子宮肌瘤的規(guī)范化

1、子宮肌瘤的規(guī)范化治療子宮肌瘤的規(guī)范化治療 子宮肌瘤治療呈現(xiàn)多元化子宮肌瘤治療呈現(xiàn)多元化n 途徑：腹式 腹腔鏡、宮腔鏡、陰式n 方式：手術(shù) 介入、微創(chuàng)、射頻、新的藥物n 模式：單一治療模式 聯(lián)合治療 規(guī)范化治療規(guī)范化治療n更好的把握各種治療方法的適應(yīng)癥n提高臨床治療效果n人性化、個(gè)體化治療 手術(shù)治療手術(shù)治療n手術(shù)的主要原則 剔除肌瘤 手術(shù)主要方法 緩解癥狀 切除子宮焦點(diǎn)如何選擇手術(shù)方式 真正體現(xiàn)微創(chuàng)治療理念最大限度的保護(hù)器官 20世紀(jì)50年代以來，子宮切除作為子宮肌瘤手術(shù)的常規(guī)術(shù)式 美國：60萬子宮切除/年中，40%子宮肌瘤 中國：280萬子宮切除/年中，50%是子宮肌瘤手術(shù)治療手術(shù)治療 子宮切

2、除的缺點(diǎn)大于優(yōu)點(diǎn)根治 免除復(fù)發(fā)免除惡變失去女性特有器官生理、心理的創(chuàng)傷卵巢血供下降影響內(nèi)分泌功能 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)手術(shù)治療手術(shù)治療子宮肌瘤切除子宮指征子宮肌瘤切除子宮指征n 圍絕經(jīng)肌瘤生長迅速，可疑惡變n 肌瘤惡變n 無生育要求的多發(fā)肌瘤，癥狀明顯手術(shù)治療手術(shù)治療子宮肌瘤挖除的指征子宮肌瘤挖除的指征n 凡是生育要求的肌瘤患者n 希望保留子宮的肌瘤患者n 排除肌瘤惡變手術(shù)治療手術(shù)治療肌瘤挖除時(shí)注意對(duì)子宮功能的保護(hù)肌瘤挖除時(shí)注意對(duì)子宮功能的保護(hù)n盡量保證子宮形態(tài)n保護(hù)兩側(cè)輸卵管開口的部位n保護(hù)子宮內(nèi)膜n注意瘤腔的縫合以保證功能恢復(fù)手術(shù)治療手術(shù)治療術(shù)式選擇的權(quán)衡術(shù)式選擇的權(quán)衡 需從患者和醫(yī)生兩個(gè)層面分析權(quán)

3、衡n患者病情適合何種術(shù)式n醫(yī)生對(duì)所述式的掌握程度 一味追求術(shù)式的新穎，可能使微創(chuàng)手術(shù)變?yōu)榫迍?chuàng)介入治療介入治療 介入治療是通過血管或皮膚上的微小腔道，或經(jīng)人體原有的孔道，在影像設(shè)備的引導(dǎo)腺癌對(duì)病灶局部進(jìn)行的治療。介入治療介入治療介入治療子宮肌瘤的機(jī)制介入治療血管阻斷消融破壞縮小瘤體緩解癥狀介入治療介入治療子宮肌瘤介入治療方法n子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）n高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)（HIFU）n射頻消融介入治療介入治療目前面臨的問題n 較大肌瘤治療效果？n 對(duì)卵巢功能有無遠(yuǎn)期影響n 再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)n 肌瘤惡變的風(fēng)險(xiǎn)介入治療介入治療高強(qiáng)度聚集消融（HIFU） 機(jī)制：超聲波發(fā)出的能量聚焦于人體內(nèi)某一區(qū)

4、域使瞬間穩(wěn)定達(dá)65-100。組織凝固性壞死，繼而被吸收或纖維化。介入治療介入治療 HIFU治療后1、3、6、12月，肌瘤體積分別縮小21.2%、29.6%、44.8%及48.7% 可緩解癥狀 但缺乏大樣體及遠(yuǎn)期療效的數(shù)據(jù)。介入治療介入治療n目前臨床比較公認(rèn)的適應(yīng)癥 已完成生育，不愿意接受手術(shù)，希望保留子宮。 瘤體10cm 陰道出血嚴(yán)重 超聲聚焦預(yù)定的靶區(qū)與皮膚距離1cm 腹部有縱形疤痕 介入治療介入治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE） 機(jī)理： 栓塞劑選擇性對(duì)瘤體血管阻斷，瘤體急性缺血壞死，瘤體縮小或消失。介入治療介入治療nUAE文獻(xiàn)報(bào)道3月6月1年2年癥狀緩解率90%92%87%100%瘤體縮小率29

5、%86%介入治療介入治療nUAE的適應(yīng)癥 不愿意子宮切除，不宜大型手術(shù)患者 巨大肌瘤n禁忌：同HIFU 造影劑過敏 腎功能不全 凝血功能異常介入治療介入治療值得注意的問題n產(chǎn)科并發(fā)癥較多（早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤異常、 產(chǎn)后出血），希望生育者建議手術(shù)肌瘤挖除。n卵巢功能衰竭、閉經(jīng)。 需嚴(yán)格謹(jǐn)慎的開展此項(xiàng)技術(shù)藥物治療藥物治療主要由以下幾類nGnRHn雄激素衍生物：孕三烯酮n孕激素受體拮抗劑：米非司酮n選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑：雷洛昔芬n雄激素類藥物除GnRHa外，其余藥品在說明書上均未被列入子宮肌瘤的適應(yīng)癥藥物治療藥物治療主要作用及意義n 縮小瘤體，糾正貧血n GnRHa使用3-6月可使肌瘤體積縮小20-

6、77%n 糾正貧血n 減少術(shù)中出血n 降低手術(shù)難度，使微創(chuàng)成為可能藥物治療藥物治療缺點(diǎn)缺點(diǎn)n肌瘤體積反彈n骨鈣丟失藥物治療藥物治療nFDA推薦 GnRHa治療劑為3.75mg/月，可同時(shí)補(bǔ)鐵劑，持續(xù)使用最好不超過3個(gè)月。期待療法期待療法 并非所有的肌瘤都對(duì)人體產(chǎn)生危害，當(dāng)肌瘤的位置、大小不構(gòu)成危害時(shí)，期待是一種選擇。期待療法期待療法期待療法的適應(yīng)癥n 適于肌瘤較小且無癥狀者，尤其適于圍絕經(jīng)期患者。n 需定期隨訪，對(duì)癥狀加重、生長迅速疑惡變者應(yīng)積極干預(yù)。子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤合并妊娠 子宮肌瘤合并妊娠，臨床上發(fā)病率為0.3%-2.6%。子宮肌瘤合并妊娠時(shí)相互之間是否產(chǎn)生影響，決定于肌瘤大小、位

7、置、類型、并發(fā)癥等因素。妊娠合并子宮肌瘤的處理 根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等因素而定：根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等因素而定： 妊娠早期：妊娠早期對(duì)肌瘤的干預(yù)易導(dǎo)致流產(chǎn)， 故可等待妊娠中期。 妊娠中期：肌瘤直徑小于6cm且無癥狀 者，定期產(chǎn)期檢查，絕大多 數(shù)不需特殊處理。 肌瘤直徑大于6cm，一般產(chǎn)科醫(yī) 生不建議在妊娠期做肌瘤剔除術(shù)。 有關(guān)妊娠期子宮肌瘤的處理意見不一致。有關(guān)妊娠期子宮肌瘤的處理意見不一致。妊娠合并子宮肌瘤的處理妊娠晚期子宮肌瘤的處理：妊娠晚期子宮肌瘤的處理： 小型子宮肌瘤可不予處理，如肌瘤直徑8cm，可等到足月時(shí)作剖宮產(chǎn)，同時(shí)行肌瘤摘除。妊娠合并子宮肌瘤的處理妊娠合并子宮肌瘤的處理剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤剔除：剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤剔除： 手術(shù)方式及術(shù)中出血：手術(shù)方式及術(shù)中出血：先行剖宮取子術(shù)，然后剝除肌瘤。術(shù)中剝除子宮肌瘤，不會(huì)明顯增加整個(gè)