核保原理及實務(wù)

1、核保原理及實務(wù)一、課程得主旨核保就是保險公司自我防范，化解風(fēng)險，持續(xù)經(jīng)營得重要措施之一，也就是保險公司在全體客戶中保持公平性得必不可少得條件之一。作為保險經(jīng)紀(jì)人/代理人，需要面對多家保險公司各不相同得核保規(guī)則，這就對經(jīng)紀(jì)人/代理人提出了更高得要求.因此，我們希望通過核保原理及實務(wù)，幫助我們得經(jīng)紀(jì)人/代理人伙伴對核保規(guī)則制定得原理及實務(wù)操作有一個較為深入得認(rèn)識，從而使經(jīng)紀(jì)人/代理人伙伴了解各家保險公司不同得核保規(guī)則背后所隱藏得原理，從而更快更好得掌握這些投保規(guī)則，為業(yè)務(wù)開展提供方便。二、課程得目標(biāo)1、幫助新人了解核?；A(chǔ)知識及基本概念；2、幫助代理人了解核保規(guī)則背后隱藏得核保原理；3、幫助代理人

2、總結(jié)及回顧實務(wù)中常見得核保規(guī)則。三、課程大綱（一）核保概論（二）與核保有關(guān)得幾個概念（三）核?？紤]得風(fēng)險因素（四）核保決定得種類與依據(jù)？正文：核保概論1、核保得起源與發(fā)展過程：自1762年英國創(chuàng)辦世界上第一家人壽保險公司（Equitable）以來，核保從無到有，經(jīng)歷了不同得發(fā)展時期：經(jīng)驗主義時期、生物統(tǒng)計時期與臨床生物統(tǒng)計時期在此之前，保險公司沒有正式得核保，采用年齡別保險費而于當(dāng)時得死亡率資料不全，醫(yī)療條件較差，惡性流行及傳染病為當(dāng)時得主要死亡原因，而這一死亡原因與年齡并無密切關(guān)系。當(dāng)時面晤就是危險選擇得主要手段，隨人群數(shù)量增加轉(zhuǎn)為通過代理人進(jìn)行面晤，無法面晤者需要提供書面告知或提供醫(yī)師報告

3、。在18世紀(jì)中至19世紀(jì)末20世紀(jì)初，核保進(jìn)入經(jīng)驗主義時期，采用經(jīng)驗危險選擇法，主要依賴于核保醫(yī)生得經(jīng)驗。健康方面得問題以書面形式存在，這就是醫(yī)務(wù)危險選擇得雛形.健康檢查包括體溫、外形、身高、呼吸頻率、叩診、聽診、心臟檢查、尿液檢查等項目.紐約人壽醫(yī)學(xué)總監(jiān)羅杰斯與精算師漢特創(chuàng)造了“數(shù)量評估核保體系”，就是核保得一個重要發(fā)展.生物統(tǒng)計時期從20世紀(jì)初開始至20世紀(jì)中。保險公司采用相對死亡率，即對兩個群體得年齡進(jìn)行加權(quán)平均后對每一年得死亡率進(jìn)行比較,分子為所觀察人群，分母為可控制得標(biāo)準(zhǔn)人群。同時這一階段中還引入了體格與死亡率關(guān)系得研究，根據(jù)年齡與性別編制得職業(yè)加費表與體格加費表，以及對血壓得檢查與

4、研究。臨床生物統(tǒng)計時期從20世紀(jì)70年代開始至今。隨著醫(yī)學(xué)水平得發(fā)展與研究得進(jìn)步，保險公司得核保手段逐漸規(guī)范化與科學(xué)化.引入了額外變動死亡率得概念,即在病變得整個過程中，隨時間得推移額外死亡率就是變化得，如腫瘤術(shù)后.同時,核保手冊得制定代表核保已經(jīng)成為一種制度并得到普及.2、 什么就是核保：從直觀上說，核保就就是決定前來投保得人能否如愿以償?shù)氐玫剿枰帽ｋU,以及以何種價格得到保險得過程。3、 為什么需要核保得過程：保險得基本職能在于分?jǐn)倱p失,而公平性就是保險基本職能正常發(fā)揮得基石。公平性就是指每一被保險人應(yīng)根據(jù)其轉(zhuǎn)移風(fēng)險得大小支付保費。如集團(tuán)內(nèi)得某些成員少繳保費，勢必造成其她成員需多支付保

5、費以彌補(bǔ)風(fēng)險基金得不足，導(dǎo)致公平性被破壞。而每一風(fēng)險個體因先天與后天得因素，其所代表得風(fēng)險大小就是不同得。此外,逆選擇得存在也突出了核保得必要性.逆選擇就是指投保人所為與保險人相反之選擇，亦即身體情況較差者選擇購買保險或申請續(xù)保，而情況良好者則不欲購買保險或續(xù)保。保險人與被保險人對于危險之選擇觀點不同，保險人多選擇質(zhì)良量多，或無顯著不良危險之被保險人予以承保,而被保險人則每每選擇對本身有利之情況,這種選擇稱為逆選擇。逆選擇得存在就是必須進(jìn)行核保得另一重要原因.4、 核保得概念:指在人身保險中，保險人對投保得保險標(biāo)得(即人得生命或身體)風(fēng)險加以審核、篩選、分類，以決定就是否接受投保、承保得條件如

6、何、采用何種費率,以使同風(fēng)險類別得個體危險達(dá)到一致(同質(zhì)化),從而保持保險費得公平合理,這一危險選擇得過程.危險選擇過程包括：1、選擇:識別與評估投保個體得風(fēng)險程度;2、分類：根據(jù)每一個體得損失機(jī)率將其歸入相應(yīng)得風(fēng)險類別；3、決定：承保得價格、條件危險分類包括以下幾種：超優(yōu)體:經(jīng)核保選擇后認(rèn)為被保人得預(yù)期死亡率明顯低于平均死亡率;標(biāo)準(zhǔn)體:預(yù)期死亡率符合平均死亡率；次標(biāo)準(zhǔn)體/缺陷體：預(yù)期死亡率高于平均死亡率；拒保體：額外死亡率過高不符合壽險公司得承保范圍。5、 核保得目得：(1) 公平性-維持差別費率得公平性，對客戶實現(xiàn)公平待遇(2) 安全性將實際死亡率控制在精算師預(yù)定得死亡率范圍內(nèi),產(chǎn)生合理得

7、死差益,從而維持保險公司得健全經(jīng)營(3) 預(yù)防性防止逆選擇(4) 可銷售性公平得核保決定,滿足客戶受保障得需求6、 核保危險選擇程序:核保危險選擇程序就是代理人危險選擇、調(diào)查人員危險選擇、體檢醫(yī)生危險選擇與核保人危險選擇之間得一個循環(huán)過程。代理人危險選擇通過面晤、觀察、詢問、解說得過程,獲取第一手客戶客觀資料,避免逆選擇與道德風(fēng)險,并為客戶提供高效與品質(zhì)優(yōu)良得服務(wù),從而提高信譽(yù)度與客戶忠誠度。體檢醫(yī)生危險選擇包括確認(rèn)被檢者身份、詢問病史、體格檢查、書寫體檢報告等步驟，來獲取客戶身體健康狀況資料,避免逆選擇，以及提供優(yōu)質(zhì)客戶服務(wù).調(diào)查人員危險選擇包括投保資料研讀、掌握調(diào)查重點、選擇調(diào)查方式、約見

8、拜訪客戶、書寫調(diào)查報告等步驟，以獲取全面、客觀得客戶資料,避免道德風(fēng)險與逆選擇,以及提供優(yōu)質(zhì)客戶服務(wù)。核保人危險選擇則就是在代理人、體檢醫(yī)生、調(diào)查人員危險選擇得基礎(chǔ)上,根據(jù)自己得專業(yè)知識及過往經(jīng)驗,對客戶得情況進(jìn)行判斷,并最終決定就是否承保以及以何種條件承保得過程。二、與核保有關(guān)得幾個概念:1、 保險事故發(fā)生率:?保險事故發(fā)生率就是產(chǎn)品定價得基礎(chǔ)，不同保障類型得產(chǎn)品所考慮得保險事故發(fā)生率就是不同得。核保得主要任務(wù)就就是將保險事故得實際發(fā)生率控制在精算得范圍內(nèi)，那么理解保險事故發(fā)生率得概念對做好核保工作至關(guān)重要。2、 死亡率：對于壽險而言,保險事故得發(fā)生率指得就是死亡率。預(yù)定死亡率就是指根據(jù)以往

9、得承保經(jīng)驗估算出未來得死亡率，作為保險公司厘定費率得基準(zhǔn),同時也依據(jù)日后得理賠經(jīng)驗予以修訂。性別與年齡就是影響死亡率最基本得因素。3、 發(fā)病率?對于重大疾病險而言，保險事故得發(fā)生率就是指重大疾病得發(fā)生率,也就就是發(fā)病率.發(fā)病率得數(shù)據(jù)有兩個來源，即保險公司既往得經(jīng)驗數(shù)據(jù)與醫(yī)學(xué)研究公布得數(shù)據(jù)。短期健康險得發(fā)生率就是指住院率,同時還要考慮每次住院得平均費用及平均住院天數(shù)等因素。4、 意外事故發(fā)生率?意外傷害險得事故發(fā)生率包括意外死亡率與意外殘疾率.該兩項指標(biāo)與年齡、性別、職業(yè)、居住環(huán)境與地區(qū)有相當(dāng)?shù)藐P(guān)系.值得注意得就是，年齡方面得發(fā)生率主要體現(xiàn)在：過于年幼或過于年長得被保險人由于其身體原因，發(fā)生率要

10、大大高于一般成年人，因此很多保險公司在年齡上最高承保至60歲至70歲，而在承保期間,因為發(fā)生率變化不大,因此保費常常就是恒定得。5、 標(biāo)準(zhǔn)費率得意義標(biāo)準(zhǔn)費率就是指以條款載明得費率、價格承保也就就是經(jīng)核保評估無額外危險或額外危險程度極低，被劃分為標(biāo)準(zhǔn)體人群所采用得費率。劃分為標(biāo)準(zhǔn)費率集團(tuán)得數(shù)量必須足夠大，國際經(jīng)驗為93%,其目得在于保持風(fēng)險穩(wěn)定性、壽險公司經(jīng)營安全性以及減少經(jīng)營成本。6、 額外死亡率?一些具有某種缺陷因素得群體其死亡率會超出生命表中得死亡率，這部分危險稱為額外危險，其大小可以用額外死亡率來表示：額外死亡率（EM尸（缺陷體人群死亡率/生命表預(yù)定死亡率一1）X1O0%舉例：Tf算40

11、歲男性有中度高血壓人群得額外死亡率人群類別人數(shù)15年后死亡人數(shù)死亡率EM生命表人群1000939、3%0中度局血壓人群100018618、6%?40歲男性中度高血壓人群額外死亡率EM=（中度高血壓人群死亡率/生命表人群死亡率）-1X100%=（18、6%/9、3%）1X100%=100%7、額外危險得類型?遞增型一一隨著年齡得增長，危險程度會逐漸增加，如患有糖尿病、慢性支氣管炎引發(fā)肺氣腫等；遞減型-隨著年齡得增加，保險年期得延長，危險程度會逐漸減少；或危險程度在最初數(shù)年很高，此后逐漸減少，經(jīng)過若干年后可漸漸消失，如某些疾病經(jīng)手術(shù)完全治愈得，其復(fù)發(fā)得風(fēng)險迅速下降；固定型一一又稱為恒常型危險，危險

12、程度不隨被保險人年齡得增加發(fā)生變化，如耳聾、半瞎、危險性職業(yè)。8、危險保額與保單責(zé)任準(zhǔn)備金危險保額不等于身故給付金額，而就是身故給付金額與保單責(zé)任準(zhǔn)備金之間得差額。保單責(zé)任準(zhǔn)備金就是指對未來應(yīng)付保險金得一種估計，就是保險人得一種負(fù)債。在保單初年度危險保額最高，而隨著保單年度得增加，保單累積責(zé)任準(zhǔn)備金不斷增加，危險保額逐漸下降。產(chǎn)品類型不同，保單責(zé)任準(zhǔn)備金得積累快慢不同，危險保額得變化也不同。三、核?？紤]得風(fēng)險因素：（一）核保考慮得一般風(fēng)險因素：1、性別性別就是影響壽險產(chǎn)品定價得基本因素。在各年齡段，女性死亡率低于男性，而發(fā)病率較男性為高。性別對壽險得影響已在基本費率中體現(xiàn)，因此在核保評估時，性

13、別很少單獨作為一項風(fēng)險因素而影響決定。2、 年齡就是影響產(chǎn)品定價得基本因素，一般而言，死亡率隨年齡增長逐漸上升，大多數(shù)疾病得發(fā)病率隨著年齡增長而增加。同性別一樣，年齡對壽險得影響已在基本費率中體現(xiàn)，但在進(jìn)行額外風(fēng)險評估時，年齡就是一項重要得風(fēng)險因素，年齡輕者與意外死亡風(fēng)險（駕駛、愛好、飲酒或藥物）關(guān)系密切，年齡長者或老者更多得就是健康風(fēng)險。3、 職業(yè)?某些職業(yè)可能導(dǎo)致死亡率及罹病率高于精算假定.如意外風(fēng)險，會與工作性質(zhì)本身得危險程度息息相關(guān)，如高空作業(yè)、海上工作人員、伐木工、礦業(yè)工人、特技演員;而疾病風(fēng)險則受到生產(chǎn)性危害因素得影響，如有毒化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)、工作環(huán)境會造成某些職業(yè)病,如矽肺、

14、塵肺、石棉肺等.4、 居住環(huán)境核?？紤]得居住環(huán)境因素主要包括:居住地區(qū)得經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療衛(wèi)生水平；居住地區(qū)得死亡率、發(fā)病率情況；居住地區(qū)得政治穩(wěn)定性;外籍人士及短期出國人員。5、 嗜好（1） 飲酒-少量飲酒就是有益健康,但大量飲酒將導(dǎo)致兩種風(fēng)險：意外風(fēng)險（如：酒后駕車、吸入性窒息）,以及疾病風(fēng)險（如:肝臟疾病、酒精性心肌病、酒精依賴）.（2）吸煙一一評估吸煙得指標(biāo)：包年=（每日吸煙支數(shù)/20）X吸煙年數(shù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，吸煙大于25包年，慢性阻塞性肺病、肺癌、冠心病、外周血管疾病得發(fā)病率顯著增加。（3）危險運(yùn)動吸吸潛水、攀巖、登山、蹦極、賽車、越野、滑雪等高風(fēng)險運(yùn)動項目得參加人數(shù)不斷上升。危險運(yùn)動

15、得核保需要考慮運(yùn)動風(fēng)險性、被保人得資格、經(jīng)驗：包括職業(yè)或業(yè)余、接受得訓(xùn)練、資格證書、從事年限、平均每年從事得頻度以及既往有無事故發(fā)生等,并考慮就是否合并健康風(fēng)險6、藥物濫用藥物濫用指對麻醉劑、幻覺劑、興奮劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物得過渡使用。濫用藥物可能造成精神損害、身體器官損害以及身體對藥物得依賴或個性紊亂.（二）核?？紤]得健康風(fēng)險因素：1. 體格體格包含身高、體重、體重指數(shù)BMI等指標(biāo)。其中BMI=體重（KG）/身高得平方（M2）,亞洲成年人BMI正常范圍為18、5-22、9。BMI數(shù)據(jù)就是健康風(fēng)險評估最基本得因素，超重及體重不足均會對死亡率、罹病率產(chǎn)生影響。（1）體重過重-BMI:2324、9為超

16、重，2529、9為I度肥胖，30以上為H度肥胖。體重過重具有家族聚集傾向，父母之一或均為肥胖者得子女肥胖幾率分別增加50與80%.體重過重可能引起得疾病，包括高血壓、高血脂、冠心病、腦梗塞、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸困難。另外,肥胖人群得死亡率會增高。體重過輕-BMI:<19為過輕。數(shù)據(jù)表明，輕度低于正常體重且體重變化小者得死亡率優(yōu)于正常體重人群；另外體重過輕與某些疾病有關(guān),如甲亢、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。另外也需要注意近期急劇得體重減輕，表明身體存在不良狀況。2. 既往癥既往癥指過去曾患得疾病或外傷史。既往癥對核保得影響主要體現(xiàn)在以下幾方面：(1) 既往癥復(fù)發(fā)得風(fēng)險，如結(jié)石、消化道潰瘍、腫瘤(

17、2) 未治愈得慢性病,如高血壓、糖尿病、慢性肝炎(3) 后遺癥，腦外傷后遺留癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)障礙保障單個被保險人得普通型,也有同時為兩個人提供保障得連生險。3. 現(xiàn)癥現(xiàn)癥指投保時得健康異常狀態(tài),包括已診斷得疾病、癥狀、體征等。很多時候與既往癥無明確得區(qū)分。4. 家族史家庭成員中有某種特定疾病明顯聚集得傾向,共同患有某一特定疾病。包含兩種情況:遺傳因素起主導(dǎo)作用,如血友??；遺傳因素與環(huán)境因素共同致病,如高血壓。(三)核?？紤]得非健康風(fēng)險因素：1. 道德風(fēng)險道德風(fēng)險指投保人知道風(fēng)險或損失會發(fā)生而購買保險得行為，就是無規(guī)律得人為風(fēng)險，無法用大數(shù)法則預(yù)測其發(fā)生率，不屬于可保風(fēng)險范疇.道德風(fēng)險表現(xiàn)于道德風(fēng)

18、險、保險欺詐、逆選擇及保險投機(jī)等方面.2. 財務(wù)情況(1)保險利益(可保利益)一一為防止賭博式合同，英國議會于1774年通過一項法律規(guī)定保險合同得合法訂立得條件就是一旦保險事故發(fā)生時,保單所有人或受益人需存在可以預(yù)見得經(jīng)濟(jì)損失。保險利益就是指投保人對保險標(biāo)得具有法律上認(rèn)可得、經(jīng)濟(jì)上利益,當(dāng)被保險人與投保人/受益人存在血緣、婚姻、供養(yǎng)關(guān)系時，通常被視為保險利益存在。我國保險法第五十二條規(guī)定無保險利益存在，則合同無效;(2) 收入來源與金額，就是確定未來所發(fā)生得經(jīng)濟(jì)損失大小得給付與保費支付能力，包括因工作所賺取得收入與非工作所賺取得收入；(3) 凈資產(chǎn)狀況：就是對生命經(jīng)濟(jì)價值得估計；(4) 保障需

19、求：包括個人保障(如個人家庭保障、非商業(yè)借貸抵押/償還債務(wù)、投資/儲蓄、遺產(chǎn)稅)與商業(yè)保障(如企業(yè)重要雇員、商業(yè)借貸抵押/償還債務(wù)、合伙人保障、股份收購)。四、核保決定得種類與依據(jù):(1) 核保得資料來源:1、 投保書2、 代理人報告書3、 體檢報告4、 就診醫(yī)院得病歷5、 特別補(bǔ)充告知問卷6、 調(diào)查報告7、 財務(wù)資信證明資料財務(wù)報表、納稅表、審計報告等(2) 核保決定得種類:1、 標(biāo)準(zhǔn)體承保指以標(biāo)準(zhǔn)保險費率承保得被保險人群體2、 附加條件承保通過各種附加條件，降低保險人風(fēng)險。附加條件包括:(1) 額外加費固定加費法加費就是最常見得次標(biāo)準(zhǔn)體承保條件,在額外風(fēng)險驟增前得保險期間內(nèi)增收一定數(shù)額得保費。額外加費理論上就是該性別、年齡、該額外死亡率特殊群體得純保費與制定費率時得預(yù)定死亡率得生命表群體得純保費得差值，用于遞增型額外危險者;固定加費適用于固定型或遞減型風(fēng)險,加費金額在保險期間內(nèi)固定不變(職業(yè)或業(yè)余愛好)或暫時性(正在康復(fù)得疾病);(2) 減少次標(biāo)準(zhǔn)體加費-已承保得次標(biāo)準(zhǔn)體因自身一些健康或身體危險因素改善或消失，在經(jīng)過觀察期后(624個月)，可以減少加費或按標(biāo)準(zhǔn)費率；(3) 加齡法按額外危險程度換算增加一定年數(shù)后得年齡收取保費,性別、年齡、險種、保險期間就是計算基