糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范診療規(guī)范Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005最多見為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即也即“狹義狹義DPN”流行病學(xué)流行病學(xué)Epidemiology of DPN中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組; 1991-2000 年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析;

2、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) 第24卷第5期LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動(dòng)位置覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感 覺 纖 維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維 無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能A A / A CCA 節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性有髓鞘神經(jīng)纖維無髓鞘神經(jīng)纖維糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查所有病人在被診斷為糖尿病時(shí)必須利用簡(jiǎn)單的臨床實(shí)驗(yàn)來篩查遠(yuǎn)端對(duì)所有病人在被診斷為糖尿病時(shí)必須利用簡(jiǎn)單的臨床實(shí)驗(yàn)來篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變，并且從那以后至少每年篩查一次稱性多神經(jīng)病變，并且從那以后至少每年篩查一次除非病人

3、的臨床表現(xiàn)不典型而需要神經(jīng)電生理檢查外，其他情形很少除非病人的臨床表現(xiàn)不典型而需要神經(jīng)電生理檢查外，其他情形很少需要這種檢查需要這種檢查糖尿病病人每年必須進(jìn)行遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的篩查，常用的檢查糖尿病病人每年必須進(jìn)行遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的篩查，常用的檢查方法有：方法有：針刺痛覺、溫度覺、音叉振動(dòng)覺、針刺痛覺、溫度覺、音叉振動(dòng)覺、10g10g單絲壓力覺及踝反射單絲壓力覺及踝反射聯(lián)合應(yīng)用多于一項(xiàng)以上的臨床檢查方法診斷遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的聯(lián)合應(yīng)用多于一項(xiàng)以上的臨床檢查方法診斷遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的敏感性敏感性87%87%l應(yīng)該在一個(gè)相對(duì)安靜且舒適的環(huán)境下對(duì)病人進(jìn)行感知性檢查。首先用尼應(yīng)該在一個(gè)相

4、對(duì)安靜且舒適的環(huán)境下對(duì)病人進(jìn)行感知性檢查。首先用尼龍絲在病人的手腕上進(jìn)行測(cè)試，讓病人了解檢查的目的性。龍絲在病人的手腕上進(jìn)行測(cè)試，讓病人了解檢查的目的性。 l使用尼龍絲檢查時(shí)，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個(gè)使用尼龍絲檢查時(shí)，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個(gè)部位需進(jìn)行該項(xiàng)檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。部位需進(jìn)行該項(xiàng)檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。(見下圖見下圖) l將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面。將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面。 l用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去整個(gè)過程應(yīng)大約持用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去整個(gè)過程應(yīng)大約

5、持續(xù)續(xù)2秒種左右。秒種左右。 l尼龍絲檢查應(yīng)避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時(shí)，不尼龍絲檢查應(yīng)避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時(shí)，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動(dòng)，如果出現(xiàn)上述情況，可在測(cè)試點(diǎn)上重復(fù)測(cè)試。要讓尼龍絲在皮膚上滑動(dòng)，如果出現(xiàn)上述情況，可在測(cè)試點(diǎn)上重復(fù)測(cè)試。 l當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果。結(jié)果。 l保護(hù)性感覺缺失保護(hù)性感覺缺失 = 兩腳的任何一點(diǎn)無感覺。兩腳的任何一點(diǎn)無感覺。 l鼓勵(lì)病人做好整個(gè)檢查。鼓勵(lì)病人做好整個(gè)檢查。 10g 尼龍絲檢查方法：尼龍絲檢查方法：糖尿

6、病周圍神經(jīng)病變的診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷QSTQST定量定量感覺檢查感覺檢查VPTVPT振動(dòng)覺閾值測(cè)定振動(dòng)覺閾值測(cè)定-QST-QST檢查儀器具有多種感覺測(cè)量模式檢查儀器具有多種感覺測(cè)量模式, ,痛溫覺可評(píng)估痛溫覺可評(píng)估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能- -簡(jiǎn)便、無創(chuàng)簡(jiǎn)便、無創(chuàng) 、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好, ,臨床上常臨床上常以以VPT25VPT25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳遞電信號(hào)的能力評(píng)估周圍有髓鞘的粗

7、纖維神經(jīng)傳遞電信號(hào)的能力皮膚活檢皮膚活檢神經(jīng)活檢神經(jīng)活檢NCVNCV異常主要表現(xiàn)異常主要表現(xiàn)感覺纖維較運(yùn)動(dòng)纖維受累明顯感覺纖維較運(yùn)動(dòng)纖維受累明顯下肢下肢NCVNCV改變較上肢改變明顯改變較上肢改變明顯波幅降低波幅降低傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)速度減慢神經(jīng)活檢在臨床中的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議神經(jīng)活檢在臨床中的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議取直徑取直徑3mm3mm的皮膚觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度及平均神經(jīng)分支長(zhǎng)度，的皮膚觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度及平均神經(jīng)分支長(zhǎng)度，主要評(píng)估細(xì)神經(jīng)纖維病變此種為創(chuàng)傷性檢查，常用于臨床研究主要評(píng)估細(xì)神經(jīng)纖維病變此種為創(chuàng)傷性檢查，常用于臨床研究1.1.有糖尿病病史有糖尿病病史2.2.有雙下肢麻木的癥狀有雙下肢麻木的癥狀3.3.查體查體 觸覺：觸覺： 痛覺：痛覺： 壓力覺：壓力覺：