美國肝病研究學(xué)會與美國胃腸病學(xué)會實(shí)踐指南

1、2010年美國肝病研究學(xué)會與美國胃腸病學(xué)會實(shí)踐指南；酒精性肝病前言這些建議提供了一個(gè)有數(shù)據(jù)支持的方法，建議基于以下幾點(diǎn)（1）對全世界近期發(fā)表的該主題文獻(xiàn)進(jìn)行正式的回顧和分析（Medline檢索）；（2）美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會評估健康實(shí)踐和設(shè)計(jì)實(shí)踐指南的使用手冊1；（3）方針政策，包括AASLD在發(fā)展和運(yùn)用實(shí)踐指南的政策以及ACG關(guān)于指南的政策聲明2；和（4）作者在該專業(yè)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)。這些建議的目的是給醫(yī)師提供診斷，治療和預(yù)防方面的首選方法。與標(biāo)準(zhǔn)的治療原則相比，這些建議應(yīng)根據(jù)每例患者具體情況靈活運(yùn)用，具體的這些建議來自于相關(guān)發(fā)表資料。為更充分的表示支持推薦意見的依據(jù)質(zhì)量，AASLD實(shí)踐指南委員會給每項(xiàng)

2、推薦意見都提供了證據(jù)的評級（反映了利益與風(fēng)險(xiǎn)）和水平（評價(jià)其強(qiáng)度或可信度）（表1，選自美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會實(shí)踐指南）3，4。 .流行病學(xué)與自然史酒精性肝病(ALD)包括一系列損害，從單純性肝脂肪變性到最終肝硬化，它是人類已知最老的肝損害形式，有證據(jù)表明至少早在新石器時(shí)期（大約10,000 B.C.）就存在釀造酒5，并且伴隨它肝臟疾病存在同樣長時(shí)間。酒精仍然是全世界范圍肝臟疾病的主要病因之一，ALD病人常常與同時(shí)發(fā)生的其他肝臟疾?。ㄈ绮⒋娣蔷凭灾拘愿尾?，慢些病毒性肝炎）共有危險(xiǎn)因素。早在其它肝臟疾病被認(rèn)識或具體測試可利用之前，ALD的許多自然史研究甚至治療資料已實(shí)施，因此，

3、在一些這樣的研究中酒精的個(gè)體影響就可能由于這些附加的其它肝臟損害所混淆，盡管有局限，關(guān)于ALD的資料仍然足夠闡述該病的病理生理。影響肝損害的發(fā)展可能因素包括酒精消費(fèi)的劑量，時(shí)間和種類；飲酒模式；性別；種族；以及相關(guān)危險(xiǎn)因素包括肥胖，鐵負(fù)荷，伴隨的病毒性肝炎感染和遺傳因素。 世界各地酒精攝入種類有地理差異6，大約2/3的成年美國人攝入一些酒精7，大多數(shù)攝入少量或中等數(shù)量并且這樣做沒有臨床疾病的證據(jù)8-10。然而，一種類型飲酒者大量攝入酒精發(fā)展為生理耐受和脫癮過程而被診斷為酒精依賴11，第二種類型為酒精濫用者和問題飲酒者，是有害的使用酒精，定義為發(fā)展的消極的社會和健康后果的飲酒（如無業(yè)者，失去家庭

4、，器官損害，意外傷害或死亡）12，還沒有認(rèn)識到酗酒仍然是一個(gè)顯著的問題并且損害在預(yù)防和治療ALD病人上的努力13，14。雖然確切的流行病學(xué)尚不清楚，估計(jì)大約7.4%的成年美國人滿足1994年診斷酒精濫用和/或酒精依賴的DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)15，非常近期的資料顯示4.65%滿足酒精濫用標(biāo)準(zhǔn)和3.81%滿足酒精依賴標(biāo)準(zhǔn)16，在2003年，44%的來源于肝臟疾病的死亡歸咎于酒精17.來源于酒精性肝病的人口死亡率水平與全國酒精飲料銷售數(shù)據(jù)顯示的人均酒精消費(fèi)有關(guān)，關(guān)于葡萄酒飲用者可能較低的肝損害風(fēng)險(xiǎn)其資料有相矛盾之處18，19。一項(xiàng)流行病學(xué)研究預(yù)計(jì)人均酒精消費(fèi)每增加1升（獨(dú)立型的飲料），男性肝硬化增長14%

5、而女性肝硬化增長8% 20，在限制配給酒精使用以及定義酒精性肝病上這些資料必須被考慮?？萍嘉墨I(xiàn)過去常常使用不同的標(biāo)準(zhǔn)飲用量定義（表2），許多研究是通過與病人或其家人面談以確定飲酒模式，這種方法受許多偏差的影響，可以導(dǎo)致無效的酒精消費(fèi)的評估21. 雖然可利用的資料有其局限性，自1996年產(chǎn)生的世界衛(wèi)生組織（WHO）全球酒精數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)可用于評估世界范圍的酒精消費(fèi)類型以及允許比較酒精相關(guān)發(fā)病率與死亡率22，在發(fā)達(dá)國家酒精相關(guān)性疾病的負(fù)擔(dān)最高，總傷殘調(diào)整生命年數(shù)值可高達(dá)9.2%，而且，甚至在世界發(fā)展中地區(qū)酒精也在全球疾病負(fù)擔(dān)中占有較大的比例，并且隨著時(shí)間的推移預(yù)計(jì)在這些地區(qū)將出現(xiàn)重大的增長2

6、2，23.疾病譜酒精相關(guān)性肝損害的疾病譜從單純性肝脂肪變性到肝硬化呈現(xiàn)多樣化，疾病發(fā)展沒有必然地截然不同的階段，反而，在個(gè)體中可同時(shí)出現(xiàn)多種階段24，25，ALD常常分為3種不同的病理類型；脂肪肝或單純性肝脂肪變性，酒精性肝炎，和慢些肝炎并肝纖維化或肝硬化26，后者有許多病理學(xué)改變（有不同程度的特異性ALD改變）包括Mallorys小體，巨大線粒體，或中央靜脈周圍和竇周纖維化24.攝入超過60g/天酒精的90%個(gè)體出現(xiàn)脂肪肝27，但也可發(fā)生在攝入少于上述量的個(gè)體人群28，單純無并發(fā)癥的脂肪肝通常無癥狀并且有自限性，在戒酒后4-6周可以完全可逆29，然而，幾項(xiàng)研究提示盡管戒酒仍有5%-15%的病

7、人進(jìn)展為纖維化及肝硬化30，31，一項(xiàng)研究顯示持續(xù)的酒精使用(40g/天)增加30%的進(jìn)展至肝硬化風(fēng)險(xiǎn)，以及纖維化或肝硬化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)37% 32。纖維化相信起始于中央靜脈周圍區(qū)域并且受酒精攝入量的影響33，34，中央靜脈周圍纖維化與纖維連接蛋白沉積可發(fā)生在40%-60%平均25年每天飲酒超過40-80g的病人，中央靜脈周圍硬化是酒精性肝損害進(jìn)展至纖維化或肝硬化的一個(gè)顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素33，35，ALD最終發(fā)展為肝硬化，通常為小結(jié)節(jié)型，偶然也可為混合型或大結(jié)節(jié)型36.部分ALD可發(fā)展為重度酒精性肝炎(AH)，總體上近期預(yù)后差37，重度酒精性肝炎亦表達(dá)了一種疾病譜，從輕度損害到嚴(yán)重的影響生命的損害，并

8、常常表現(xiàn)為慢性肝臟疾病背景下的急性改變38，39，其確切的患病率尚不清楚，但ALD病人的病理研究顯示AH可占住院酒精性肝病病人的10%-35% 40-42，通常，有癥狀的病人表現(xiàn)為晚期肝臟疾病，超過50%的病人伴隨有肝硬化并有急性失代償，而且，甚至相對較輕的病人也有高的進(jìn)行性肝損害風(fēng)險(xiǎn)，50%的病人進(jìn)展為肝硬化43，44，在持續(xù)濫用酒精的病人AH惡化至永久的損害的可能性增加，一項(xiàng)小的研究隨訪達(dá)18個(gè)月顯示戒酒并不能保證完全可逆，僅27%的戒酒病人有病理上的正?；?，而18%得病人進(jìn)展為肝硬化，其余病人有持續(xù)的AH 45。 .危險(xiǎn)因素不像其它許多肝毒素，酒精誘導(dǎo)的肝臟疾病或肝硬化發(fā)展惡化

9、的可能性并不完全是劑量依賴性，因?yàn)樗蓛H發(fā)生在部分病人。許多危險(xiǎn)因素被確認(rèn)可影響發(fā)展和惡化肝臟疾病風(fēng)險(xiǎn)。酒精攝入量（獨(dú)立的攝入種類）是ALD發(fā)展的最重要的危險(xiǎn)因素46，酒精攝入的數(shù)量與肝臟疾病的發(fā)展不是明確的線性關(guān)系47，48，然而，在人均酒精消費(fèi)與肝硬化患病率之間存在顯著相關(guān)49，男性攝入酒精60-80g/天，女性攝入酒精20g/天10年發(fā)展為肝硬化風(fēng)險(xiǎn)增加6，50，然而，甚至攝入上述水平的酒精也僅有6%-41%發(fā)展至肝硬化6，51，一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究近7000例兩個(gè)意大利北部社區(qū)人群，甚至在有非常高的每日酒精攝入量（120g/天）的病人，僅13.5%發(fā)展為ALD 50, 肝硬化或非肝硬

10、化慢些肝臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨總的一生酒精攝入超過100kg 或每日攝入30g/天而增加50，與非飲酒者比較每日酒精攝入30g/天發(fā)展為肝硬化或低程度的肝臟疾病的概率分別為13.7和23.6 50.酒精消費(fèi)的種類可以影響發(fā)展肝臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，民意調(diào)查超過30000例丹麥人群，攝入啤酒或烈性酒與攝入葡萄酒比較更可能與肝臟疾病相關(guān)18.另一種確認(rèn)的因素是飲酒的方式，與僅在就餐時(shí)間飲酒比較，在就餐時(shí)間外飲酒據(jù)報(bào)道增加ALD風(fēng)險(xiǎn)2.7倍52?？耧嫳灰恍┭芯空叨x為一次就餐男性飲用5杯女性飲用4杯，顯示增長ALD風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡率53，54.女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性敏感性是男性的2倍，與男性比較較低劑量和較短時(shí)間的

11、酒精消費(fèi)也可以發(fā)展為更為嚴(yán)重的ALD 55，一些研究顯示在消費(fèi)同樣數(shù)量的酒精后女性與男性的血液酒精水平不同56，這是由于胃的乙醇脫氫酶數(shù)量不同，女性身體脂肪比例更高，或月經(jīng)周期酒精吸收的變化57?；诹餍胁W(xué)證據(jù)的酒精閾值效應(yīng)，建議在沒有其它慢些肝臟疾病的人群男性“安全”酒精攝入限制在每周21單位女性限制在每周14單位（1個(gè)單位定義等同于8g酒精）58，59，然而，其它的資料認(rèn)為更低的酒精數(shù)量對女性也是有毒的，表明女性更低的閾值或許是每周不超過7個(gè)單位47。更高的肝損害的風(fēng)險(xiǎn)可能是與個(gè)體的人種及種族遺傳有關(guān)60，非洲裔美國人與西班牙男性酒精性肝硬化比例高于高加索男性，并且西班牙男性死亡率最高6

12、1，這些差異與酒精消費(fèi)數(shù)量的不同并沒有相關(guān)性62.蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良出現(xiàn)及程度在ALD病人預(yù)后中起著重要的作用，死亡率增加與營養(yǎng)不良程度成正比，接近80%病人為重度營養(yǎng)不良（低于正常的50%）63，微量元素異常如肝臟維生素A消耗或維生素E水平下降也可以潛在的加重肝臟疾病64，在動物中攝取富含多不飽和脂肪加重酒精誘導(dǎo)的肝臟疾病65，但攝取富含飽和脂肪酸可以起預(yù)防作用，肥胖與超重與ALD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)66，67.另外環(huán)境因素，遺傳因素容易誘發(fā)酗酒和ALD 68-70，生長在領(lǐng)養(yǎng)家庭中的酗酒者小孩較非酗酒者領(lǐng)養(yǎng)的小孩有顯著高比例的酒精依賴（18%比5%）71?；谌丝诘难芯匡@示其中如有飲酒者則同卵雙胞

13、胎大約兩倍于雙卵孿生很可能飲酒，同卵雙胞胎更可能有相似的酒精消費(fèi)頻率與數(shù)量72，并且，同卵雙胞胎酒精性肝硬化比例顯著高于雙卵孿生73.最后，基因多態(tài)性參與酒精的新陳代謝（包括乙醇脫氫酶，乙醛脫氫酶，和細(xì)胞色素P450系統(tǒng)），在這其中調(diào)節(jié)內(nèi)毒素介導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放與ALD有關(guān)74，75，然而，在資料中，酒精濫用的特異性易感基因異常與ALD發(fā)展還沒有牢固地確定。慢些病毒性肝炎與酒精之間有明確的協(xié)同作用，共同作用較單獨(dú)導(dǎo)致更晚期的肝臟疾病。丙型肝炎病毒與酒精結(jié)合較酒精單獨(dú)誘發(fā)更晚期肝損害76，77，患病年齡輕，更重的病理特征和生存率下降78。一項(xiàng)大的隊(duì)列研究輸血后丙型肝炎病人過量的酒精濫用的影響，顯示

14、肝硬化比例上升30倍79，雖然確切的酒精毒性閥值尚不清楚，在病人中風(fēng)險(xiǎn)可能是低的和非均勻的，但按照這些資料似乎應(yīng)慎重的規(guī)勸丙型肝炎病人放棄甚至中等數(shù)量的酒精。 .診斷ALD的診斷是結(jié)合各種特征包括明顯的酒精攝入史，臨床肝臟疾病癥狀，和支持的實(shí)驗(yàn)室異常80，令人遺憾的是，檢測這些的能力受病人和醫(yī)師因素的限制，和診斷性實(shí)驗(yàn)室缺陷一樣，在這些病人中常見否認(rèn)酒精濫用和少報(bào)酒精攝入量81，82，醫(yī)師低估酒精相關(guān)性問題并甚少提出具體的推薦意見83，84，醫(yī)師的發(fā)現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室的證據(jù)對于ALD可能無診斷價(jià)值，特別是在輕度ALD和早期肝硬化病人85，因此，臨床醫(yī)師必需要有一個(gè)低的界限值以提高可能是ALD

15、的問題，并且依靠酒精濫用的間接證據(jù)，如問卷調(diào)查，來自于家庭成員的信息，或?qū)嶒?yàn)室檢查以提高或確定臨床疑診86. A酒精濫用的篩選 臨床醫(yī)師通常未篩選病人，這樣就無法認(rèn)識及恰當(dāng)?shù)闹委熜锞普?7?？梢蕴崾揪凭珵E用或酒精依賴的臨床病史包括酒精攝入的模式，種類和數(shù)量，及酒精濫用的社會與心理后果的證據(jù)，這從其它的損害或過去的創(chuàng)傷可得到提示，如頻繁跌倒，撕裂傷，燒傷，骨折或急診就治88，在篩選酒精濫用中生化試驗(yàn)的敏感性低于問卷調(diào)查89，90，但在確認(rèn)復(fù)發(fā)上有用91，92。各種問卷調(diào)查表用于檢測酒精依賴或?yàn)E用，包括CAGE，MAST（密歇根酗酒者篩選試驗(yàn)），酒精使用障礙鑒別試驗(yàn)(AUDIT).89，

16、93。使用結(jié)構(gòu)性面談，用諸如終生飲酒史作為工具，常用作量化一生酒精消費(fèi)的金標(biāo)準(zhǔn)94.CAGE問卷調(diào)查表起初用于確認(rèn)住院病人的酒精問題，現(xiàn)在仍然是使用最廣泛的篩選工具，然而，在幾個(gè)度量上它還有缺陷，其著重在酒精消費(fèi)的后果上而不是實(shí)際的飲酒數(shù)量上，并且它指的是一生的行為模式而不是短期或近期的變化，但是，其優(yōu)點(diǎn)包括易于實(shí)施，短（4個(gè)問題），簡單（是或不是），且可與臨床病史結(jié)合或作為自填式書面文件，由于其持久性，被用作廣泛的人群檢測，一項(xiàng)薈萃分析其特征，超過2個(gè)陽性的應(yīng)答作為界限值，發(fā)現(xiàn)總體上合并的敏感性和特異性分別為0.7與0.90 95，大多數(shù)醫(yī)師熟悉CAGE問卷調(diào)查表，建議作為一般性篩選使用96

17、（表3）。AUDIT包括10項(xiàng)問卷調(diào)查是由世界衛(wèi)生組織（WHO）提出以避免種族和文化偏差97，并著重在確認(rèn)過量飲酒者，與短的篩選工具比較它有更高的敏感性和特異性（在初級保健中敏感性51%-97%, 特異性78%-96%）98，與其它篩選試驗(yàn)比較它有3個(gè)優(yōu)點(diǎn)；可以確認(rèn)現(xiàn)在還不是酒精依賴的飲酒者風(fēng)險(xiǎn)，包括測量酒精消費(fèi)量，并且最后它包括當(dāng)前和一生的飲酒時(shí)間跨度；AUDIT更可能檢測到明顯的酒精依賴或?yàn)E用被診斷之前的有問題的飲酒，這樣可以更穩(wěn)健有效的用于各種各樣的人群99-101。對于臨床醫(yī)師一個(gè)可能的程序建議詢問酒精消費(fèi)的數(shù)量，前一年過量飲酒天數(shù)的數(shù)值（即男性5杯/天，女性4杯/天），與1版AUDI

18、T問卷調(diào)查表一樣102（表4），AUDIT評分8，或有1個(gè)過量飲酒日構(gòu)成一個(gè)陽性篩選的試驗(yàn)，且應(yīng)及時(shí)的進(jìn)一步評估和排除酒精使用障礙102。  然而，不管選用哪種篩選工具，對于臨床醫(yī)師重要的是將篩選包含進(jìn)他們的日常實(shí)踐中98，103，這點(diǎn)特別重要，因?yàn)橐恍┵Y料顯示這些篩選工具可以改善醫(yī)師預(yù)測臨床長期預(yù)后的能力，包括住院治療酒精相關(guān)性診斷104.在許多門診包括大規(guī)模調(diào)查中長期使用生物標(biāo)志物谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)進(jìn)行評估105，106，令人遺憾的是，敏感性和特異性偏低限制了GGT升高在酒精濫用診斷中的用途107-109，隨廣泛性肝損害GGT水平可波動110，文獻(xiàn)報(bào)道酒精性肝硬化病

19、人GGT低（100）或總膽紅素/ GGT1是1年死亡率的預(yù)測因素110，在其預(yù)后的能力方面雖然其它試驗(yàn)室檢查尚不一致111，然而，結(jié)合其它的生物標(biāo)志物在診斷酒精濫用或問題飲酒上GGT可以作為附加的獨(dú)立因素112，大紅細(xì)胞癥可見于濫用酒精的個(gè)體但還缺乏敏感性，在住院的病人中結(jié)合升高的GGT和平均紅細(xì)胞體積或隨著時(shí)間的推移這些參數(shù)的變化可以改善診斷酒精濫用的敏感性，多個(gè)其它可以客觀檢測酒精使用或?yàn)E用的候選生物標(biāo)志物被研究113，114，缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白被充分的研究但其敏感性及特異性有限115，其受年齡，性別，體重指數(shù)，和其它慢些肝臟疾病影響116-118，盡管在酒精消費(fèi)或?yàn)E用上可能的量化，可靠的檢測上

20、是有熱情的，但缺乏敏感性及特異性降低了對于任何單一的生物標(biāo)志物的信心119.。 B. ALD的診斷 ALD的診斷依據(jù)酒精過量的記錄資料和肝臟疾病的證據(jù)120，沒有單一的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物可以最終確定酒精是肝臟疾病的病因，此外，酒精是眾多引起肝臟損害的因素之一，在多重原因肝臟疾病的病人中很難評估單獨(dú)酒精在其中具體承擔(dān)的作用。文獻(xiàn)報(bào)道在酒精性肝損害病人可出現(xiàn)一些實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)包括升高的血清轉(zhuǎn)氨酶，并用于ALD診斷121，重度酒精性肝炎血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)可特征性升高超過2-6倍正常上限，但AST 水平500IU/L  或ALT 200IU/L在酒精性肝炎中并不常見（除了酒精變質(zhì)，

21、或隨之而來的對乙酰氨基酚用藥過量）122，這樣則應(yīng)考慮其它的病因。大約70%的病人AST/ALT比值2，在無肝硬化的酒精性肝臟疾病其價(jià)值更高123-125，AST/ALT比值3高度提示ALD126. C.體格檢查 ALD病人體格檢查發(fā)現(xiàn)可以從正常到提示晚期肝硬化。如同其它類型的慢些肝臟疾病，雖然特異性較高，但體格檢查特征的敏感性低甚至是在晚期疾病或肝硬化中127，因此建議出現(xiàn)這些特征有助于“裁定”存在晚期疾病127，但明確為ALD的特征或許是非常困難確認(rèn)。ALD的肝臟觸診可以是正常的且對于肝臟體積并不能提供精確地信息128，在酗酒者中可靠地體格檢查發(fā)現(xiàn)與肝硬化可能性高有關(guān)129，與非

22、ALD比較雖然在ALD中一些體格檢查發(fā)現(xiàn)十分常見（腮腺腫大，掌跖腱膜攣縮癥，以及特別是那些相關(guān)于女性化的體征），但對于ALD沒有單一或一系列的體格檢查發(fā)現(xiàn)有100%的特異性或敏感性130。一些體格檢查特征也可以傳遞獨(dú)立的預(yù)后信息，一些具體的特征與1年以上增長的死亡風(fēng)險(xiǎn)由關(guān)，包括（于之有關(guān)的相對風(fēng)險(xiǎn)）肝性腦病(4.0)，前腹壁上的可見靜脈(2.2)，水腫(2.9)，腹水(4.0)，蜘蛛痣(3.3)和乏力(2.1) 131，雖然臨床這些有點(diǎn)幫助，但來自于體格檢查的發(fā)現(xiàn)應(yīng)慎重詮釋，因?yàn)楫?dāng)不同的檢查人員參與時(shí)在判定這些特征中的每一項(xiàng)均有相當(dāng)大的異質(zhì)性132。有學(xué)者報(bào)道在重度酒精性肝炎(AH)中可聞及肝

23、血管雜音133，在一些中心被用作AH的診斷標(biāo)準(zhǔn)134，然而，其敏感性和特異性尚不明確135，在一組280例連續(xù)的住院病人，僅4例（4/240; 1.7%）有AH和肝硬化的病人可聞及雜音136，因而忠告應(yīng)慎重采納這條作為診斷標(biāo)準(zhǔn)137. 重要的是臨床醫(yī)師關(guān)懷病人并認(rèn)識到ALD并不是孤立存在的，其它的酒精濫用相關(guān)的器官功能障礙可以與ALD一起存在，包括心肌病138，139，骨骼肌肉萎縮140，胰腺功能障礙，和酒精神經(jīng)毒性141，在臨床檢查時(shí)必須尋找這些疾病的證據(jù)，以便提供恰當(dāng)?shù)闹委?42. D.肝臟影像 影像檢查常常用于肝臟疾病的診斷，但并不能確定酒精作為肝臟疾病的明確病因，然而，通過超

24、聲，CT掃描或MRI可以診斷脂肪變性，確診肝硬化和肝癌，并被實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步確定143，144，影像檢查的主要價(jià)值是在濫用酒精的病人排外其它肝功能檢查異常的病因，如膽道阻塞病變，或肝臟浸潤型和非腫瘤性疾病145，MRI常用于肝硬化輔助診斷，鑒別病毒性肝炎相關(guān)的終末期肝病。特征性改變可提示酒精性肝硬化，包括尾狀葉高容積指數(shù)，常見右后肝切跡和與慢性病毒性肝炎所致肝硬化比較基于ALD所致的肝硬化的更小的肝再生結(jié)節(jié)146，雖然這些改變可在超聲和MRI上確認(rèn)，但還不清楚這些結(jié)果是否有普遍性146，147. E. ALD的肝活檢 在處理ALD中雖然肝活檢并不是完全必要的，但它有助于確診144。多

25、達(dá)20%的有酒精濫用史的病人有繼發(fā)或共存的肝臟疾病病因148，在無失代償性疾病時(shí)臨床和生化指標(biāo)不能明確肝臟疾病的程度，肝活檢有利于確定肝臟疾病的階段和程度144，149. 根據(jù)酒精誘導(dǎo)的肝損害病人的程度及階段其病理特征是不同的，包括脂肪變性，小葉炎癥，匯管區(qū)纖維化，Mallorys小體，核空泡，膽管增殖和纖維化或硬化24，然而，這些特征可以同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)活檢標(biāo)本且并不是ALD單獨(dú)特有的。重度酒精性肝炎(AH)的臨床診斷是基于典型的臨床表現(xiàn)，過量酒精消費(fèi)情況下嚴(yán)重的肝功能障礙，并排外其它原因所致的急性和慢些肝臟疾病。部分AH病人肝活檢有特征性病理改變；包括融合實(shí)質(zhì)壞死，纖維化，竇內(nèi)和竇周膠原沉積

26、，氣球樣變性，和早期影響中央靜脈周圍區(qū)域的小葉炎癥34，中性粒細(xì)胞浸潤肝臟，在胞質(zhì)結(jié)構(gòu)周圍特征性的聚集成群被稱為Mallorys小體150，表達(dá)聚集的細(xì)胞角蛋白中間絲和其它蛋白質(zhì)。特征性肝活檢病理改變也表達(dá)了預(yù)后的重要信息，另外進(jìn)一步確定診斷和疾病程度分級。炎癥程度（亦即中性粒細(xì)胞浸潤的程度）和膽汁淤積性改變與增長的差的預(yù)后有關(guān)，也可以預(yù)測皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重AH的應(yīng)答151，152. 酒精性肝炎中的巨大線粒體與AH程度輕，肝硬化發(fā)病率低和并發(fā)癥少以及長期預(yù)后良好有關(guān)153，AH與中央靜脈周圍和胞周纖維化有關(guān)，這可以預(yù)示著進(jìn)一步的肝硬化，特別是在繼續(xù)濫用酒精及并存有丙型肝炎病毒感染的病人中33，

27、154。Mallorys小體，巨大粒線體，中性粒細(xì)胞浸潤和纖維化也可以在其它情況下出現(xiàn)，而不僅僅是在ALD155. 雖然肝活檢并不適用所有的病人，但臨床醫(yī)師的臨床觀察與肝活檢病理發(fā)現(xiàn)僅中度的一致，包括所有疑診AH病人的肝活檢研究顯示僅70%-80%的病人得到病理證實(shí)156，這激發(fā)了做出確切的病理診斷，然而，部分由于肝活檢可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，以及個(gè)別治療的風(fēng)險(xiǎn)，如ALD不需要治療或AH經(jīng)非侵入性評估個(gè)體病人預(yù)后，通常不需要病理性診斷。也許，假如研究性治療或有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的治療經(jīng)過仔細(xì)考慮，包含行肝活檢的風(fēng)險(xiǎn)效益比是可以改變的。推薦意見；1.臨床醫(yī)師應(yīng)該討論病人酒精的使用，并且任何懷疑可能酒精濫用或過度使

28、用應(yīng)及時(shí)使用結(jié)構(gòu)性問卷調(diào)查表并進(jìn)一步評估 (I, C級).2.有酒精濫用或過度使用病史及有肝臟疾病證據(jù)的病人，應(yīng)進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查以排除其它病因及明確診斷 (I, C級).3.有ALD和提示癥狀的病人應(yīng)酌情篩選其它終末器官損害的證據(jù) (I, C級).4.臨床診斷重度酒精性肝炎（AH）的病人其藥物治療經(jīng)仔細(xì)考慮，或基本診斷有合理存在的不確定性的病人，應(yīng)考慮肝臟活檢，這一決定取決于當(dāng)?shù)貙＜液驮谀系K病人中實(shí)施肝活檢的能力，病人的病情嚴(yán)重程度，和在考慮中的治療類型 (I, C級). .預(yù)后因素A.酒精性肝炎的預(yù)后 治療的取決關(guān)鍵在于評估病人預(yù)后的能力。許多個(gè)體的臨床與實(shí)驗(yàn)室因素以及單獨(dú)的

29、病理特征性改變被調(diào)查以度量疾病的預(yù)后。在酒精性肝炎（AH）中，馬德里判別函數(shù)(MDF),是一種特定疾病預(yù)后評分，被用于病人的病情嚴(yán)重程度的分層157，原始方案是由酒精性肝炎的臨床資料取得，之后修正為；MDF 4.6x(病人凝血酶原時(shí)間對照凝血酶原時(shí)間)+總膽紅素(mg/dL) 158，病人評分32死亡風(fēng)險(xiǎn)高，1個(gè)月死亡率率高到30%-50%151，特別是有肝性腦病和升高的MDF的這些病人死亡率最高。雖然基于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查MDF相對容易實(shí)施，但使用MDF的幾個(gè)缺陷應(yīng)該注意，盡管它是一種連續(xù)性檢查方法，但它的闡釋（使用32為閥值）使其基本上是明確的分類方法，一旦病人超過這一閥值，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，但

30、無特異性。包含隨時(shí)間推移實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)變化的動態(tài)模型也被用于評估病人的結(jié)果，包括住院第一周膽紅素的變化，而這與潑尼松龍治療的酒精性肝炎病人結(jié)果顯著相關(guān)159.， 表5列出了一些用于酒精性肝炎病人的預(yù)后評分系統(tǒng)其它的評分系統(tǒng)也被推薦用于病人的分層，包括結(jié)合臨床與實(shí)驗(yàn)室的多倫多大學(xué)指數(shù)131，貝克萊爾模型151，MELD（終末期肝病模型）評分160，和格拉斯哥酒精性肝炎評分(GAHS) 161。至少在某些人群，在包括敏感性和特異性的具體特性檢測中，后兩種模型與MDF以及其它肝硬化評分系統(tǒng)（如Child-Turcotte- Pugh評分或CTP）比較162，163，因?yàn)榘ㄖ贫z測界限值的固有的權(quán)衡，這

31、些指數(shù)的最佳的切點(diǎn)還沒有明確的建立。一些研究者建議這些指數(shù)的特異性界限值包括MDF32或MELD11，顯示在能力上大致等同檢測病人預(yù)后差，具有相似的敏感性和特異性162，其它研究顯示MELD的界值分別為18164，19165，21.166（表6） 幾項(xiàng)研究認(rèn)證了住院期間這些指數(shù)重復(fù)檢測及計(jì)算的實(shí)用性，包括在一周MELD或MDF評分和分?jǐn)?shù)變化的程度，在第一周MELD評分變化2分顯示獨(dú)立預(yù)測住院的死亡率164，近期提出的GAHS評分其測試特征與MELD及MDF評分比較，雖然顯示較高的準(zhǔn)確性，但在預(yù)測1個(gè)月與3個(gè)月死亡率上與MELD及MDF評分比較大體上敏感性低161。門靜脈高壓的程度也是肝損害嚴(yán)重

32、程度一個(gè)敏感的標(biāo)志167，近期提出結(jié)合門靜脈高壓的指標(biāo)與不對稱二甲基精氨酸及其立體異構(gòu)體的評分系統(tǒng)以預(yù)測結(jié)果168，與CTP，,MELD以及MDF評分比較，顯示總體敏感性為73%及特異性為83%，提示至少與其他評分系統(tǒng)一樣有效168，然而，這些結(jié)果需要進(jìn)一步資料確認(rèn)。   作為以早期檢測高危預(yù)后差的病人為目的，需要充分利用這些檢測評分的敏感性，使用MDF（界值為32，和/或出現(xiàn)肝性腦?。┮赃x擇治療的病人似乎是合理的推薦意見5.臨床高度疑診酒精性肝炎的病人，除其它可利用的臨床資料之外，應(yīng)使用馬德里判別函數(shù)(MDF)對其差的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，使用MELD評分連續(xù)計(jì)算評

33、估隨時(shí)間推移病人的病情也是合理的（I,B級） .治療 ALD的治療是基于疾病的階段和具體治療目標(biāo)而定169，170，肝硬化并發(fā)癥包括肝功能衰竭（肝性腦病）和門靜脈高壓（腹水，靜脈曲張出血）的治療如同非ALD病人一樣，另外應(yīng)注意的是與酒精明確相關(guān)的其它器官功能障礙170. A.戒酒 戒酒是ALD最重要的治療手段171，戒酒顯示能夠改善預(yù)后與肝損害的病理特征，降低門靜脈壓力及減緩肝硬化的惡化，改善ALD所有階段病人的生存率171-174.，然而，女性病人這些改善較少可能發(fā)生172，175，176，這種改善相對較快，66%酒精來源的病人可觀察到在3個(gè)月內(nèi)有顯著的改善177，持續(xù)的

34、酒精消費(fèi)導(dǎo)致增長的門靜脈高壓性出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是在既往有出血史的病人，同時(shí)短期和長期生存率惡化178. 戒酒后再飲酒是任何時(shí)候所有病人的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素179，180，根據(jù)隨訪時(shí)間以及再飲酒定義（如任何酒精消費(fèi)vs中等到有害的飲酒），估計(jì)各不相同，但超過1年復(fù)發(fā)率在67%-81%.181。因而，幾種藥物被嘗試用于幫助維持戒酒。使用的第一種藥物雙硫侖在1983年被美國食品和藥物管理局（FDA）認(rèn)可，然而，復(fù)習(xí)已發(fā)表的文獻(xiàn)推斷雙硫侖提高戒酒的證據(jù)很少182，同時(shí)由于其耐受性差，該藥已被其它新藥所替代。在1995年納曲酮被證實(shí)用于酗酒的治療，它是一種純阿片拮抗劑能控制對酒精的欲望，但是，它也顯示能引起

35、肝細(xì)胞性損害，循征系統(tǒng)綜述29篇隨機(jī)臨床資料納曲酮和納美芬（另一種阿片類拮抗劑）的使用，推斷短期納曲酮治療能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)183。阿坎酸是一種新藥，其結(jié)構(gòu)類似于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)氨基丁酸(GABA) ，可減少戒斷癥狀184，在15項(xiàng)對照資料中阿坎酸顯示減少戒斷癥狀包括酒精欲望，但它在生存率方面的影響目前還不清楚185，當(dāng)結(jié)合心理咨詢和幫助時(shí)其效果非常明顯是維持而不是誘導(dǎo)緩解。在已戒酒的酗酒者中其顯示減少復(fù)發(fā)率，維持戒酒，和降低復(fù)發(fā)的程度，對尚未戒酒或未成為戒酒者的酗酒者無顯著影響，阿坎酸是否在聯(lián)合納曲酮使用中有附加的效果還有爭議。一項(xiàng)近期大規(guī)模隨機(jī)對照臨床資料顯示在維持戒酒中與納曲酮或特別心理咨詢

36、比較阿坎酸并無實(shí)質(zhì)性益處186，有少量資料在晚期肝臟疾病中使用這些藥物，一項(xiàng)隨機(jī)臨床資料顯示在肝硬化病人中使用一種氨基丁酸b受體激動劑巴氯芬對實(shí)現(xiàn)和維持戒酒有益187.推薦意見6.在有酒精誘導(dǎo)的肝損害證據(jù)的病人，推薦嚴(yán)格戒酒，因?yàn)槌掷m(xù)酒精使用與疾病惡化有關(guān) （I, B級）7.納曲酮或阿坎酸可以考慮聯(lián)合心理咨詢以減少已戒酒的酒精濫用/依賴病人復(fù)發(fā)可能(I,A級). B.酒精性肝炎的治療 酒精性肝炎的治療基石是戒酒，雖然甚至已戒酒的病人仍有增長的進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，但是在繼續(xù)飲酒的病人肝硬化風(fēng)險(xiǎn)明顯增高188，189，特別是在女性175，190。雖然沒有明確的劑量-效益資料，但發(fā)展為酒精

37、性肝炎仍存在界值，酒精消費(fèi)超過40g/天者風(fēng)險(xiǎn)增加46，191，而且，如同酒精性肝炎能夠持續(xù)存在或再發(fā)，在AH發(fā)作后，沒有可推薦的安全的酒精消費(fèi)數(shù)量，嘗試減少而不是完全戒酒的病人有顯著的再飲酒風(fēng)險(xiǎn)192，這樣推薦一生完全戒酒是合乎情理的。 MDF評分32無肝性腦病，或MELD評分低（如MELD18），或GAHS評分8有低的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的酒精性肝炎病人不是迫切需要考慮治療，特別是那些在住院期間肝臟評分改善的病人，隨總膽紅素的下降，通過單獨(dú)戒酒和支持治療他們將有可能自發(fā)性改善。然而，對于那些有較差預(yù)后的更重的疾病應(yīng)該考慮藥物治療。 1. 營養(yǎng)治療. 酗酒者常有顯著的蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良表現(xiàn)，一定數(shù)量的

38、維生素和微量礦物質(zhì)缺乏，包括維生素A，維生素D，維生素B1，葉酸，維生素B6和鋅193。一項(xiàng)涉及363例酒精性肝炎的退伍軍人管理局合作研究中，基于人體和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)100%的病人有蛋白質(zhì)和/或蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良194，此外，營養(yǎng)不良的程度與疾病嚴(yán)重程度和結(jié)果相一致194。 早期的發(fā)現(xiàn)推動了許多合成類固醇，營養(yǎng)補(bǔ)充劑，積極腸道營養(yǎng)的臨床資料，這些研究中的部分資料顯示改善肝臟功能的生化指標(biāo)和營養(yǎng)參數(shù)，但不能證實(shí)有短期生存率改善195，然而，至少在一些資料，達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)和正氮平衡的亞組病人較未達(dá)目標(biāo)的病人有生存率改善196，例如，在一項(xiàng)研究中30例達(dá)到正氮平衡的病人死亡率僅有3.3%而仍為負(fù)氮平衡

39、的病人死亡率為58% 196。 近期一項(xiàng)比較35例病人結(jié)果的營養(yǎng)治療研究，將病人隨機(jī)分為1個(gè)月腸內(nèi)管飼2000kcal/天與40mg/天潑尼松治療197，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡率無差異，但死亡時(shí)間進(jìn)程不同，腸內(nèi)管飼組死亡中位時(shí)間為7天，潑尼松治療組為23天，營養(yǎng)支持治療生存超過第1個(gè)月的病人與類固醇治療病人比較似乎有死亡率下降(8% 比37%).197，雖然從技術(shù)上講這是一項(xiàng)陰性的研究，但治療組間相似的總體死亡率提示了營養(yǎng)干預(yù)的作用198，特別是按照相對有利的風(fēng)險(xiǎn)-效益比?；谶@些資料，對于有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的AH病人其它學(xué)會推薦口服或胃腸外營養(yǎng)支持治療199。2. 類固醇. 基于近40年的13項(xiàng)臨床資料（

40、表7），酒精性肝炎中研究最廣泛的是類固醇治療。這些資料中多數(shù)例數(shù)較少，這樣限制了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測甚至中度的治療效果；5篇文獻(xiàn)顯示與安慰劑組比較類固醇治療組改善結(jié)果，短期死亡率下降，而8篇文獻(xiàn)顯示沒有效果，然而，重要的是應(yīng)注意到這些資料使用了不同的收集與排除標(biāo)準(zhǔn)和藥物劑量，并且是在不同種類的病人人群中研究。來自于這些資料的3項(xiàng)薈萃分析顯示治療組生存率有改善200-202，然而，一項(xiàng)薈萃回歸使用不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)加權(quán)不同的資料，未顯示任何差異203，最近期這些資料的薈萃分析雖然證實(shí)在有肝性腦病和/或MDF評分32的亞組病人類固醇治療有效果，但在全部治療組病人的死亡率上類固醇未能顯示有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)效果204，但

41、在這一研究的亞組上相當(dāng)大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性亦限制了作者報(bào)道總體有益的效果，該發(fā)現(xiàn)的含意還不清楚，但當(dāng)在亞組中的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性對研究中的臨床差異和/或方法學(xué)差異起作用時(shí)，這些分析可顯示偏差或混淆205，解決該問題一個(gè)潛在的方法是使用臨床試驗(yàn)中的個(gè)體病人資料，這一相當(dāng)于“金標(biāo)準(zhǔn)”的方法進(jìn)行薈萃分析206，不過隨時(shí)間推移在這些研究存在大的變異，檢索及組合這一領(lǐng)域所有臨床試驗(yàn)的原始資料是不現(xiàn)實(shí)的，這一方法是使用綜合數(shù)據(jù)集進(jìn)行追蹤。使用聯(lián)合來自于3個(gè)安慰劑對照試驗(yàn)的原始資料，在類似的疾病嚴(yán)重程度病人中（如MDF 32），結(jié)果顯示與對照組比較治療組病人短期生存率顯著增加，84.6%比65% 207，這顯示了適中

42、的絕對風(fēng)險(xiǎn)減少，但30%的相對風(fēng)險(xiǎn)減少，轉(zhuǎn)化為需要治療的人數(shù)為5，例如，需要治療5個(gè)病人以避免1個(gè)死亡。上述最近期的薈萃分析204也排除了一項(xiàng)近期比較類固醇和聯(lián)合抗氧化劑的試驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)顯示在治療組病人皮質(zhì)類固醇有類似的保護(hù)作用208，雖然有可能抗氧化劑本身是有害的209。使用的劑量似乎不太可能說明生存率的差異，資料一致性建議類固醇的保護(hù)作用。 雖然這些臨床資料中類固醇治療的劑量和療程不同，但最適用的證據(jù)建議潑尼松龍的劑量（根據(jù)臨床情況，40mg/天x 4周,然后減量超過2-4周，或停用）可以使用強(qiáng)的松代替210。重要的是應(yīng)認(rèn)識到在重度酒精性肝炎伴胰腺炎，胃腸道出血，腎功能衰竭，或活動性感染的病

43、人類固醇的療效還沒有被評估，在許多酒精性肝炎的早期研究中上述疾病被排除在研究之外。 在所有的藥物治療的研究中有一個(gè)重要的問題，這一問題也是在文獻(xiàn)中被認(rèn)識到相當(dāng)長一段時(shí)間，就是這些治療可能在晚期肝臟疾病并不是有效的，正如使用類固醇有一個(gè)界值（如鑒別病人有高危死亡傾向，定義為MDF評分32），但也有一個(gè)上限，超過它則以減少炎癥級聯(lián)反應(yīng)為目的的藥物治療導(dǎo)致的害處將超過其益處，一項(xiàng)研究調(diào)查了該問題，認(rèn)為MDF54的病人使用類固醇治療較未使用者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)211，然而，其界限值還需要進(jìn)一步證實(shí)。 近期一項(xiàng)在所有類固醇治療的病人中使用6個(gè)變量預(yù)測6個(gè)月死亡率的衍生模型，包括年齡，腎功能不全（血肌酐1.

44、3或肌酐清除率40），白蛋白，凝血酶原時(shí)間，膽紅素和超過一周膽紅素變化，顯示與MDF或GAHS評分比較能改善預(yù)測能力212，這一模型可從互聯(lián)網(wǎng)獲?。ǎ?，其允許鑒別通過了其它治療仍處于高危的病人。 3. 抗細(xì)胞因子治療 大量證據(jù)顯示細(xì)胞因子異常表達(dá)，包括腫瘤壞死因子(TNF)及大量下游細(xì)胞因子在AH的病理生理中起著重要的作用，因此，一些文獻(xiàn)研究了對免疫環(huán)境，針對特定細(xì)胞因子特別是TNF的影響， 其中首先被研究的是一種口服磷酸二酯酶抑制劑己酮可可堿，它也是TNF分泌的抑制劑，一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照臨床資料在101例有臨床證據(jù)的重度AH檢測了己酮可可堿的應(yīng)用213，顯示住院死亡率為40%低于安慰劑對照組

45、，減少的大部分與大體上低的肝腎綜合征(HRS)可能性有關(guān)，HRS與治療組12例死亡中的50%有關(guān)，而安慰劑組24例死亡中91.7%與HRS有關(guān).。 其它被研究的特定TNF抑制劑包括一種單克隆嵌合抗TNF抗體英利昔單抗，和依那西普，一種包含人類TNF受體配體結(jié)合部分和人類IgG1Fc段的融合蛋白214。在英利昔單抗的第一個(gè)臨床資料中，20例肝活檢證實(shí)為酒精性肝炎且MDF評分在32-55之間（基于原始的MDF評分，證實(shí)評分93有增長的死亡風(fēng)險(xiǎn)）的病人，隨機(jī)接受英利昔單抗5mg/kg+ 強(qiáng)的松40mg/天（11例）或強(qiáng)的松單獨(dú)治療215，在總體死亡率上未發(fā)現(xiàn)重大差異，但在其它預(yù)后標(biāo)志上有明顯下降，包

46、括聯(lián)合治療組的細(xì)胞因子水平和MDF評分。另一項(xiàng)在法國19個(gè)中心實(shí)施的資料，隨機(jī)分配36例肝活檢證實(shí)為酒精性肝炎且MDF評分32的病人接受潑尼松龍(40mg/天4周)，比較單獨(dú)潑尼松龍治療與潑尼松龍+英利昔單抗治療（10mg/kg；在0，2，4周）216，在潑尼松龍+英利昔單抗治療組發(fā)生7例死亡后該研究被提早結(jié)束，單獨(dú)潑尼松龍組有3例死亡，潑尼松龍+英利昔單抗治療組7例死亡中的4例與感染有關(guān)，而單獨(dú)潑尼松龍組僅1例與感染有關(guān)。該研究的設(shè)計(jì)特別是研究中的英利昔單抗的劑量被批評易誘發(fā)感染217。在48例中重度酒精性肝炎(MELD評分15)病人中檢測依那西普(3周給于6次)的療效，令人遺憾的是，治療組

47、與安慰劑組比較1個(gè)月死亡率未見顯著差異，并且在6個(gè)月有增長的死亡率218. 雖然有強(qiáng)有力的理由仍支持在酒精性肝炎中使用抗TNF治療，但也有最小程度抑制TNF的理論基礎(chǔ)，因?yàn)樗诟卧偕凹?xì)胞凋亡中起著一定的作用219，這樣，按照來自最大的英利昔單抗資料和依那西普研究被觀察到的差的臨床結(jié)果，胃腸外使用這些TNF抑制劑應(yīng)限制在臨床試驗(yàn)中，關(guān)于具體治療的推薦還需要等待這些試驗(yàn)的結(jié)果，目前還沒有比較類固醇或營養(yǎng)與具體的抗TNF治療的重大臨床資料。 4. 聯(lián)合治療 盡管認(rèn)為這些治療各自可能經(jīng)由獨(dú)立的機(jī)制而作用，但僅有很少的資料比較序貫治療或聯(lián)合治療方法的益處，一項(xiàng)研究檢測了己酮可可堿在29例重度AH（MD

48、F32）病人的使用，這些病人均為根據(jù)潑尼松龍治療1周后膽紅素下降水平對類固醇治療無應(yīng)答的病人，與先前治療的病人（盡管缺乏膽紅素反應(yīng)仍繼續(xù)類固醇治療）比較，2個(gè)月死亡率無改善，因此不支持早期轉(zhuǎn)換到己酮可可堿治療的兩步策略220，幾個(gè)老的研究調(diào)查了合成類固醇和營養(yǎng)干預(yù)（基于假設(shè)兩種治療經(jīng)由相似的機(jī)制起作用，如糾正蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良）的作用221，一項(xiàng)初步研究在13例重度AH病人中評估了類固醇聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的作用，發(fā)現(xiàn)總體死亡率15%-可能有來自預(yù)期的改善222。隨著新的治療的出現(xiàn)，有必要重新考慮藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益比，建議有可能在疾病嚴(yán)重程度的界限值較低時(shí)使用低毒性的治療，然而，這些新治療確切的作用

49、以及它們開始使用的界限值仍然不清楚。 5. 其它治療 在酒精性肝炎中許多其它的治療方法也被研究，但還不能顯示出令人信服的益處，包括抗氧化劑（維生素E，水飛薊素，聯(lián)合抗氧化劑），抗纖維化藥物（秋水仙堿），抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶；PTU），肝再生促進(jìn)劑（胰島素和胰高血糖素），合成類固醇（氧甲氫龍和睪酮），以及鈣通道阻滯劑（氨氯地平），多不飽和卵磷脂，和大量的補(bǔ)充和替代藥物（OShea和McCullough報(bào)道224）。除直接作用于基礎(chǔ)病理生理異常的治療之外，一些研究也調(diào)查了在AH病人中其它積極的干預(yù)措施，如分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)225，雖然早期的研究結(jié)果是樂觀的，在治療組好于預(yù)期的結(jié)果，但進(jìn)一步的系

50、列病例報(bào)道喪失了人們對它的期望226。也有病例報(bào)道在類固醇治療失敗的重度AH病人使用白細(xì)胞清除療法的結(jié)果227，228，這些報(bào)道是有希望的，但在推薦它們適當(dāng)使用之前必須等待這些病人結(jié)果的比較研究成果出來。圖1顯示推薦的治療酒精性肝炎的程序 推薦意見8. 所有酒精性肝炎的病人均應(yīng)勸告完全戒酒 (I, B級).9. 所有酒精性肝炎或晚期ALD病人均應(yīng)評估營養(yǎng)缺乏（蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良），和維生素及微量礦物質(zhì)缺乏，那些有嚴(yán)重疾病的應(yīng)積極地予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療 (I, B級)10.輕中度酒精性肝炎的病人定義為MDF評分32，無肝性腦病，并且在住院第1周血膽紅素有改善或MDF下降-應(yīng)密切監(jiān)測，但除了

51、營養(yǎng)支持和戒酒之外可能并不需具體的藥物治療而且也沒有益處 (III, B級)11.有嚴(yán)重疾病的病人（MDF評分32，有或無肝性腦病）并且無類固醇使用禁忌癥應(yīng)考慮4周療程的潑尼松龍（40mg/天x 28天，一般隨后停用或2周減量） (I, A級).12. 有嚴(yán)重疾病的病人（如MDF評分32）應(yīng)考慮己酮可可堿治療（400mg口服 tid，4周），特別是假如有類固醇使用禁忌癥 (I, B級). . ALD的長期治療 圖2顯示推薦的治療酒精性肝炎的程序 1.      營養(yǎng)治療ALD中常見蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良，與肝硬化主要的并發(fā)癥（感

52、染，肝性腦病和腹水）比例增加有關(guān)，并預(yù)示著預(yù)后差194.?？偣?3項(xiàng)研究（7篇為隨機(jī)研究，6篇為開放研究）在酒精性肝硬化病人中調(diào)查了口服或腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效，治療時(shí)間3天-12個(gè)月（Stickel 等綜述229），這些研究中的多數(shù)受標(biāo)本數(shù)量少和療程短限制。在一項(xiàng)研究中，35例住院的嚴(yán)重營養(yǎng)不良或失代償酒精性肝硬化病人腸內(nèi)營養(yǎng)3-4周與對照的予以常規(guī)口服飲食比較，似乎改善生存率(P 0.065)，肝性腦病，肝功能和Child-Pugh評分197。長期研究中，在慢性肝性腦病病人3-6個(gè)月相等含氮數(shù)量支鏈氨基酸(BCAA)與酪蛋白補(bǔ)充劑飲食比較230，顯示改善肝性腦病，氮平衡和血膽紅素。在失代償酒精

53、性肝硬化病人補(bǔ)充蛋白質(zhì)和1000kcal熱量超過1年也顯示降低住院感染231。有研究支持在酒精性肝硬化病人長期積極地腸內(nèi)或口服途徑營養(yǎng)治療，顯示能夠改善病人營養(yǎng)狀況232，233，雖然有爭議，但有可能防止肝硬化并發(fā)癥195，234。強(qiáng)調(diào)早餐與夜間點(diǎn)心的多樣飲食和高于正常飲食攝入（蛋白質(zhì)1.2 -1.5g/ kg，熱量35-40kcal/kg）的規(guī)范經(jīng)口飲食似乎是有益的235，236，最后，在間歇性急性疾病或基礎(chǔ)慢性肝臟疾病惡化時(shí)，上限的蛋白質(zhì)（1.5g/ kg）和熱量攝入(40kcal/kg)可改善蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良234，在治療這些病人時(shí)應(yīng)考慮到。推薦意見13.酒精性肝硬化病人應(yīng)該接受較短的時(shí)間間隔給食，強(qiáng)調(diào)夜間點(diǎn)心和早餐，以改善氮平衡(I, A級).2. 藥物治療 在ALD病人中許多其它的藥物被分析，這其中包括PTU，被認(rèn)為可減少酒精誘導(dǎo)的高代謝狀態(tài)237，238，一項(xiàng)循證綜述6篇PTU在酒精性肝臟疾病中使用的隨機(jī)對照資料，共710例住院病人接受PTU或安慰劑治療