開(kāi)具醫(yī)囑管理制度與規(guī)范

1、開(kāi)具醫(yī)囑管理制度與規(guī)范一、目的 對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過(guò)程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 二、標(biāo)準(zhǔn) 1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達(dá),經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核批準(zhǔn)后，獲取處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達(dá)電子醫(yī)囑。由執(zhí)業(yè)護(hù)士核對(duì)并執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé),嚴(yán)禁不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑.3、醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單中,如醫(yī)囑單、麻醉記錄單等。醫(yī)囑單包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單.門(mén)診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門(mén)診病歷中。4、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，急診病人、危重病人的醫(yī)囑應(yīng)盡快開(kāi)出。例行

2、查房的醫(yī)囑盡量在上午10時(shí)以前開(kāi)出。病情變化可以隨時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑. 5、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑先后順序要符合要求。下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分。我院醫(yī)囑系統(tǒng)非電子簽名，紙質(zhì)版醫(yī)囑單打印完畢后，需在醫(yī)囑單右下角手寫(xiě)簽名。 6、藥物醫(yī)囑需寫(xiě)明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量.靜脈輸液應(yīng)分組列出配方、使用順序、輸液速度以及用藥途徑. 7、醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后，由護(hù)士逐項(xiàng)核對(duì)、執(zhí)行并注明執(zhí)行時(shí)間。8、醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后，所有檢驗(yàn)標(biāo)本采集前由護(hù)士貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)、科室、標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目.若檢驗(yàn)科工作人員及病區(qū)工作人員在核對(duì)標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)相互溝通核

3、實(shí)并記錄.9、醫(yī)生在開(kāi)出所有物理檢查(如放射、超聲、心電圖等申請(qǐng)單)，要在申請(qǐng)單中注明有價(jià)值的病史、癥狀、體征等信息資料,以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報(bào)告.開(kāi)單醫(yī)生同時(shí)應(yīng)將某些重要臨床檢驗(yàn)及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評(píng)估、處理意見(jiàn)記錄在病程記錄中. 10、長(zhǎng)期醫(yī)囑:內(nèi)容包括專科護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、特別護(hù)理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。 11、臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)順序：一般先寫(xiě)三大常規(guī)等診斷性醫(yī)囑,然后再寫(xiě)用藥、處置等治療性醫(yī)囑。 12、病人出院時(shí)必須開(kāi)具出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。 13、醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤

4、、遺漏及重復(fù).開(kāi)出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時(shí)必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑.14、對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)有疑問(wèn)或模糊不清的醫(yī)囑，按照“模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程"執(zhí)行.15、如本班護(hù)士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護(hù)士交班并在護(hù)士交班本上注明。 16、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。護(hù)士在搶救病人生命的情況下,應(yīng)根據(jù)心肺腦復(fù)蘇搶救程序等規(guī)范對(duì)病人先進(jìn)行緊急處置,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。17、對(duì)于緊急情況下醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，按照“緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與流程”執(zhí)行。18、如果臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)出后發(fā)現(xiàn)需要更改，在護(hù)士未執(zhí)行的情況下，可以取消該醫(yī)囑.已執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑不能取消.長(zhǎng)期醫(yī)囑已生效但沒(méi)有執(zhí)行需要