12炎癥性腸病腸梗阻

1、消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 炎癥性腸病炎癥性腸病 狹義上的炎癥性腸病狹義上的炎癥性腸病(IBD)(IBD)是病因不明的慢性腸是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個(gè)獨(dú)立的疾病，潰瘍性結(jié)腸道炎癥性疾病，包括兩個(gè)獨(dú)立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎（炎（ulcerative colitis, UCulcerative colitis, UC）和克羅恩?。ǎ┖涂肆_恩病（Crohn Crohn disease, CDdisease, CD）定定 義義 本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素病因和發(fā)病機(jī)制IBD的發(fā)病機(jī)制 作用 腸道菌叢參與環(huán)境因子 遺傳易

2、感者 腸道免疫和非免疫系統(tǒng) 啟動(dòng) 免疫反應(yīng)和炎癥 臨床癥狀 Crohn病Crohn病習(xí)稱(chēng)局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病病變多見(jiàn)于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。1530歲多見(jiàn)，歐美多見(jiàn)病 理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者最多見(jiàn)病變分布呈節(jié)段性病理特點(diǎn)：組織學(xué)為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）克羅恩病病變部位

3、（陰影部分為病變部位）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不同病例差異較大，多與病變部位、不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)病期及并發(fā)癥有關(guān)一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)一、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 腹痛：為最常見(jiàn)癥狀腹痛：為最常見(jiàn)癥狀 部位：右下腹或臍周部位：右下腹或臍周 發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時(shí)緩解餐后加重，排便后暫時(shí)緩解 如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成或腹腔內(nèi)膿腫形成 急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致 腹瀉：為常見(jiàn)癥狀腹瀉：為常見(jiàn)癥狀 原

4、因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引起性吸收不良引起 特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無(wú)膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直便，一般無(wú)膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重腸者，可有黏液血便及里急后重 腹部腫塊腹部腫塊: :約見(jiàn)約見(jiàn)10102020患者，以右下腹與臍患者，以右下腹與臍周為多見(jiàn)周為多見(jiàn) 瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是CrohnCroh

5、n病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺 肛門(mén)直腸周?chē)∽儯函浌?、膿腫形成及肛裂肛門(mén)直腸周?chē)∽儯函浌堋⒛撃[形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀等病變，是部分病人首發(fā)癥狀二、全身表現(xiàn)二、全身表現(xiàn) 發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動(dòng)或繼發(fā)感染引起動(dòng)或繼發(fā)感染引起 營(yíng)養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺營(yíng)養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致及慢性消耗等所致 急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂三、腸外表現(xiàn)三

6、、腸外表現(xiàn) 部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周?chē)?、硬化性病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周?chē)?、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶?jiàn)淀粉樣變性或血膽管炎、慢性肝炎等。偶見(jiàn)淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病栓栓塞性疾病并發(fā)癥并發(fā)癥 腸梗阻：最常見(jiàn)腸梗阻：最常見(jiàn) 腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫 吸收不良綜合征吸收不良綜合征 急性穿孔、大量便血：偶見(jiàn)急性穿孔、大量便血：偶見(jiàn) 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見(jiàn)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見(jiàn) 癌變：癌變：1%1% 腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿

7、路結(jié)石、脂肪肝實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 貧血，貧血，HbHb，活動(dòng)期，活動(dòng)期WBCWBC，ESRESR，血清白蛋白，血清白蛋白，糞，糞便便OBOB試驗(yàn)試驗(yàn) (+) (+) X X線檢查：線檢查： 目的：確定病變性質(zhì)、部位和范圍，了解病變嚴(yán)重程度目的：確定病變性質(zhì)、部位和范圍，了解病變嚴(yán)重程度 表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布。可見(jiàn)跳躍征、線樣征分布?？梢?jiàn)跳躍征、線樣征 結(jié)腸鏡檢查：1、節(jié)段性分布2、見(jiàn)縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周

8、圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣鵝卵石征：縱橫交錯(cuò)深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周?chē)袧儼@，呈大小不等結(jié)節(jié)3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正?；顧z：非干酪壞死性肉芽腫橫結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn) Crohn病主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。但必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤WHO標(biāo)準(zhǔn)：非連續(xù)性腸道病變腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍?nèi)珜有阅c道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫裂溝或瘺管肛門(mén)病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂 疑診；加上之一者可確診； 加上中的兩項(xiàng)，也可確診1

9、、腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無(wú)干酪樣壞死2、鏡下特點(diǎn) 節(jié)段性病變，全壁炎；裂隙狀潰瘍；黏膜下層高度增寬(水腫，淋巴管、血管擴(kuò)張，纖維組織、淋巴組織增生等所致)；淋巴細(xì)胞聚集；結(jié)節(jié)病樣肉芽腫確診：具備1和2項(xiàng)下任何四點(diǎn)可疑：基本具備病理診斷條件但無(wú)腸系膜淋巴結(jié)標(biāo)本的病理檢查結(jié)果病理診斷標(biāo)準(zhǔn)CrohnCrohn病與腸結(jié)核的鑒別病與腸結(jié)核的鑒別 臨床鑒別臨床鑒別 Crohn病病 腸結(jié)核腸結(jié)核腸外結(jié)核灶腸外結(jié)核灶 多無(wú)多無(wú) 可有可有腹壁或器官膿腫腹壁或器官膿腫 可有可有 多無(wú)多無(wú) 肛門(mén)直腸病變肛門(mén)直腸病變 可有可有 無(wú)無(wú)活動(dòng)性便血活動(dòng)性便血 可有可有 少見(jiàn)少見(jiàn)腸瘺腸瘺 可有可有 少見(jiàn)少見(jiàn)腸穿孔腸穿孔 可有可有

10、 少見(jiàn)少見(jiàn)PPD皮試皮試 血血ADA活性升高活性升高 無(wú)無(wú) 可有可有 糞、尿查抗酸桿菌糞、尿查抗酸桿菌 多陰性多陰性 可有陽(yáng)性可有陽(yáng)性術(shù)后復(fù)發(fā)率術(shù)后復(fù)發(fā)率 較高較高 較低較低抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療 無(wú)效無(wú)效 療效較好療效較好病病 理理 鑒鑒 別別 Crohn病病 腸結(jié)核腸結(jié)核裂隙狀潰瘍裂隙狀潰瘍 多見(jiàn)多見(jiàn) 少見(jiàn)少見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集淋巴細(xì)胞聚集 常見(jiàn)常見(jiàn) 可見(jiàn)可見(jiàn)黏膜下層增寬黏膜下層增寬 常見(jiàn)常見(jiàn) 可有可有淋巴管、血管擴(kuò)張淋巴管、血管擴(kuò)張 常見(jiàn)常見(jiàn) 可有可有黏膜下層閉鎖黏膜下層閉鎖 少見(jiàn)少見(jiàn) 可有可有肌層破壞肌層破壞 少見(jiàn)少見(jiàn) 可有可有淋巴結(jié)或腸壁內(nèi)淋巴結(jié)或腸壁內(nèi)干酪樣壞死性肉芽腫干酪樣壞死性肉芽腫

11、無(wú)無(wú) 常見(jiàn)常見(jiàn)治 療目的：控制病情活動(dòng)、維持緩解及防治并發(fā)癥一般治療： 飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，補(bǔ)充多種維生素及微量元素 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者，全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 病情重禁食，輸液、白蛋白，廣譜抗生素 腹痛、腹瀉者對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素： 適用活動(dòng)期，特別是以小腸病變?yōu)橹?、有腸外表現(xiàn)者。不能防止復(fù)發(fā)，潑尼松3060mg/日，病情緩解后遞減維持 免疫抑制劑：適用于激素療效不佳或有依賴(lài)的慢性活動(dòng)性病例，可減少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤 22.5mg/(kgd)。療程 12年，可使病情改善或緩解 副反應(yīng)：白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn) 甲氨蝶呤 環(huán)孢素氨基水楊酸制劑： 作用： 抑制局部和全身炎性反應(yīng) 抑制免

12、疫反應(yīng) 清除氧自由基，降低腸上皮通透，減輕腸道炎癥 控制輕、中度者有一定療效。特別是對(duì)結(jié)腸Crohn病人為首選藥物 柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情緩解后 2.0/日，維持12年 5-氨基水楊酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持治療一年以上其他：抗生素：甲硝唑、環(huán)丙沙星對(duì)瘺有一定療效手術(shù)治療：手術(shù)后復(fù)發(fā)率高 手術(shù)適應(yīng)證：限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血促炎細(xì)胞因子或免疫調(diào)節(jié)劑潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis） 潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的直腸和結(jié)腸炎性病變，病變限于大腸黏膜與黏膜下層臨床表

13、現(xiàn)：反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛本病可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于2040歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別病病 理理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱(chēng)為倒灌性回腸炎病變?cè)缙冢吼つ浡匝装Y，可見(jiàn)充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見(jiàn)暴發(fā)起病 病程呈慢性經(jīng)過(guò)，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重 誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神

14、刺激、感染等 臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)v腹瀉腹瀉v 原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常所致及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常所致v 特點(diǎn)：黏液膿血便（活動(dòng)期重要表現(xiàn)）特點(diǎn)：黏液膿血便（活動(dòng)期重要表現(xiàn)） v腹痛：疼痛程度不一腹痛：疼痛程度不一v 部位：左下腹部位：左下腹v 特點(diǎn)：隱痛，陣痛，有疼痛特點(diǎn)：隱痛，陣痛，有疼痛便意便意便后緩解的規(guī)便后緩解的規(guī)律律v 中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛v其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀 體征體征 輕、中型者左下腹

15、輕壓痛，條狀包塊輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊 重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎可出現(xiàn)腹膜炎全身表現(xiàn)活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者 高熱，心率增快病情進(jìn)展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn) 同Crohn病所見(jiàn)的腸外表現(xiàn)并發(fā)癥1.1.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，音消失，WBC W

16、BC X X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.2.直腸結(jié)腸癌變直腸結(jié)腸癌變3.3.其他并發(fā)癥：其他并發(fā)癥： 腸大出血發(fā)生率約腸大出血發(fā)生率約3%3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見(jiàn)瘺管形，腸穿孔、腸梗阻，偶見(jiàn)瘺管形成、肛門(mén)直腸周?chē)撃[成、肛門(mén)直腸周?chē)撃[實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查1. 血液檢查：Hb：中、重度患者下降WBC：活動(dòng)期升高ESR及C反應(yīng)蛋白：活動(dòng)期之標(biāo)志血清白蛋白水電解質(zhì)失衡PT延長(zhǎng)2. 糞便檢查：常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢

17、有RBC、WBC及 巨噬細(xì)胞病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎 常規(guī)致病菌培養(yǎng) 新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊 血吸蟲(chóng)卵及孵化3.自身抗體檢測(cè) 特異性抗體 特異性 UC pANCA 1498 （抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） CD ASCA 5692 （抗釀酒酵母抗體）4. 結(jié)腸鏡檢查, 特征性病變有：黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫可見(jiàn)假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見(jiàn)炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化 5.X線鋇劑灌腸檢查： 目的： 確定病變部位

18、和范圍 了解病變活動(dòng)性和嚴(yán)重性 確診并發(fā)癥和鑒別診斷 表現(xiàn)： 黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變 多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見(jiàn)小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見(jiàn)多個(gè)小的原形充盈缺損 結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀 息肉形成 臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查： 1多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)作除外血吸蟲(chóng)病等的檢查 2. 乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查 3鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外腸道其他疾病診斷步驟項(xiàng)目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見(jiàn)病變分

19、布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見(jiàn)絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見(jiàn)少見(jiàn)腸腔狹窄多見(jiàn)、偏心性少見(jiàn)、中心性瘺管形成多見(jiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匍行潰瘍伴周?chē)つふ；蝙Z卵石樣改變 潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變 節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫非干酪性肉芽腫 病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸CrohnCrohn病的鑒別病的鑒別治 療 控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥 一般治療： 強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng) 糾正水、電解質(zhì)失衡 輸血改善貧血，輸白蛋白等 病情嚴(yán)重者禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng) 開(kāi)展心理治療 腹

20、痛、腹瀉對(duì)癥處理，控制繼發(fā)感染 藥物治療： 氨基水楊酸制劑 柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情緩解2.0/d，維持12年 5-氨基水楊酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情緩解，12g/d，維持治療 病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮灌腸治療 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌腸1次/d 生理鹽水 糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥 潑尼松 4060mg/d，分次口服，病情緩解后，逐漸遞減至1015mg/d，可維持?jǐn)?shù)月免疫抑制劑： 硫唑嘌呤 1.5mg/(kgd)，分次口服，療程一年手術(shù)治療： 緊急手術(shù)指征：大出

21、血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥者 擇期手術(shù)指征：并發(fā)癌變、腹腔內(nèi)膿腫、瘺管形成，頑固性全結(jié)腸炎內(nèi)科治療效果不理想且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者腸梗阻定 義:任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，稱(chēng)腸梗阻。外科常見(jiàn)急腹癥之一。48病因與分類(lèi)按腸梗阻發(fā)生的基本原因分三類(lèi):機(jī)械性:最常見(jiàn)。動(dòng)力性血運(yùn)性病因與分類(lèi)機(jī)械性腸梗阻最常見(jiàn)。腸壁病變腸管受壓腸腔堵塞50腸壁病變51腸管受壓腸管受壓 嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻 粘連帶壓迫導(dǎo)致粘連帶壓迫導(dǎo)致52腸腔堵塞腸腔堵塞 蛔蟲(chóng)導(dǎo)致的腸梗阻蛔蟲(chóng)導(dǎo)致的腸梗阻53機(jī)

22、械性腸梗阻原因：1.腹外疝2.腸粘連和束帶3.腸腔內(nèi)腫瘤4.腸外腫瘤壓迫5.先天性腸狹窄或閉鎖6.腸扭轉(zhuǎn)7.腸狹窄8.腸套迭54病因與分類(lèi)動(dòng)力性:無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄 凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。分為兩類(lèi):麻痹性腸梗阻多見(jiàn)，常見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染。痙攣性如急性腸炎、慢性鉛中毒。血運(yùn)性:腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血運(yùn)障礙，致腸麻痹，失去蠕動(dòng)，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，已不少見(jiàn)。55病因與分類(lèi)按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙:單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻若一段腸管兩端完全阻塞，稱(chēng)閉袢性腸梗阻。按梗阻部位:高位腸梗

23、阻、低位腸梗阻。結(jié)腸梗阻為閉袢型腸梗阻。按梗阻程度:完全性與不完全性腸梗阻。按發(fā)病緩急:急性與慢性腸梗阻。56病理生理 三方面: 腸膨脹、積氣積液和腸壞死 體液?jiǎn)适Ш碗娊赓|(zhì)紊亂 感染和毒素吸收57腸管局部變化 單純性機(jī)械性腸梗阻 梗阻以上腸蠕動(dòng)增多 梗阻以上腸管膨脹、腸腔積氣積液 梗阻腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙 梗阻以下腸管癟陷 膨脹和癟陷交界處為梗阻所在58梗阻程度急性完全性腸梗阻:腸腔壓力靜脈回流受阻腸壁水腫、增厚、呈暗紅色動(dòng)脈血運(yùn)受阻腸管變成紫黑色壞死、穿孔慢性不完全性腸梗阻:梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢?jiàn)擴(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)坡。59全身性病理生理變化體液?jiǎn)适?引起水、電解質(zhì)紊

24、亂與酸堿失衡胃腸道分泌8000ml/d，正常被吸收。高位梗阻，丟失大量氯離子和胃酸而產(chǎn)生代謝性堿中毒。低位梗阻，喪失的鈉、鉀離子多于氯離子，在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。全身性感染和毒血癥:腹膜炎、膿毒癥、中毒性休克呼吸和循環(huán)動(dòng)能障礙60臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :腹痛：腹痛：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻單純性機(jī)械性腸梗阻: :陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動(dòng)所致。陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動(dòng)所致。特點(diǎn)特點(diǎn): :波浪式。腹痛時(shí)可感有波浪式。腹痛時(shí)可感有“氣塊氣塊”轉(zhuǎn)動(dòng)，突然轉(zhuǎn)動(dòng)，突然停止時(shí)腹痛最為劇烈?？砂槟c型或腸蠕動(dòng)，自覺(jué)有包停止時(shí)腹痛最為劇烈?？砂槟c型或腸蠕動(dòng)，自覺(jué)有包塊移動(dòng)。腸鳴音亢

25、進(jìn)或金屬音。塊移動(dòng)。腸鳴音亢進(jìn)或金屬音。絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻: :腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻: :為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失。為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失。結(jié)腸梗阻：除非絞窄，一般為脹痛。結(jié)腸梗阻：除非絞窄，一般為脹痛。 61腹痛，伴腸鳴亢進(jìn)62嘔 吐早期為反射性，嘔吐食物或胃液。高位小腸梗阻:嘔吐頻繁，嘔吐胃液、十二指腸液和膽汁。低位小腸梗阻:嘔吐帶臭味的糞樣物。絞窄性梗阻:嘔吐物呈棕褐色或血性。麻痹性腸梗阻:嘔吐呈溢出性。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐少見(jiàn)。 63嘔吐:部位越高嘔吐越早且頻繁64腹 脹 腹脹出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻

26、部位有關(guān)。高位梗阻時(shí)腹脹不明顯，低位梗阻為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著。結(jié)腸梗阻腹部周?chē)叨扰蛎浨也粚?duì)稱(chēng)。因回盲瓣關(guān)閉良好，是閉袢型腸梗阻。腹脹不對(duì)稱(chēng)是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。65腹脹:程度與梗阻部位有關(guān)66停止排氣排便完全性腸梗阻排便、排氣停止。不完全性腸梗阻有少量排便、排氣。注意:梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出。早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液體或果醬樣便。體 征視診:腸型、蠕動(dòng)液、腹脹。腸扭轉(zhuǎn)等閉袢型腸梗阻腹脹多不對(duì)稱(chēng)，麻痹時(shí)呈均勻性全腹脹。觸診:單純性腸梗阻輕壓痛。絞窄

27、時(shí)固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)可及包塊?；紫x(chóng)性腸梗阻可觸及條索狀團(tuán)塊。叩診:絞窄性腸梗阻腹腔滲液有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診:單純性腸梗阻，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。直腸指檢:觸及腫塊，可能為直腸腫瘤、腸套疊的套頭或低位腸腔外的腫瘤。腸梗阻之腸型69X線檢查 立位或臥位。 脹氣腸袢、多個(gè)階梯狀氣液平面。 空腸粘膜的環(huán)狀皺壁呈“魚(yú)骨刺”樣。 絞窄性腸梗阻可見(jiàn)孤立、突出、脹大腸袢。 X線陰性不能排除腸梗阻。 放射醫(yī)生報(bào)告腸梗阻須結(jié)合臨床。 腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)或大腸癌作鋇灌腸。 腸梗阻腸梗阻: :腸脹氣，可見(jiàn)多個(gè)階梯狀氣液平面。腸脹氣，可見(jiàn)多個(gè)階梯狀氣液平面?；?yàn)檢查 Hb、RB

28、C壓積、WBC、N、尿比重 代酸:pH、CO2CP 嚴(yán)重嘔吐:低K 嘔吐物、糞便隱血陽(yáng)性 血生化:尿素氮、肌酐72診 斷 腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便、腸腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便、腸型、腸鳴音亢進(jìn)是機(jī)械性單純性腸梗阻的依據(jù)。型、腸鳴音亢進(jìn)是機(jī)械性單純性腸梗阻的依據(jù)。X X線可以證實(shí)臨床診斷。線可以證實(shí)臨床診斷。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，系統(tǒng)體檢。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，系統(tǒng)體檢。某些病例典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來(lái)，如急性壞某些病例典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來(lái)，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。73診斷中明確以下幾個(gè)問(wèn)題: 是否有腸梗

29、阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性腸梗阻梗阻的原因是什么? 74是否有腸梗阻腹痛、嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排氣、排便腸鳴音變化X線檢查診斷。有將內(nèi)科疾病(急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過(guò)敏性紫瘢等)當(dāng)成機(jī)械性腸梗阻而手術(shù)導(dǎo)致病人死亡。75是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻機(jī)械性多須手術(shù)， 麻痹性常不必手術(shù)。機(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴亢進(jìn)；麻痹性腸梗阻:持續(xù)性脹痛、腸鳴消失、有原發(fā)病因。注意:機(jī)械性梗阻沒(méi)有處理時(shí)，梗阻上段的腸管過(guò)度擴(kuò)張， 終至麻痹，臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹增加，腸鳴音減弱或消失；梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，形成的腹膜炎

30、引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機(jī)械腸梗阻。76是單純性還是絞窄性梗阻絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻5 5個(gè)依據(jù)：個(gè)依據(jù)：腹痛劇烈，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加劇；腹痛劇烈，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加??；早期出現(xiàn)休克，抗休克無(wú)效；早期出現(xiàn)休克，抗休克無(wú)效；腹膜刺激征明顯，腹膜刺激征明顯，T T、P P和和WBCWBC升高；升高；嘔吐、肛門(mén)排出血性液體，胃腸減壓或腹穿抽出嘔吐、肛門(mén)排出血性液體，胃腸減壓或腹穿抽出血性液體；血性液體；腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部可觸及壓痛的腸袢。腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部可觸及壓痛的腸袢。77是高位還是低位梗阻高位小腸梗阻高位小腸梗阻: :嘔吐早而頻繁，水電解質(zhì)、酸鹼平嘔吐早而頻繁，水電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹

31、不明顯；衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯； 低位小腸梗阻低位小腸梗阻: :嘔吐晚，一次嘔吐量大，常有糞臭嘔吐晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻: :為閉袢性，需盡早手術(shù)。腹痛常不顯著，為閉袢性，需盡早手術(shù)。腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周?chē)瑖I吐發(fā)生很遲，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周?chē)瑖I吐發(fā)生很遲，X X線線結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見(jiàn)梗阻部位。見(jiàn)梗阻部位。78是完全性還是不完全性腸梗阻 不完全性梗阻者，有排便、排氣；不完全性梗阻者，有排便、排氣； 完全性梗阻，多無(wú)排便、排氣。完全性梗阻，多無(wú)排便、排氣。7

32、9梗阻的原因是什么新生兒腸梗阻新生兒腸梗阻: :多為先天性腸道畸形；多為先天性腸道畸形；2 2歲以下幼兒歲以下幼兒: :腸套迭是原因；腸套迭是原因；兒童有排蟲(chóng)史、條索狀團(tuán)塊兒童有排蟲(chóng)史、條索狀團(tuán)塊: :為蛔蟲(chóng)腸梗阻；為蛔蟲(chóng)腸梗阻；青年人劇烈運(yùn)動(dòng)后腸梗阻青年人劇烈運(yùn)動(dòng)后腸梗阻: :小腸扭轉(zhuǎn)；小腸扭轉(zhuǎn)；老年人單純性梗阻老年人單純性梗阻: :結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見(jiàn)。結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見(jiàn)。應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無(wú)嵌頓性疝；應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無(wú)嵌頓性疝；有手術(shù)、外傷或腹腔感染史有手術(shù)、外傷或腹腔感染史: :粘連性腸梗阻；粘連性腸梗阻；有心臟病史有心臟病史: :腸系膜血管栓塞。腸系膜血管栓塞

33、。 80治治 療療 治療原則治療原則: :解除梗阻、糾正生理功能紊亂。解除梗阻、糾正生理功能紊亂。胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、防治胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、防治感染是治療腸梗阻的基本方法。感染是治療腸梗阻的基本方法。 81基礎(chǔ)治療 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào):手術(shù)和非手術(shù)治療的首要措施。禁食、胃腸減壓:治療腸梗阻的絕對(duì)措施。防治感染和毒血癥:單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應(yīng)使用抗生素。鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等對(duì)癥治療。 82胃腸減壓胃腸減壓就是利用負(fù)壓吸引裝置，將胃腸內(nèi)積聚的內(nèi)容物吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力。護(hù)理要點(diǎn)：向病人解釋其意義，以取得合作。檢查減壓裝置

34、是否通暢，有無(wú)漏氣等故障。減壓期間應(yīng)禁食、禁飲并補(bǔ)液加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。如胃內(nèi)注藥，應(yīng)注藥后夾管并暫停減壓1小時(shí)。保持通暢，每天30-40ml生理鹽水沖洗。觀察并記錄引流液的量及性狀。引流裝置應(yīng)每日更換。加強(qiáng)口腔護(hù)理。術(shù)后約2-3天，腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣后拔管。83解除梗阻:手術(shù) 手術(shù)的原則:在最短時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。手術(shù)適應(yīng)癥:絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人。手術(shù)方法:粘連松解、腸切開(kāi)取異物、腸切腸吻合、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、短路手術(shù)(側(cè)側(cè)吻合)、腸造口術(shù)(結(jié)腸梗阻)。84術(shù)中判斷腸管生命活力下列腸管已無(wú)生機(jī)：腸壁已呈暗黑色或紫黑色；腸壁已失

35、去張力和蠕動(dòng)能力，腸管麻痹、擴(kuò)大、對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。可疑:用等滲鹽水紗布熱敷，0.5普魯卡因腸系膜根部封閉。觀察1030分鐘，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，說(shuō)明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。85粘連松解術(shù)86解除梗阻:非手術(shù)適應(yīng)癥:單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲(chóng)或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。方法:基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油、中藥低壓空氣或鋇劑灌腸 乙狀結(jié)腸鏡插管87梗阻解除否非手術(shù)療法需嚴(yán)密觀察病情變化。判斷梗阻解除:自覺(jué)腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時(shí)有多量氣體同時(shí)排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)

36、腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸。 粘連性腸梗阻 是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻。 常見(jiàn)，占各類(lèi)腸梗阻的20%-40。 89病因、病理 病因:先天少見(jiàn)于發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎；后天多見(jiàn)于腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷出血異物刺激。腸粘連條件腸梗阻:腸腔縮窄、粘連牽扯成角、粘連帶壓迫、腸袢套入粘連環(huán)、腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn) 腸粘連誘因腸梗阻:暴飲暴食后近端腸內(nèi)容物驟然增多。粘連部位炎癥或水腫、食物殘?jiān)?、異物的堵塞，?dǎo)致腸腔狹窄。 90粘連性腸梗阻 粘連帶壓迫腸管粘連帶壓迫腸管 粘連牽扯腸管成角粘連牽扯腸管成角 93診 斷 有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染史。 反復(fù)多次發(fā)作的

37、慢性腸梗阻或術(shù)后12年突然出現(xiàn)急性腸梗阻。 注意:術(shù)后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)(腸麻痹在術(shù)后3-4天肛門(mén)排氣后自行消失)鑒別。94預(yù) 防 及時(shí)、正確治療腹腔炎癥 術(shù)中注意事項(xiàng):腹腔手術(shù)止血不徹底而形成的血腫、腸管暴露在腹腔外過(guò)久或紗布敷料長(zhǎng)時(shí)間覆蓋接觸損傷漿膜，手套上未洗凈的滑石粉等異物帶入腹腔，腹膜撕裂、缺損，大塊組織結(jié)扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘連的醫(yī)源性因素。 術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)。 基礎(chǔ)和臨床防粘連的研究95治 療 手術(shù)治療并不能消除粘連，相反術(shù)后必然還要形成新的粘連。非手術(shù)適應(yīng)癥:單純性腸梗阻、不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連。復(fù)方大承氣湯，生植物油或理氣寬腸湯。針刺足三里。手術(shù)適應(yīng)癥:粘連性腸梗阻非手術(shù)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)行，以免發(fā)生腸壞死。96手術(shù)方法 粘連帶和小片粘連可簡(jiǎn)單切斷和分離。 Noble小腸折疊排列術(shù):廣泛粘連不易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起滲血