù)后臥床一周, 做做v好相應(yīng)的生活

45、護(hù)理,翻身動(dòng)作宜輕柔;好相應(yīng)的生活護(hù)理,翻身動(dòng)作宜輕柔;v保持大小便通暢,保持大小便通暢,下肢適當(dāng)抬高。下肢適當(dāng)抬高。81(七)健康指導(dǎo)(七)健康指導(dǎo)828384第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理85教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握掌握膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點(diǎn)膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點(diǎn) 熟悉熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征、臨床表現(xiàn)與首選的輔管炎病人的特征、臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查助檢查了解了解膽石癥的概念、病因,膽道結(jié)石與炎癥膽石癥的概念、病因,膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系的關(guān)系86第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理第三節(jié)膽道疾病病

46、人的護(hù)理。情景導(dǎo)入情景導(dǎo)入v外科今天上午來(lái)了一位病人,仉阿姨,外科今天上午來(lái)了一位病人,仉阿姨,2天前出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛,并向右肩天前出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛,并向右肩背部放射,伴有寒戰(zhàn),發(fā)熱尿呈濃茶色樣背部放射,伴有寒戰(zhàn),發(fā)熱尿呈濃茶色樣,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療,不見(jiàn)好轉(zhuǎn),來(lái),在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療,不見(jiàn)好轉(zhuǎn),來(lái)醫(yī)院就診,體查:醫(yī)院就診,體查:T:39.2 C, P:90次次/分,分,R:22次次/分,分,BP:80/60mmHg,急性,急性面容,反應(yīng)遲鈍,皮膚鞏膜黃染,右上腹面容,反應(yīng)遲鈍,皮膚鞏膜黃染,右上腹壓痛,伴輕度反跳痛和腹肌緊張。壓痛,伴輕度反跳痛和腹肌緊張。B超提超提示:膽總管結(jié)

47、石。擬行手術(shù)。示:膽總管結(jié)石。擬行手術(shù)。8788膽道疾病包括膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病道蛔蟲病以及以及膽道的腫瘤和畸形膽道的腫瘤和畸形等,等,急性梗阻性化膿膽管炎最為嚴(yán)重急性梗阻性化膿膽管炎最為嚴(yán)重,89膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石90【病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制】膽石病在我國(guó)是常見(jiàn)病膽石病在我國(guó)是常見(jiàn)病,女性比男性女性比男性多見(jiàn)多見(jiàn),膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的發(fā)病率的發(fā)病率比膽管結(jié)石比膽管結(jié)石高高。按膽石的成分可分為:按膽石的成分可分為:膽固醇膽固醇結(jié)石結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石石3種種。91v按結(jié)石所在的部位可分按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石、肝

48、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的石病人約占全部膽石病人的50%左右,左右,多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。石。 92急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎:炎癥初期,病變:炎癥初期,病變局限于粘膜層,僅局限于粘膜層,僅有充血、水腫和滲出有充血、水腫和滲出;急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎:炎癥擴(kuò)散到膽囊:炎癥擴(kuò)散到膽囊全層,全層,白細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn),粘膜有散在白細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn),粘膜有

49、散在的壞死和潰瘍,膽汁呈膿性,漿膜面有的壞死和潰瘍,膽汁呈膿性,漿膜面有膿性滲出物;膿性滲出物; 急性膽囊炎的病理類型分三型急性膽囊炎的病理類型分三型93急性膽囊炎的病理類型分三型急性膽囊炎的病理類型分三型 急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎:病變進(jìn)一步:病變進(jìn)一步加重,膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高,壓迫囊加重,膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高,壓迫囊壁致壁致血運(yùn)障礙血運(yùn)障礙,引起膽囊壁壞死、穿,引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎孔和膽汁性腹膜炎。 致病菌致病菌以大腸埃希菌最為常見(jiàn)以大腸埃希菌最為常見(jiàn)94v急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC),),v或稱急性重癥膽管炎(或稱急性重癥膽管炎(ACST)

50、是由于)是由于v各種原因造成各種原因造成膽管梗阻和狹窄膽管梗阻和狹窄,使膽汁,使膽汁v排出不暢排出不暢.主要結(jié)石主要結(jié)石v膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病v膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病多見(jiàn)兒童和青少年,多見(jiàn)兒童和青少年,9596【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 (一)健康史(一)健康史了解病人的年齡性別、飲食習(xí)慣。膽石病了解病人的年齡性別、飲食習(xí)慣。膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史,和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史,腹痛、寒戰(zhàn)、腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等高熱、黃疸等。病人常厭食油膩食物,中病人常厭食油膩食物,中年婦女特別是肥胖年婦女特別是肥胖。97(二)身體狀況(二)身體狀況 v1膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊炎(1

51、)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石:約)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石:約20%40%的膽囊結(jié)石病人終生無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石病人終生無(wú)癥狀,在,在B超超檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn),稱為檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn),稱為無(wú)癥狀膽囊無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。結(jié)石。98(二)身體狀況二)身體狀況 (2)急性膽囊炎:約)急性膽囊炎:約95%伴有膽囊結(jié)石,伴有膽囊結(jié)石,主要表現(xiàn)是:主要表現(xiàn)是:膽絞痛:多于飽餐、進(jìn)食油膽絞痛:多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生,膩食物后發(fā)生,疼痛位于上腹部或右上腹部疼痛位于上腹部或右上腹部,呈陣發(fā)性,或者持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇。呈陣發(fā)性,或者持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇??上蚩上蛴壹珉尾亢捅巢糠派溆壹珉尾亢捅巢糠派洹?9(2)急性膽囊炎)急性膽囊炎多伴

52、有惡心、嘔吐。發(fā)熱。多伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱。病程早期可出現(xiàn)病程早期可出現(xiàn)墨菲(墨菲(MurphyMurphy)征陽(yáng)性,征陽(yáng)性,有時(shí)可觸及腫大的膽囊。有時(shí)可觸及腫大的膽囊。并發(fā)癥:急性化膿性和壞疽性并發(fā)癥:急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎;膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管,可炎;膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管,可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。 100 (3)慢性膽囊炎)慢性膽囊炎:其表現(xiàn)常不典型,多數(shù)病人有膽絞痛病其表現(xiàn)常不典型,多數(shù)病人有膽絞痛病史,其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道史,其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓癥狀。體

53、格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。痛和不適感。 1012膽管結(jié)石與膽管炎膽管結(jié)石與膽管炎(1)肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎:肝外)肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎:肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀,但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀,但當(dāng)結(jié)石阻塞膽膽管并繼發(fā)感染時(shí)管并繼發(fā)感染時(shí),出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn),出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn),即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,稱為夏柯即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,稱為夏柯(Charcot)三聯(lián)征。)三聯(lián)征。 1022、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎(1)肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎:)肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎:肝外膽肝外膽管結(jié)石管結(jié)石一般無(wú)癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞一般無(wú)癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管膽管并并繼發(fā)感染時(shí),

54、就出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn):繼發(fā)感染時(shí),就出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn):腹腹痛、寒戰(zhàn)、感染、黃疽痛、寒戰(zhàn)、感染、黃疽稱為夏柯稱為夏柯(charcot)三聯(lián)針。)三聯(lián)針。103v2、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎v腹痛發(fā)生在腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部,多為絞劍突下及右上腹部,多為絞痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇。伴有惡性嘔吐,膽管梗阻繼發(fā)感性加劇。伴有惡性嘔吐,膽管梗阻繼發(fā)感染后膽管內(nèi)壓增高,再入全身血流,染后膽管內(nèi)壓增高,再入全身血流,引起引起寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達(dá)寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達(dá)39-400C,肝外膽管結(jié)石如不肝外膽管結(jié)石如不及時(shí)治療,可出現(xiàn)膽道出血,及

55、時(shí)治療,可出現(xiàn)膽道出血,肝膿腫。肝膿腫。104 2、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎(2 2)肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎:)肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎:肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存,結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存,其臨床表其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似?,F(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí),病感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí),病人可無(wú)癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸人可無(wú)癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。背部脹痛。 1052、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎(3 3)急性梗阻性化膿性膽管()急性梗阻性化膿性膽管(AOSCAOSC):):發(fā)病急驟,病情進(jìn)展快發(fā)病

56、急驟,病情進(jìn)展快,除具有一般膽除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外,還可出現(xiàn)道感染的夏柯三聯(lián)征外,還可出現(xiàn)休克、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn),稱為雷諾,稱為雷諾(ReynoldsReynolds)五聯(lián)征。)五聯(lián)征。 106v2、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎(3 3)急性梗阻性化膿性膽管)急性梗阻性化膿性膽管起病初期即出現(xiàn)起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱,腹痛、畏寒發(fā)熱,絕絕大多數(shù)病人有大多數(shù)病人有較明顯黃疸較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷;主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷;合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。體格檢查

57、時(shí)病人體溫可持續(xù)升高達(dá)體格檢查時(shí)病人體溫可持續(xù)升高達(dá)3940,107v(3 3)急性梗阻性化膿性膽管)急性梗阻性化膿性膽管脈搏快而弱,達(dá)脈搏快而弱,達(dá)120次次/分以上,血壓降低。分以上,血壓降低。呈急性病容,可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。呈急性病容,可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及劍突下及右上腹有腹膜刺激征右上腹有腹膜刺激征;可有肝腫;可有肝腫大和肝區(qū)叩痛;有時(shí)可捫及腫大的膽囊。大和肝區(qū)叩痛;有時(shí)可捫及腫大的膽囊。病情繼續(xù)惡化,將發(fā)生病情繼續(xù)惡化,將發(fā)生急性呼吸衰竭和急急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等性腎衰竭等,嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。,嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。 108v3膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀膽

58、道蛔蟲病表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀v與體征不相符,與體征不相符,癥狀重而體征較輕癥狀重而體征較輕。主主v要癥狀是病人突發(fā)性要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部劍突下或上腹部鉆鉆v頂樣頂樣劇烈疼痛,劇烈疼痛,可向右肩背部放射可向右肩背部放射,坐,坐v臥不安,大汗淋漓;臥不安,大汗淋漓;v常伴惡心、嘔吐,常伴惡心、嘔吐,v嘔吐物中有時(shí)嘔吐物中有時(shí)v可見(jiàn)蛔蟲??梢?jiàn)蛔蟲。109(三)心理(三)心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況v膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系,癥狀反復(fù)發(fā)作密切關(guān)系,癥狀反復(fù)發(fā)作。110(四)輔助檢查(四)輔助檢查v1B超檢查超檢查是普查和診斷膽道疾病是普查和診斷膽

59、道疾病v的的首選方法首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確v率高達(dá)率高達(dá)95%以上;對(duì)肝外膽管結(jié)石的以上;對(duì)肝外膽管結(jié)石的v診斷準(zhǔn)確率診斷準(zhǔn)確率80%左右;左右;v檢查前:禁食檢查前:禁食6小時(shí)小時(shí)。111v(四)輔助檢查(四)輔助檢查v2CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻v的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。v3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)可)可v清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、特別是清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、特別是v黃疸的診斷和鑒別診斷。黃疸的診斷和鑒別診斷。112(四)輔助檢查(四)輔助檢查4內(nèi)鏡逆行胰膽管造

60、影(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)該檢查可以直接觀察十二指腸及乳該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變;頭部的情況和病變;113(四)輔助檢查(四)輔助檢查v5膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管經(jīng)膽管v腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng),術(shù)中觀察有無(wú),術(shù)中觀察有無(wú)v膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石,或用膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石,或用v膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘v余結(jié)石,可經(jīng)余結(jié)石,可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。并取出殘余結(jié)石。 114v(四)輔助檢查四)輔助檢查6術(shù)中或術(shù)術(shù)中或術(shù)后膽道造

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