安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書

1、申請(qǐng)編號(hào)：蘇安?；?生)申字第 號(hào) 申請(qǐng)日期： 年 月 日受理編號(hào):蘇安?；?生)受字第 號(hào) 受理日期： 年 月 日 危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申 請(qǐng) 書申請(qǐng)單位 取證單位 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系電話 通訊地址 填寫日期 年 月 日江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制申請(qǐng)書填寫說明一、本申請(qǐng)書用鋼筆、簽字筆填寫或用打印機(jī)打印，要求字跡清晰、工整。 二、本申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由受理人填寫，其余各項(xiàng)由申請(qǐng)企業(yè)填寫。其中：“經(jīng)辦人”是指申請(qǐng)企業(yè)指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員；“聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。三、本申請(qǐng)書中“隸屬企業(yè)”、“申請(qǐng)單位”、“取證單位”按下列情況分

2、別填寫：1、具有法人資格的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證，填寫“申請(qǐng)單位”和“申請(qǐng)單位意見”欄；有隸屬企業(yè)的，還需填寫“隸屬企業(yè)”欄。2、不具有法人資格的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證，填寫“申請(qǐng)單位”、“取證單位”和“申請(qǐng)單位意見”、“取證單位意見”欄；申請(qǐng)單位有隸屬企業(yè)的，還需填寫“隸屬企業(yè)”欄。3、中央直接管理的集團(tuán)公司、總公司、上市公司所屬分公司、子公司申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證，填寫“申請(qǐng)單位”、“申請(qǐng)單位意見”及“隸屬企業(yè)”欄；分公司、子公司下屬的獨(dú)立核算生產(chǎn)成本的生產(chǎn)單位申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證，填寫全部欄目。四、本申請(qǐng)書表格中“成立日期”欄，填寫批準(zhǔn)成立的日期；“隸屬企業(yè)”、“申

3、請(qǐng)單位”、“取證單位”的“名稱”欄，填寫工商登記名稱；“企業(yè)類型”欄，按照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號(hào)）劃分的企業(yè)登記注冊(cè)類型填寫。五、本申請(qǐng)書中所涉及的最終產(chǎn)品、中間產(chǎn)品和原料是指列入危險(xiǎn)化學(xué)品名錄的危險(xiǎn)化學(xué)品，化學(xué)品名稱填寫應(yīng)符合化學(xué)命名原則(1980)的中文化學(xué)名；“危險(xiǎn)貨物編號(hào)”應(yīng)按危險(xiǎn)化學(xué)品名錄填寫。六、本申請(qǐng)書中“生產(chǎn)能力”填寫該產(chǎn)品年設(shè)計(jì)生產(chǎn)量；“投產(chǎn)日期”填寫該產(chǎn)品生產(chǎn)系統(tǒng)正式投產(chǎn)的日期；“驗(yàn)收文號(hào)”填寫該產(chǎn)品投產(chǎn)前安監(jiān)部門出具的安全設(shè)施驗(yàn)收文件編號(hào)。七、本申請(qǐng)書中“危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)工藝系統(tǒng)簡(jiǎn)況”欄，“工藝系統(tǒng)簡(jiǎn)況”是指產(chǎn)品所使用的生產(chǎn)工藝及主要生產(chǎn)設(shè)

4、備，可用工藝流程框圖表示，且需注明各工藝過程中的主要危險(xiǎn)因素和主要生產(chǎn)設(shè)備。本欄為一產(chǎn)品一表，多產(chǎn)品的須另增加表格。八、本申請(qǐng)書中“危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)原料登記表”欄的“生產(chǎn)原料”，應(yīng)填寫主要原料。 九、本申請(qǐng)書中“危險(xiǎn)化學(xué)品貯罐、倉庫區(qū)基本情況表”欄，“在廠區(qū)的位置”填寫貯罐區(qū)、倉庫在廠區(qū)的具體方位；“所處功能區(qū)”在“工業(yè)區(qū)、農(nóng)業(yè)區(qū)、商業(yè)區(qū)、行政辦公區(qū)、交通樞紐區(qū)、科技文化區(qū)、水源保護(hù)區(qū)、文物保護(hù)區(qū)”中選擇填寫。十、本申請(qǐng)書中“申請(qǐng)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評(píng)價(jià)表”，內(nèi)容必須如實(shí)、全部填寫，表中“是與否”和“有與無”的內(nèi)容，只需填寫“是”或“否”及“有”或“無”；表中的人數(shù)與距離填寫數(shù)

5、據(jù)。需要說明的內(nèi)容可另附文字說明。十一、本申請(qǐng)書表格中“審查意見”、“正本載明內(nèi)容”、“副本載明內(nèi)容”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。隸 屬 企 業(yè)主要負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位名 稱主要負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址郵政編碼成立日期聯(lián)系電話傳 真企業(yè)類型營業(yè)執(zhí)照號(hào)從業(yè)人員人 數(shù)分 管負(fù) 責(zé) 人安全管理部門負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)生產(chǎn)場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)自有 租賃 承包占地面積(m2)建筑面積(m2)上年固定資產(chǎn)凈值(萬元)上年銷售收入(萬元)取證單位名 稱主要負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址郵政編碼成立日期聯(lián)系電話傳 真企業(yè)類型營業(yè)執(zhí)照號(hào)從業(yè)人員人 數(shù)分 管負(fù) 責(zé) 人安全管理部門負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)生產(chǎn)場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)自有 租賃 承包占地面積(m2

6、)建筑面積(m2)上年固定資產(chǎn)凈值(萬元)上年銷售收入(萬元)申請(qǐng)單位意見法定代表人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日取證單位意見主要負(fù)責(zé)人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)產(chǎn)品申報(bào)表序號(hào)品 名危險(xiǎn)貨物編號(hào)生產(chǎn)能力(噸/年)投 產(chǎn)日 期驗(yàn) 收文 號(hào)備注危險(xiǎn)化學(xué)品的中間產(chǎn)品申報(bào)表序號(hào)品 名危險(xiǎn)貨物編 號(hào)由該中間產(chǎn)品生產(chǎn)的最終產(chǎn)品（品名）備 注危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)工藝系統(tǒng)簡(jiǎn)況產(chǎn)品名稱最終產(chǎn)品中間產(chǎn)品設(shè)計(jì)單位技術(shù)來源工藝系統(tǒng)簡(jiǎn)況(工藝流程簡(jiǎn)圖和主要設(shè)備情況):危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)原料登記表序號(hào)品 名危險(xiǎn)貨物編號(hào)年消耗量(噸)日常最大儲(chǔ)量(噸)備 注危險(xiǎn)化學(xué)品貯罐區(qū)基本情況登記表貯 罐 區(qū)

7、 名 稱在廠區(qū)的位置所處環(huán)境功能區(qū)貯罐區(qū)面積(m2)有無防護(hù)堤防護(hù)堤所圍面積(m2)有無消防通道貯罐個(gè)數(shù)(個(gè))兩罐間最小間距(m)兩罐間最大間距(m)貯 罐序號(hào)容積(m3)貯 罐形 狀貯 罐形 式安 裝形 式貯存物質(zhì)名 稱最大貯量 (t)物 質(zhì)狀 態(tài)進(jìn)出料方 式投產(chǎn)時(shí)間(年)消防情況消防水管道消防泡沫管道消防人員主要消防設(shè)施設(shè)備： 直徑(cm)壓力(MPa)直徑(cm)壓力(MPa)專職人數(shù)兼職人數(shù)有無防爆隔爆設(shè)施主要防爆隔爆設(shè)施：檢測(cè)監(jiān)控情況有無防雷檢測(cè)何部門檢測(cè)檢測(cè)周期有無防靜電檢測(cè)何部門檢測(cè)檢測(cè)周期有無安全附件檢測(cè)何部門檢測(cè)檢測(cè)周期有無監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控探頭數(shù)量(個(gè))主要裝置是否全部安裝監(jiān)控設(shè)

8、施有無報(bào)警裝置報(bào)警探頭數(shù)量(個(gè))主要裝置是否全部安裝報(bào)警設(shè)施主要?dú)怏w檢測(cè)儀器：重 大危險(xiǎn)源情 況是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源重大危險(xiǎn)源個(gè)數(shù)(個(gè))分布在哪幾號(hào)貯罐重大危險(xiǎn)源是否評(píng)估重大危險(xiǎn)源是否有事故應(yīng)急預(yù)案重大危險(xiǎn)源是否備案在何部門備案?jìng)浒笗r(shí)間年 月 日危險(xiǎn)化學(xué)品倉庫區(qū)基本情況登記表倉庫區(qū)名稱在廠區(qū)所處位置所處環(huán)境功能區(qū)庫區(qū)面積(m2)庫房個(gè)數(shù) (個(gè))相鄰庫房最小間距(m)庫房情況序號(hào)面 積(m2)庫 房形 式庫 房結(jié) 構(gòu)貯存物品名 稱最大貯量(t)物 品狀 態(tài)進(jìn)出貨方 式投產(chǎn)時(shí)間(年)消防情況消 防 水 管 道消防人員主要消防設(shè)施設(shè)備： 直徑(cm)壓力(MPa)消 防 栓數(shù)量(個(gè))專職人數(shù)兼職人數(shù)有

9、無防爆隔爆設(shè)施主要防爆隔爆設(shè)施：檢測(cè)監(jiān)控情況有無防雷檢測(cè)何部門檢測(cè)檢測(cè)周期有無防靜電檢測(cè)何部門檢測(cè)檢測(cè)周期有無安全附件檢測(cè)何部門檢測(cè)檢測(cè)周期有無監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控探頭數(shù)量(個(gè))重要場(chǎng)所是否全部安裝監(jiān)控設(shè)施有無報(bào)警系統(tǒng)報(bào)警探頭數(shù)量(個(gè))重要場(chǎng)所是否全部安裝報(bào)警設(shè)施主要?dú)怏w或物質(zhì)檢測(cè)設(shè)備：重 大危險(xiǎn)源情 況是否存在重大危險(xiǎn)源重大危險(xiǎn)源分布在哪幾號(hào)庫房重大危險(xiǎn)源是否評(píng)估重大危險(xiǎn)源是否有事故應(yīng)急預(yù)案重大危險(xiǎn)源是否備案在何部門備案?jìng)浒笗r(shí)間年 月 日申請(qǐng)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評(píng)價(jià)表序號(hào)項(xiàng)目自 我 評(píng) 價(jià) 內(nèi) 容評(píng)價(jià)結(jié)果1安全生產(chǎn)責(zé) 任 制是否按照國家有關(guān)規(guī)定建立、健全是否以企業(yè)文件形式正式發(fā)布2規(guī)

10、章制度是否按照國家有關(guān)規(guī)定建立、健全是否以企業(yè)文件形式正式發(fā)布3操作規(guī)程是否按照國家有關(guān)規(guī)定建立、健全是否以企業(yè)文件形式正式發(fā)布4安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置是否設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)配備的專職安全生產(chǎn)管理人員數(shù)量5從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員是否取得安監(jiān)部門的資質(zhì)證書特種作業(yè)崗位數(shù)量特種作業(yè)人員取得資格證書數(shù)量新入廠從業(yè)人員是否全部通過三級(jí)安全生產(chǎn)教育從業(yè)人員是否每年經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)并考核合格6工傷保險(xiǎn)是否依法參加工傷保險(xiǎn) 為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的人數(shù)7規(guī)劃與布 局是否符合國家和省、自治區(qū)、直轄市規(guī)劃和布局是否在設(shè)區(qū)的市規(guī)劃的專門用于危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存的區(qū)域內(nèi)8廠房與作業(yè)場(chǎng)所和安全

11、設(shè)施、設(shè)備與工藝廠房、作業(yè)場(chǎng)所和安全設(shè)施、設(shè)備、工藝是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定是否在車間、庫房等作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置相應(yīng)的監(jiān)測(cè)、防火、防爆、防雷、防靜電、防腐、防滲漏等安全設(shè)施設(shè)備，并定期維護(hù)和保養(yǎng)生產(chǎn)、儲(chǔ)存場(chǎng)所是否設(shè)置通訊、報(bào)警裝置，并保證正常適用狀態(tài)生產(chǎn)、儲(chǔ)存場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施設(shè)備上是否按規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志特種設(shè)備是否按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定期檢測(cè)、檢驗(yàn)是否采用和使用國家明令淘汰、禁止使用的工藝、設(shè)備有無員工宿舍與生產(chǎn)、儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品的車間、倉庫在同一座建筑物內(nèi)生產(chǎn)、儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品的車間、倉庫與員工宿舍保持的安全距離是否符合規(guī)定9安全距離生產(chǎn)裝置和構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的儲(chǔ)存設(shè)施與周邊居民區(qū)、商

12、業(yè)區(qū)等人員密集區(qū)和學(xué)校、醫(yī)院、車站、碼頭等場(chǎng)所及國家規(guī)定的一些區(qū)域和場(chǎng)所的距離是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定生產(chǎn)裝置與國家規(guī)定一些場(chǎng)所和區(qū)域的最小距離是多少（m）構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的儲(chǔ)存設(shè)施與國家規(guī)定一些場(chǎng)所和區(qū)域的最小距離是多少（m）10安全防護(hù)距離危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)裝置和儲(chǔ)存設(shè)施的周邊防護(hù)距離是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定11安全投入每年是否有專門的安全生產(chǎn)投入計(jì)劃安全投入是否符合安全生產(chǎn)要求12安全設(shè)施三同時(shí)新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目是否“三同時(shí)”新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施是否經(jīng)安監(jiān)部門初步設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收13消防驗(yàn)收進(jìn)行消防設(shè)計(jì)的建筑工程是否經(jīng)公安消防機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格14同一區(qū)域安全

13、管理廠區(qū)內(nèi)是否有其他生產(chǎn)經(jīng)營單位廠區(qū)內(nèi)是否有項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備等發(fā)包或者出租一個(gè)廠區(qū)、作業(yè)區(qū)域有兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營單位或者發(fā)包、出租等情況，在安全管理方面是否符合國家有關(guān)規(guī)定15化學(xué)品登 記生產(chǎn)和使用的危險(xiǎn)化學(xué)品是否按規(guī)定辦理了危險(xiǎn)化學(xué)品登記生產(chǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品是否有化學(xué)品“安全技術(shù)說明書”、“安全標(biāo)簽”16化學(xué)品包 裝生產(chǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品的包裝物、容器是否經(jīng)安監(jiān)部門定點(diǎn)生產(chǎn)使用的危險(xiǎn)化學(xué)品的包裝物、容器是否經(jīng)安監(jiān)部門定點(diǎn)生產(chǎn)17廢棄處置處置危險(xiǎn)化學(xué)品是否按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行18職業(yè)危害與勞動(dòng)防護(hù)用品有無與生產(chǎn)、儲(chǔ)存等相應(yīng)的職業(yè)危害防護(hù)設(shè)施是否定期為從業(yè)人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品是否定期開展職業(yè)病

14、檢查并建檔19安全評(píng)價(jià)是否依法對(duì)各生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置定期進(jìn)行安全評(píng)價(jià)對(duì)安全評(píng)價(jià)報(bào)告中提出的整改意見是否及時(shí)進(jìn)行整改生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置的定期安全評(píng)價(jià)報(bào)告書是否報(bào)當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門備案20重 大危險(xiǎn)源是否按國家有關(guān)規(guī)定辨識(shí)并確定本企業(yè)的重大危險(xiǎn)源對(duì)已確定的重大危險(xiǎn)源是否定期進(jìn)行檢測(cè)、評(píng)估和采取監(jiān)控措施有無建立重大危險(xiǎn)源檢測(cè)、檢查檔案是否制定重大危險(xiǎn)源的應(yīng)急預(yù)案，并告知從業(yè)人員或周邊相關(guān)人員在緊急情況下應(yīng)當(dāng)采取的應(yīng)急措施有無將重大危險(xiǎn)源及有關(guān)安全措施、應(yīng)急措施報(bào)當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門和有關(guān)部門備案21事故預(yù)防是否編制危險(xiǎn)化學(xué)品事故和其他生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案事故應(yīng)急救援預(yù)案是否報(bào)當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門備案有無專職或兼職應(yīng)急救援組織與應(yīng)急救援人員是否配備了必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備申請(qǐng)或取證單 位自評(píng)意見主要負(fù)責(zé)人(簽名) ： （蓋章）年 月 日危險(xiǎn)