糖代謝紊亂及糖尿病的檢查

1、糖代謝簡述一、基礎(chǔ)知識(shí)：（一）糖的無氧酵解途徑（糖酵解途徑）：1.概念：在無氧情況下，葡萄糖分解生成乳酸的過程。它是體內(nèi)糖代謝最主要的途徑。2.反應(yīng)過程：糖酵解分三個(gè)階段。（1）第一階段：葡萄糖1,6-果糖二磷酸。 葡萄糖磷酸化成為葡萄糖-6-磷酸，由己糖激酶催化。為不可逆的磷酸化反應(yīng)，消耗1分子ATP。葡萄糖-6-磷酸轉(zhuǎn)化為果糖-6-磷酸，磷酸己糖異構(gòu)酶催化。果糖-6-磷酸磷酸化，轉(zhuǎn)變?yōu)?,6-果糖二磷酸，由6磷酸果糖激酶催化，消耗1分子ATP。是第二個(gè)不可逆的磷酸化反應(yīng)。是葡萄糖氧化過程中最重要的調(diào)節(jié)點(diǎn)。（2）第二階段：裂解階段。1,6-果糖二磷酸2分子磷酸丙糖（磷酸二羥丙酮和3-磷酸甘油

2、醛）。醛縮酶催化，二者可互變，最終1分子葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)?分子3-磷酸甘油醛。（3）第三階段：氧化還原階段。3-磷酸甘油醛的氧化和NAD的還原，由3-磷酸甘油醛脫氫酶催化，生成1,3-二磷酸甘油酸，產(chǎn)生一個(gè)高能磷酸鍵，同時(shí)生成NADH用于第七步丙酮酸的還原。1,3-二磷酸甘油酸的氧化和ADP的磷酸化，生成3-磷酸甘油酸和ATP。磷酸甘油酸激酶催化。3-磷酸甘油酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸甘油酸。2-磷酸甘油酸經(jīng)烯醇化酶催化脫水，生成具有一個(gè)高能磷酸鍵的磷酸烯醇式丙酮酸。磷酸烯醇式丙酮酸經(jīng)丙酮酸激酶催化將高能磷酸鍵轉(zhuǎn)移給ADP，生成丙酮酸和ATP，為不可逆反應(yīng)。烯醇式丙酮酸與酮式丙酮酸。丙酸酸還原生成乳酸。1分

3、子的葡萄糖通過無氧酵解可凈生成2個(gè)分子ATP，這一過程全部在胞漿中完成。3.生理意義（1）是機(jī)體在缺氧/無氧狀態(tài)獲得能量的有效措施。（2）機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生能量，滿足機(jī)體生理需要的重要途徑。（3）糖酵解的某些中間產(chǎn)物是脂類、氨基酸等的合成前體，并與其他代謝途徑相聯(lián)系。依賴糖酵解獲得能量的組織細(xì)胞有：紅細(xì)胞、視網(wǎng)膜、角膜、晶狀體、睪丸等。（二）糖的有氧氧化途徑：1.概念：葡萄糖在有氧條件下徹底氧化成水和二氧化碳的過程，是糖氧化的主要方式。2.反應(yīng)過程：可分為兩個(gè)階段。第一階段（胞液反應(yīng)階段）：糖酵解產(chǎn)物NADH不用于還原丙酮酸生成乳酸，二者進(jìn)入線粒體氧化。第二階段（線粒體中反應(yīng)階段）：（1）丙

4、酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶復(fù)合體氧化脫羧生成乙酰CoA，是關(guān)鍵性的不可逆反應(yīng)。（2）三羧酸循環(huán)：是在線粒體內(nèi)進(jìn)行的系列酶促反應(yīng)，從乙酰CoA和草酰乙酸縮合成檸檬酸到草酰乙酸的再生，構(gòu)成一次循環(huán)過程，其間共進(jìn)行四次脫氫氧化產(chǎn)生2分子CO2，脫下的4對(duì)氫，經(jīng)氧化磷酸化生成H2O和ATP。三羧酸循環(huán)的特點(diǎn)是：從檸檬酸的合成到-酮戊二酸的氧化階段為不可逆反應(yīng)，故整個(gè)循環(huán)是不可逆的。在循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，其中每一成分既無凈分解，也無凈合成。三羧酸循環(huán)氧化乙酰CoA的效率取決于草酰乙酸的濃度。每次循環(huán)所產(chǎn)生的NADH和FADH2都可通過與之密切聯(lián)系的呼吸鏈進(jìn)行氧化磷酸化以產(chǎn)生ATP。該循環(huán)的限速步驟是異檸檬酸脫氫酶催化的

5、反應(yīng)。（3）氧化磷酸化：線粒體內(nèi)膜上分布有緊密相連的兩種呼吸鏈，即NADH呼吸鏈和琥珀酸呼吸鏈。1分子葡萄糖徹底氧化為CO2和H2O，可生成36或38個(gè)分子的ATP。3.生理意義：有氧氧化是糖氧化供能的主要方式。（三）糖原的合成途徑：糖原是動(dòng)物體內(nèi)糖的儲(chǔ)存形式，是葡萄糖通過-1,4糖苷鍵和-1,6糖苷鍵相連而成的具有高度分枝的聚合物。糖原是可以迅速動(dòng)用的葡萄糖儲(chǔ)備。糖原合成酶是糖原合成中的關(guān)鍵酶，受G-6-P等多種因素調(diào)控。葡萄糖合成糖原是耗能的過程，合成1分子糖原需要消耗2個(gè)ATP。（四）糖異生：1.概念：由非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟堑倪^程。是體內(nèi)單糖生物合成的唯一途徑。肝臟是糖異生的主要器官。2

6、.過程：基本上是糖酵解的逆向過程。糖異生有4個(gè)關(guān)鍵酶（葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1，6-二磷酸酶、丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙酮酸激酶）。3.生理意義：補(bǔ)充血糖，維持血糖水平恒定。防止乳酸中毒。協(xié)助氨基酸代謝。（五）磷酸戊糖途徑：在胞漿中進(jìn)行，存在于肝臟、乳腺、紅細(xì)胞等組織。1.生理意義：（1）提供5-磷酸核糖，用于核苷酸和核酸的生物合成。 （2）提供NADPH形式的還原力，參與多種代謝反應(yīng)，維持谷胱甘肽的還原狀態(tài)等。（六）糖醛酸途徑生成有活性的葡萄糖醛酸（UDP葡萄糖醛酸）。葡萄糖醛酸是蛋白聚糖的重要成分，如硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、肝素等。葡萄糖轉(zhuǎn)化成乳酸的過程A.糖酵解B.糖有氧氧化C.糖原合

7、成D.糖原分解E.糖異生答疑編號(hào)700818020101 【正確答案】A二、血糖的來源與去路空腹時(shí)血糖（葡萄糖）濃度：3.616.11mmol/L。（一）血糖來源1.糖類消化吸收：血糖主要來源。2.肝糖原分解：短期饑餓后發(fā)生。3.糖異生作用：較長時(shí)間饑餓后發(fā)生。4.其他單糖的轉(zhuǎn)化。（二）血糖去路1.氧化分解：為細(xì)胞代謝提供能量，為血糖主要去路。2.合成糖原：進(jìn)食后，合成糖原以儲(chǔ)存。3.轉(zhuǎn)化成非糖物質(zhì)：轉(zhuǎn)化為氨基酸以合成蛋白質(zhì)。4.轉(zhuǎn)變成其他糖或糖衍生物：如核糖、脫氧核糖、氨基多糖等。5.血糖濃度高于腎閾時(shí)可隨尿排出一部分。腎糖閾:8.99.9mmol/L，160180mg/dl三、血

8、糖濃度的調(diào)節(jié)：神經(jīng)、激素和器官調(diào)節(jié)（一）激素的調(diào)節(jié)作用1.降低血糖的激素 胰島素：由胰島細(xì)胞產(chǎn)生。2.升高血糖的激素：（1）胰高血糖素：升高血糖最重要激素，由胰島細(xì)胞合成。（2）其他升高血糖的激素：糖皮質(zhì)激素和生長激素主要刺激糖異生作用；腎上腺素主要促進(jìn)糖原分解。（二）神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用（三）肝的調(diào)節(jié)作用肝臟是維持血糖恒定的關(guān)鍵器官。肝臟具有雙向調(diào)控功能，可通過肝糖原的合成、分解，糖的氧化分解，轉(zhuǎn)化為其他非糖物質(zhì)或其他糖類，以及肝糖原分解、糖異生和其他單糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖來維持血糖的相對(duì)恒定。肝功能受損時(shí)，可能影響糖代謝而易出現(xiàn)血糖的波動(dòng)。短期饑餓時(shí)，血糖的直接來源及維持血糖恒定的主要機(jī)制是A.肌

9、糖原的分解B.肝糖原的分解C.甘油異生D.氨基酸異生E.其他單糖轉(zhuǎn)化答疑編號(hào)700818020201 【正確答案】B低血糖時(shí)可出現(xiàn)A.胰高血糖素分泌增多B.胰高血糖素分泌減少C.胰島素分泌加強(qiáng)D.生長激素分泌減弱E.糖皮質(zhì)激素分泌減少答疑編號(hào)700818020202 【正確答案】A四、胰島素的合成、分泌與調(diào)節(jié)（一）合成：胰島細(xì)胞合成C肽無胰島素活性；胰島素原有3%的胰島素活性。（二）分泌：1.生理性刺激因子：高血糖（主要）、高氨基酸、脂肪酸、胰高血糖素等。2.一些藥物也可刺激胰島素分泌。3.胰島素的基礎(chǔ)分泌量為0.51.0單位/小時(shí)，進(jìn)食后分泌量可增加35倍。4.正常人呈脈

10、式分泌。（三）作用機(jī)制：1.胰島素發(fā)揮作用首先要與靶細(xì)胞表面的特殊蛋白受體結(jié)合。胰島素受體主要分布于腦細(xì)胞、性腺細(xì)胞、紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞。血糖，刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素。胰島素受體亞基受體變構(gòu)激活亞基蛋白激酶生物學(xué)效應(yīng)2.胰島素生物活性效應(yīng)的強(qiáng)弱取決于：（1）到達(dá)靶細(xì)胞的胰島素濃度；（2）靶細(xì)胞表面受體的絕對(duì)或相對(duì)數(shù)目；（3）受體與胰島素的親和力；（4）胰島素與受體結(jié)合后細(xì)胞內(nèi)的代謝變化。3.胰島素受體的作用：（1）高親和力結(jié)合胰島素；（2）轉(zhuǎn)移信息引起細(xì)胞內(nèi)代謝途徑的變化。高血糖癥和糖尿病一、高血糖癥血糖濃度7.0mmol/L（126mg/dl）稱為高血糖癥。高血糖原因包括：1.生理性高血糖

11、：高糖飲食后12h、運(yùn)動(dòng)、緊張等。2.病理性高血糖：各型糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等；顱外傷顱內(nèi)出血等引起顱內(nèi)壓升高及在疾病應(yīng)激狀態(tài)；脫水，血漿呈高滲狀態(tài)。如高熱、嘔吐。二、糖尿病分型糖尿?。―M）是在多基因遺傳基礎(chǔ)上，加上環(huán)境因素、自身免疫的作用，通過未完全闡明的機(jī)制，引起胰島素分泌障礙和胰島素生物學(xué)效應(yīng)不足，導(dǎo)致以高血糖癥為基本生化特點(diǎn)的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)代謝紊亂的一組臨床綜合征。臨床典型表現(xiàn)為三多一少（多食、多飲、多尿、體重減少），其慢性并發(fā)癥主要是非特異和特異的微血管病變（以視網(wǎng)膜、腎臟受累為主，還可見冠心病、腦血管病、肢端壞疽等），末梢神經(jīng)病變。ADA（美國糖尿病協(xié)會(huì)）/WHO糖

12、尿病分類 一、1型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞毀壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足）1.自身免疫性 2.特發(fā)性（原因未明）二、2型糖尿病（不同程度的胰島素分泌不足，伴胰島素抵抗）三、特殊型糖尿病1.胰島細(xì)胞遺傳功能基因缺陷2.胰島素生物學(xué)作用有關(guān)基因缺陷3.胰腺外分泌疾病4.內(nèi)分泌疾病5.藥物或化學(xué)品所致糖尿病6.感染所致糖尿病7.少見的免疫介導(dǎo)性糖尿病8.糖尿病的其他遺傳綜合征四、妊娠糖尿?。℅DM,指在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病）（一）1型糖尿病1.概念：由于胰島細(xì)胞破壞而導(dǎo)致內(nèi)生胰島素或C肽絕對(duì)缺乏，臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒。2.按病因和致病機(jī)制分為：（1）自身免疫性DM：以前稱IDDM，即型或青少年發(fā)病糖尿病。由于胰

13、島細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫損傷而引起。其特點(diǎn)為：體內(nèi)存在自身抗體，如胰島細(xì)胞表面抗體（ICAs）、胰島素抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）等。任何年齡均發(fā)病，好發(fā)于青春期，起病較急。胰島素嚴(yán)重分泌不足，血漿C肽水平很低。治療依靠胰島素。多基因遺傳易感性。如HLA-DR3，DR4等。病毒感染（柯薩奇病毒、流感病毒）、化學(xué)物質(zhì)和食品成分等可誘發(fā)糖尿病發(fā)生。（2）特發(fā)性DM：具有1型糖尿病的表現(xiàn)，而無明顯病因，呈不同程度的胰島素缺乏，但始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)。（二）2型糖尿?。篘IDDM，即型或成年發(fā)病DM1.概念：不同程度的胰島素分泌障礙和胰島素抵抗并存的疾病。不發(fā)生胰島細(xì)胞的自身免疫性

14、損傷。2.特點(diǎn)：（1）患者多數(shù)肥胖，病程進(jìn)展緩慢或反復(fù)加重。（2）血漿中胰島素含量絕對(duì)值不低，但糖刺激后延遲釋放。（3）ICA等自身抗體呈陰性。（4）對(duì)胰島素治療不敏感。3.按病因和致病機(jī)制分三類（1）胰島素生物活性降低：基因突變所致。（2）胰島素抵抗：肝臟和外周脂肪組織、肌肉等對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致高血糖伴高胰島素血癥。（3）胰島素分泌功能異常。（三）特殊型糖尿?。喊床∫蚝桶l(fā)病機(jī)制分為8種亞型：1.細(xì)胞功能遺傳性缺陷2.胰島素作用遺傳性缺陷3.胰腺外分泌疾?。ㄒ认偈中g(shù)、胰腺炎、囊性纖維化等）4.內(nèi)分泌疾?。卓?、Cushing病、肢端肥大癥等）5.藥物或化學(xué)品所致糖尿病6.感染7.不常見

15、的免疫介導(dǎo)糖尿病8.可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性糖尿?。ㄋ模┤焉锲谔悄虿。涸诖_定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或飲食治療，或分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是妊娠期糖尿病。在妊娠結(jié)束6周后應(yīng)再復(fù)查，并按血糖水平分為：1.糖尿病2.空腹血糖過高3.糖耐量減低4.正常血糖例題下列關(guān)于1型糖尿病的錯(cuò)誤敘述是A.胰島細(xì)胞自身免疫性損害引起B(yǎng).胰島素分泌絕對(duì)不足C.是多基因遺傳病D.存在多種自身抗體E.存在胰島素抵抗答疑編號(hào)700818020301 正確答案：E例題下列關(guān)于2型糖尿病的錯(cuò)誤敘述是A.常見于青少年B.胰島細(xì)胞功能減退C.患者多數(shù)肥胖D.起病

16、較慢E.存在胰島素抵抗答疑編號(hào)700818020302 正確答案：A三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有糖尿病癥狀加隨意血糖11.1 mmol/L（200mg/dl）2.空腹血糖（FVPG）7.0 mmol/L（126mg/dl）空腹：禁止熱卡攝入至少8h。3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖11.1 mmol/LOGTT采用WH0建議，口服相當(dāng)于75g無水葡萄糖的水溶液。4.初診糖尿病時(shí)可采用上述三種指標(biāo)，但不論用哪一種都須在另一天，采用靜脈血，以三種指標(biāo)中的任何一種進(jìn)行確診。例題糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是A.OGTT試驗(yàn)，2h血糖11.1 mmol/LB.空腹血糖濃度7.0 mmol/LC.

17、餐后隨機(jī)血糖11.1 mmol/L D.餐后2h血糖11.1 mmol/LE.尿糖濃度1.1 mmol/L答疑編號(hào)700818020303 正確答案：A四、糖尿病代謝紊亂（一）急性變化：高血糖癥和糖尿，高脂血癥和酮酸血癥及乳酸血癥等。1.高血糖癥：糖原合成減少，分解增加；糖異生加強(qiáng)；肌肉和脂肪組織對(duì)葡萄糖攝取減少。2.糖尿、多尿及水鹽丟失（1）血糖過高超過腎糖閾時(shí)出現(xiàn)尿糖；（2）滲透性利尿引起多尿及水鹽丟失。3.高脂血癥和高膽固醇血癥高脂血癥為高甘油三脂、高膽固醇、型高脂蛋白血癥。易伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。4.蛋白質(zhì)合成減弱、分解代謝加速，可有高鉀血癥，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡。5.酮酸血癥酮血癥和

18、酮尿癥。（二）慢性變化：微血管、大血管病變（腎動(dòng)脈、眼底動(dòng)脈硬化）、神經(jīng)病變。1.糖尿病時(shí)葡萄糖含量增加經(jīng)醛糖還原酶和山梨醇脫氫酶催化導(dǎo)致山梨醇和果糖含量增多。腦組織細(xì)胞內(nèi)高滲突然用胰島素降血糖時(shí)易發(fā)生腦水腫神經(jīng)組織吸水引起髓鞘損傷影響神經(jīng)傳導(dǎo)糖尿病周圍神經(jīng)炎晶狀體局部滲透壓增高纖維積水、液化而斷裂白內(nèi)障2.高血糖使粘多糖合成增多，在主動(dòng)脈和較小血管中沉積增加，加之高脂蛋白血癥，可促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。3.過多的葡萄糖促進(jìn)結(jié)構(gòu)蛋白的糖基化產(chǎn)生進(jìn)行性糖化終末產(chǎn)物血管基底膜糖化終末產(chǎn)物與糖化膠原蛋白的進(jìn)一步交聯(lián)使基底膜發(fā)生形態(tài)和功能的障礙引起微血管和小血管病變。例題糖尿病血糖升高的機(jī)制不包括A.組

19、織對(duì)葡萄糖利用減少B.糖原合成增多C.糖原分解增多D.糖異生增強(qiáng)E.糖有氧氧化減弱答疑編號(hào)700818020304 正確答案：B五、糖尿病急性代謝并發(fā)癥低血糖昏迷也是糖尿病急性并發(fā)癥之一。（一）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）1.概念：由于胰島素缺乏而引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。如病人只有尿酮體而沒有酸中毒則稱為糖尿病酮中毒。DKA發(fā)病與糖尿病病型密切，與病程關(guān)系不大。以1型為多。酮體：包括丙酮、乙酰乙酸和-羥基丁酸。 其中-羥基丁酸占78%、乙酰乙酸占20%、丙酮占2%。2.DKA發(fā)病原因：胰島素缺乏（基本環(huán)節(jié)）血糖利用降低，大量脂肪分解乙酰CoA在肝臟

20、縮合成酮體高酮血癥、酸中毒血pH下降典型Kussmanl呼吸高血糖狀態(tài)影響滲透壓與水電解質(zhì)平衡高滲導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液減少、滲透性利尿3.DKA誘因：感染、停減胰島素、飲食失調(diào)、精神刺激等。4.主要表現(xiàn)：癥狀：食欲減退、惡心嘔吐、無力、頭痛頭暈、“三多”加重、倦怠、可有腹痛。體征：脫水癥，深大呼吸、呼吸可有酮臭，昏迷，咽、肺部、皮膚?？梢姼腥驹?。5.實(shí)驗(yàn)室檢查血糖 ，常16mmol/L（300mg/dl）尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陽性血清-羥基丁酸血?dú)夥治觯宏庪x子間隙（AG），PC02降低，pH可，血漿滲透壓可（二）非酮癥性高血糖高滲性糖尿病昏迷（NHHDC）1.概念：是一種因高血糖引起高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)改

21、變的臨床綜合征。其特點(diǎn)為血糖極高，沒有明顯的酮癥酸中毒。2.發(fā)病原因發(fā)病基礎(chǔ)：已有糖尿病或不同程度糖代謝紊亂。誘因：感染、失水、某些藥物（糖皮質(zhì)激素、利尿劑、苯妥英鈉、心得安）等加重了糖代謝紊亂。病人自身胰島素量不能應(yīng)付這些誘因造成的對(duì)糖代謝負(fù)荷的需要，但卻足以抑制脂肪分解，因此病人表現(xiàn)為血糖升高，而血酮體并不高。血漿高滲，細(xì)胞內(nèi)脫水（腦血組織脫水）。 病人大量尿糖引起滲透性利尿而導(dǎo)致的機(jī)體失水及Na+、K+等電解質(zhì)丟失，病人血容量減少，血壓下降甚至休克和最終出現(xiàn)無尿（腎功能損害）。3.主要表現(xiàn)糖尿病癥狀脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：脫水癥狀：口唇干裂、少尿或無尿體征：眼窩塌陷、皮膚彈性差、血壓低

22、、心率快神經(jīng)系統(tǒng)：輕中度意識(shí)障礙、癲癇樣抽搐、昏迷體征為病理反射陽性4.實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮、Hb升高，白血球計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)升高血糖極高，33.6mmol/L（600mg/dl）尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體可陽性、尿比重增加電解質(zhì)變化：半數(shù)血Na，血K，血漿滲透壓，常350mOsm/（kg·H2O）血肌酐與尿素大部分病人升高NHHDC與DKA鑒別 NHHDCDKA年齡多40歲，老年人多40歲，年輕人主要誘因感染、缺水、利尿藥感染、胰島素和飲食失調(diào)酸中毒癥狀無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯昏迷，可有病理反射征昏迷少見，無病理反射征脫水表現(xiàn)均有明顯脫水表現(xiàn)60%輕度脫水血糖極高，33.6mmol/L多數(shù)

23、33.6mmol/L有效血漿滲透壓320mOsm/（kg·H2O）320mOsm（kg·H2O）血Na60%病例升高多正常Urea升高一般正常血CO2CP正?；蚱偷湍蛲w（）或（）（）（三）乳酸酸中毒（LA）正常血乳酸范圍：0.61.2mmol/L1.概念：是指病理性血乳酸增高（5mmol/L）或pH減低（7.35）的異常生化狀態(tài)引起的臨床綜合征。高乳酸血癥：血乳酸水平升高，血pH不降低。2.發(fā)病原因糖尿病合并LA最常見原因：服用降糖靈（DBI）。3.主要表現(xiàn)：乳酸堆積而出現(xiàn)疲勞、倦怠、無力、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀；意識(shí)障礙和昏迷，呼吸快，體溫低和脫水表現(xiàn)。4.實(shí)驗(yàn)室

24、檢查：WBC，血乳酸5mmol/L，HCO3-20mmol/LAG18mmol/L，pH7.35，PCO2，PO2可正常或，尿素、肌酐、游離脂肪酸、甘油三酯均可。DKA、NHHDC、LA、低血糖昏迷時(shí)的鑒別 昏迷類型發(fā)作病史用藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查低血糖突然出汗、心慌、昏厥、性格改變胰島素與優(yōu)降糖瞳孔散大、心跳快、出汗、神志模糊、昏迷血糖2.8mmol/L尿糖（-）DAK124h多尿、口渴、惡心、嘔吐、腹痛15%為新發(fā)現(xiàn)胰島素注射輕度脫水、Kussmaul呼吸、酮臭血糖1633.6mmol/L、尿糖（ ），酮體（）,CO2CPNHHDC114d老年、失水、脫水、40%無糖尿病史利尿藥、激素、透析明

25、顯脫水、血壓下降、有神經(jīng)系統(tǒng)體征、多昏迷血糖多33.6mmol/L、尿糖（ ），酮體（）、血糖滲透壓多320mOsm/kg H2OLA124h有肝腎病史DBI深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱、深昏迷血乳酸5mmol/L、AG18mmol/L,血酮輕度例題下列關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷的錯(cuò)誤敘述是A.多見于2型糖尿病患者B.是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥C.各種原因引起拮抗胰島素的激素分泌增加是其誘因D.血酮體常5mmol/LE.表現(xiàn)為廣泛的功能紊亂答疑編號(hào)700818020401 正確答案：A糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查一、血糖測定是檢查有無糖代謝紊亂的最基本和最重要的指標(biāo)。（一）樣本：血漿、血清和全血葡萄糖

26、（床旁測定）。全血葡萄糖濃度比血漿或血清低12%15%。餐后血糖升高，靜脈血糖毛細(xì)血管血糖動(dòng)脈血糖。血糖測定必須為清晨空腹靜脈取血。室溫下放置，血糖濃度每小時(shí)可下降5%7%（約10mg/dl）左右。如不能立即檢查而又不能立即分離血漿或血清，就必須將血液加入含氟化鈉的抗凝劑。（二）方法1.氧化還原法（Folin-Wu法）：已淘汰。2.縮合法：鄰甲苯胺法（O-TB法）上述兩種非酶法均為非特異性方法，由于非糖還原物質(zhì)，如谷胱甘肽、維生素C、肌酸、肌酐、尿酸等都能參與反應(yīng)，可使結(jié)果比酶法偏高0.30.6mmol/L。（三）酶法：血糖測定最常用，特異性高。1.葡萄糖氧化酶-過氧化物酶偶聯(lián)法（GOD-PO

27、D法）。目前應(yīng)用最廣泛的常規(guī)方法。該反應(yīng)第一步特異，只有葡萄糖反應(yīng)，第二步不特異，如血中有還原性物質(zhì)，如尿酸、維生素C、膽紅素和谷胱甘肽等可使H2O2還原為H2O，可致結(jié)果偏低。2.葡萄糖氧化酶-氧速率法（GOD-OR法）葡萄糖氧化酶每氧化標(biāo)本中的1分子葡萄糖便消耗1分子氧，用氧敏感電極測定氧消耗速率，便可知葡萄糖含量。但需特殊分析儀。此法準(zhǔn)確性和精密度都很好，但只能用于特殊的分析儀。3.己激酶法（HK）：是目前公認(rèn)的參考方法。己糖激酶法（HK法）：在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP發(fā)生磷酸化反應(yīng)，生成葡萄糖-6-磷酸與ADP。前者在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶催化下脫氫，生成6-磷酸葡萄糖酸，同時(shí)使

28、NADP還原為NADPH，在340nm吸光度上升的速率與葡萄糖濃度成正比。本法準(zhǔn)確度和精密度高，特異性高于GOD法。干擾因素少，輕度溶血、脂血、黃疸、肝素、EDTA不干擾測定。參考值：3.96.11mmol/L（70110mg/dl）。臨床意義1.診斷高血糖和糖尿?。貉?.0mmol/L（126mg/dl）稱為高血糖癥。引起高血糖癥的原因有生理性和病理性。2.診斷低血糖癥：血糖2.8mmol/L（50mg/dl）稱為低血糖癥。引起低血糖癥的原因：空腹低血糖、反應(yīng)性低血糖、藥物低血糖。例題我國目前推薦臨床常規(guī)測定血漿葡萄糖的方法A.己糖激酶法B.葡萄糖脫氫酶法C.葡萄糖氧化酶-過氧化物酶法D.

29、Folin-Wu法E.鄰甲苯胺法答疑編號(hào)700818020501 正確答案：C例題在評(píng)價(jià)血糖測定時(shí)，下列敘述錯(cuò)誤的是A.標(biāo)本盡量不要溶血B.血漿是測定葡萄糖的最好樣品C.全血分析前放置一段時(shí)間會(huì)使結(jié)果偏低D.毛細(xì)血管內(nèi)葡萄糖濃度低于靜脈血葡萄糖濃度E.無特殊原因，應(yīng)空腹抽血測試答疑編號(hào)700818020502 正確答案：D二、口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）（一）概述OGTT是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)。當(dāng)胰島細(xì)胞功能正常時(shí)，機(jī)體在進(jìn)食糖類后，通過各種機(jī)制使血糖在23h內(nèi)迅速恢復(fù)到正常水平，這種現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。利用這一試驗(yàn)可了解胰島細(xì)胞功能和機(jī)體對(duì)糖的調(diào)節(jié)能力。（二）OGTT的主要

30、適應(yīng)證1.無糖尿病癥狀，隨機(jī)或空腹血糖異常者；2.無糖尿病癥狀，有一過性或持續(xù)性糖尿；3.無糖尿病癥狀，但有明顯糖尿病家族史；4.有糖尿病癥狀，但隨機(jī)或空腹血糖不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)；5.妊娠期、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、感染，出現(xiàn)糖尿者；6.分娩巨大胎兒的婦女或有巨大胎兒史的個(gè)體；7.不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病。（三）方法：WH0標(biāo)準(zhǔn)化的OGTT：1.病人準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)前3天每日食物中糖含量不低于150g，維持正常活動(dòng)。影響試驗(yàn)的藥物應(yīng)在3日前停用。整個(gè)試驗(yàn)中不可吸煙、喝咖啡、茶和進(jìn)食。試驗(yàn)前病人應(yīng)禁食1016h。2.葡萄糖負(fù)荷量：成人將75g葡萄糖溶于250ml的溫開水中，5min內(nèi)飲入；妊娠婦女用量為100

31、g；兒童按1.75g/kg體重給予，最大量不超過75g。3.標(biāo)本的收集：試者在服糖前靜脈抽血測空腹血糖。服糖后，每隔30min取血一次，共4次。若疑為反應(yīng)性低血糖癥的病例，可酌情延長抽血時(shí)間（口服法延長至6h）。根據(jù)各次血糖水平繪制糖耐量曲線。（四）OGTT結(jié)果1.正常糖耐量空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）；口服葡萄糖3060min達(dá)高峰，峰值11.1mmol/L（200mg/dl）；120min時(shí)基本恢復(fù)到正常水平，即7.8mmol/L（140mg/dl）。尿糖均為（）。此種糖耐量曲線說明機(jī)體糖負(fù)荷的能力好。葡萄糖耐量曲線2.糖尿病性糖耐量：空腹血糖7.0mmol/L；峰時(shí)后延

32、，常在1h后出現(xiàn)，峰值11.1mmol/L（200mg/dL）；120min不能回復(fù)到正常水平，即7.8mmol/L（140mg/dL）其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判斷指標(biāo)。許多早期糖尿病病人，可只表現(xiàn)為2h血糖水平的升高，且尿糖常為陽性。糖尿病人如合并肥胖、妊娠、甲狀腺功能亢進(jìn)，使用糖皮質(zhì)醇激素治療或甾體避孕藥時(shí)，可使糖耐量減低加重。3.糖耐量受損（IGT）：此為輕度的耐糖能力下降。在非妊娠的成年人，空腹血糖：6.117.0mmol/L（110126mg/dl），2h后血糖：7.811.1mmol/L（140200mg/dl）。IGT病人長期隨診，最終約有1/3的人能恢復(fù)正常，1/3仍

33、為糖耐量受損，1/3最終轉(zhuǎn)為糖尿病。4.其他糖耐量異常（1）平坦型耐糖曲線（2）儲(chǔ)存延遲型耐糖曲線（五）注意事項(xiàng)1.OGTT受多種因素影響，如年齡、飲食、健康狀況、胃腸道功能、某些藥物和精神因素等。2.對(duì)于胃腸道手術(shù)或胃腸功能紊亂影響糖吸收的患者，糖耐量試驗(yàn)不宜口服進(jìn)行，而需采用靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IGTT）。對(duì)OGTT正常但有糖尿病家族史者，可進(jìn)行可的松OGTT，但50歲以上者對(duì)葡萄糖的耐受力有下降的趨勢，所以不宜做此類試驗(yàn)。三、糖化蛋白測定測定糖化蛋白可為較長時(shí)間段的血糖濃度提供回顧性評(píng)估，而不受短期血糖濃度波動(dòng)的影響。因此，糖化蛋白主要用于評(píng)估血糖控制效果，并不用于糖尿病的診斷。由于糖化

34、蛋白與糖尿病血管合并癥有正相關(guān)，所以可用此指標(biāo)估計(jì)血管合并癥發(fā)生的危險(xiǎn)度。（一）糖化血紅蛋白（GHb）測定1.Hb的種類GHb是HbA1合成后化學(xué)修飾的結(jié)果，形成緩慢且不可逆。最重要的是HbA1c。由于紅細(xì)胞的半壽期是60天，所以GHb的測定可以反映測定前8周左右病人的平均血糖水平。2.測定方法（1）高壓液相色譜法（HPLC）（參考方法）：可精確分離HbA1各組分；并分別得出HbA1a、HbA1b、HbA1c、HbA1d的百分比。（2）陽離子交換柱層析法：測定的血紅蛋白類型為HbA1。參考值： 糖化血紅蛋白種類平均值（%）參考范圍（%）HbA1（A1abc） 6.55.08.0僅HbA1c4.

35、53.66.0總糖化血紅蛋白（A1A0） 5.54.57.03.臨床意義（1）鑒別糖尿病性高血糖及應(yīng)激性高血糖：前者GHb水平多增高，后者正常。新糖尿病患者，血糖水平增高，GHb不明顯增多。未控制的糖尿病病人，GHb升高可達(dá)10%20%，糖尿病被控制和血糖濃度下降后，GHb緩慢下降，常需數(shù)周。GHb測定反映測定前8周左右（23個(gè)月）病人血糖的總體變化，不能反映近期血糖水平，不能提供治療的近期效果。（2）用于評(píng)定糖尿病的控制程度。糖尿病控制不佳時(shí)GHb可升高至正常2倍以上，按美國糖尿病學(xué)會(huì)推薦糖尿病治療中血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為6.67mmolL，GHb為7%。（3）作為判斷預(yù)后，研究糖尿病血管合并癥與血

36、糖控制關(guān)系的指標(biāo)。（4）糖尿病伴紅細(xì)胞更新率增加、貧血、慢性失血、尿毒癥者（紅細(xì)胞壽命縮短）均可導(dǎo)致GHb降低；糖尿病伴血紅蛋白增加的疾病可使GHb增加。（二）糖化血清蛋白測定：又稱果糖胺測定。血清白蛋白在高血糖情況下同樣會(huì)發(fā)生糖基化。主要是白蛋白肽鏈189位賴氨酸與葡萄糖結(jié)合形成高分子酮胺結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)類似果糖胺，故也稱為果糖胺測定。1.方法（1）硝基四氮唑藍(lán)法（NBT法）：285molL（2）酮胺氧化酶法：122236molL2.臨床意義：反映23周前的血糖控制水平，作為糖尿病近期內(nèi)控制的一個(gè)靈敏指標(biāo)。不同的生化指標(biāo)可以反映血糖水平時(shí)間的長短不同，一般來說時(shí)間由長到短的排列是糖化終末產(chǎn)物糖化

37、血紅蛋白果糖胺血糖某病人最近一次檢測空腹血糖為11.6mmol/L，GHb為6.5%，該病人很可能是：A.新發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人B.未控制的糖尿病病人C.糖尿病已經(jīng)控制的病人D.無糖尿病E.糖耐量受損的病人答疑編號(hào)700818020601 正確答案：A某患者血糖及糖耐量試驗(yàn)均正常，尿糖（），應(yīng)診斷為：A.糖尿病B.腎閾值降低C.應(yīng)急糖尿D.類固醇性糖尿病E.大量進(jìn)食碳水化合物答疑編號(hào)700818020602 正確答案：B下列關(guān)于GHb敘述錯(cuò)誤的是A.糖尿病病情控制后GHb濃度緩慢下降，此時(shí)血糖雖正常，但GHb仍較高B.GHb形成多少取決于血糖濃度和作用時(shí)間C.GHb反映過去68

38、周的平均血糖水平D.用于早期糖尿病的診斷E.GHb是HbA與己糖緩慢并連續(xù)的非酶促反應(yīng)產(chǎn)物答疑編號(hào)700818020603 正確答案：D有關(guān)果糖胺的敘述錯(cuò)誤的是A.主要是測定糖化清蛋白B.所有糖化血清蛋白都是果糖胺C.反映過去23周的平均血糖水平D.可替代糖化血紅蛋白E.是糖尿病近期控制水平的監(jiān)測指標(biāo)答疑編號(hào)700818020604 正確答案：D四、葡萄糖-胰島素釋放試驗(yàn)（一）概述通過觀察在高血糖刺激下胰島素的釋放幫助了解胰島細(xì)胞的功能。糖尿病人往往可出現(xiàn)胰島素空腹水平低下，或服糖后胰島素釋放與血糖不同步，高峰后移或胰島素升高水平不夠等現(xiàn)象。（二）方法：實(shí)驗(yàn)前后的準(zhǔn)備同OG

39、TT，如已知為糖尿病人則選用饅頭餐代替口服葡萄糖。取血同時(shí)進(jìn)行葡萄糖和胰島素測定。胰島素測定可用放射免疫競爭雙抗體-PEG法和化學(xué)發(fā)光法。（三）參考值空腹胰島素（CLIA法）： 4.015.6 UL（ECLIA法）：17.8173.0 pmolL（RIA法）：525Uml胰島素峰時(shí)在30min60min，峰值達(dá)基礎(chǔ)值的510倍，180min時(shí)降至空腹水平。胰島素曲線一般與糖耐量曲線的趨勢平行。（四）臨床意義（1）胰島素水平降低常見于1型糖尿病，空腹值常5Uml，糖耐量曲線上升而胰島素曲線低平。（2）胰島素水平升高可見于2型糖尿病，病人血糖水平升高，胰島素空腹水平正常或略高，胰島素釋放曲線峰時(shí)出

40、現(xiàn)晚，約在120min180min。其原因可能是病人體內(nèi)存在胰島素拮抗物或靶細(xì)胞的胰島素受體數(shù)目減少或胰島素清除率降低。胰島素持續(xù)升高，而血糖水平正常見于早期糖尿病。胰島素釋放試驗(yàn)曲線五、葡萄糖-C肽釋放試驗(yàn)（一）概述胰島細(xì)胞分泌胰島素的同時(shí)等分子地釋放C肽，測定C肽比胰島素有更多優(yōu)點(diǎn)：C肽與外源性胰島素?zé)o抗原交叉，且生成量不受外源性胰島素影響；很少被肝臟代謝，所以C肽的測定可以更好地反映細(xì)胞生成和分泌胰島素的能力。（二）方法放射免疫分析法、化學(xué)發(fā)光法。（三）參考值空腹C肽：0.4nmolL（1.0±0.23ngml）峰時(shí)在3060min，峰值達(dá)基礎(chǔ)值的56倍以上。C-肽釋放試驗(yàn)曲線

41、（四）臨床意義1.常用于糖尿病的分型：1型糖尿病由于胰島細(xì)胞大量破壞，C肽水平低，對(duì)血糖刺激基本無反應(yīng)，整個(gè)曲線低平；2型糖尿病C肽水平正?；蚋哂谡＃环呛蟾叻逖舆t或呈高反應(yīng)。2.C肽測定還用于指導(dǎo)胰島素用藥的治療，可協(xié)助確定病人是否繼續(xù)使用胰島素還是只需口服降糖藥或飲食治療。3.用于低血糖的診斷與鑒別診斷，特別是醫(yī)源性胰島素引起的低血糖。4.C肽和胰島素同時(shí)測定，可幫助了解肝臟的變化。進(jìn)行葡萄糖-胰島素釋放試驗(yàn)時(shí)，胰島素水平升高，釋放峰時(shí)晚，常見于：A.1型糖尿病B.營養(yǎng)不良C.嗜鉻細(xì)胞瘤D.2型糖尿病E.膽囊纖維化答疑編號(hào)700818020605 正確答案：D六、糖尿病急性代謝

42、并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）酮體測定1.方法：硝普鹽半定量試驗(yàn)（目前試帶法）可測乙酰乙酸和丙酮，不能測-羥基丁酸。（2）參考值：血酮體（）（5mmol/L） 尿酮體（）（3）臨床意義：篩選試驗(yàn)。（二）-羥基丁酸測定-羥基丁酸占酮體的78%；而且在糖尿病酮癥發(fā)生早期，-羥基丁酸就可有明顯升高，此時(shí)乙酰乙酸尚無明顯變化。-羥基丁酸測定在糖尿病酮癥的診斷、治療監(jiān)測中比乙酰乙酸測定更靈敏，更可靠，同樣在糖尿病控制的預(yù)告中也非常有價(jià)值。1.方法：酶動(dòng)力學(xué)連續(xù)監(jiān)測法2.參考值：血-羥基丁酸0.27mmolL測定340nm波長下NADH吸光度上升的速率，與BHB的濃度成正比。3.臨床意義：血或尿酮體陽性多見于糖

43、尿病酮癥酸中毒。此外還見于妊娠劇吐，長期饑餓，營養(yǎng)不良，劇烈運(yùn)動(dòng)后或服用雙胍類降糖藥等。（三）乳酸測定1.方法：酶動(dòng)力學(xué)連續(xù)監(jiān)測法（340nm檢測）2.參考值：血乳酸2mmolL3.臨床意義：乳酸升高見于糖尿病酮癥酸中毒，腎衰竭，呼吸衰竭，循環(huán)衰竭等缺氧和低灌注狀態(tài)。當(dāng)乳酸5mmolL時(shí)稱為乳酸酸中毒。乳酸酸血癥的嚴(yán)重程度常提示疾病的嚴(yán)重性。某糖尿病人急診入院，嘔吐2天，有困倦，呼吸深、快，有特殊氣味。該患者最可能的診斷是：A.乳酸中毒B.呼吸性酸中毒C.酮癥酸中毒D.丙酮酸酸中毒E.丙氨酸酸中毒答疑編號(hào)700818020606 正確答案：C在確定診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查中，哪項(xiàng)不需要：A.

44、血糖濃度B.尿酮體定性檢測C.血?dú)夂碗娊赓|(zhì)D.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)E.尿素答疑編號(hào)700818020607 正確答案：D低血糖癥一、概述低血糖是由于某些病理和生理原因使血糖降低至生理低限以下（通常2.78mmolL（50mgdl）的異常生化狀態(tài)，引起以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。血糖恒定的主要生理意義是保證中樞神經(jīng)的供能。腦組織和其他組織不同，它本身沒有糖原儲(chǔ)備。腦細(xì)胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖。胰島素是主要的降糖因子，減少胰島素分泌對(duì)預(yù)防和糾正低血糖最重要。此外，葡萄糖反調(diào)節(jié)系統(tǒng)起著重要作用。低血糖癥狀低血糖癥狀是指腦缺糖和交感神經(jīng)興奮兩組癥狀。腦缺糖可引起大腦皮層功能抑制，皮質(zhì)下功能異常，病人有頭痛、焦慮、精神不安以致神經(jīng)錯(cuò)亂的表現(xiàn)，全身或局部性癲癇甚至昏迷、休克或死亡；血糖下降引起交感神經(jīng)興奮、大量兒茶酚胺釋放，病人感到饑餓、心慌、出汗，面色蒼白和顫