月齡兒童健康檢查記錄表

1、1230月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡迨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身長（高）/cm上中下上中下上中下上中下本各僉杳瓦色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他支膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前因1閉合2未閉cmxcm1閉合2未閉cmxcm1閉合2未閉cmxcm眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常際力1通過2未通過1通過2未通過土牙/胡齒數(shù)（顆）/陶部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2

2、異常1未見異常2異常謨部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病體征1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “O”型腿7 “X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 "O'型腿7 “X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “O”型腿7 “X”型腿J1紅蛋白值g/Lg/L之外活動小時/日小時/日小時/日小時/日圾用維生素DIU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1 .呼喚名字無反應2 .不會模仿“再見”或“歡迎”動作3

3、.不會用拇食指對捏小物品4 .不會扶物站立1 .不會有意識叫“爸爸”或“媽媽”2 .不會按要求指人或物3 .與人無目光交流4 .不會獨走1 .不會說3個物品的名稱2 .不會按吩咐做簡單事情3 .不會用勺吃飯4 .不會扶欄上樓梯/臺階1 .不會說2-3個字的短語2 .興趣單一、刻板3 .不會示意大小便4 .不會跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他4外傷次5其他4外傷次5其他4外傷次5其他有診建議1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)

4、育3疾病預防4預防傷害5口腔保健6其他1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5口腔保健6其他1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5口腔保健6其他1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5口腔保健6其他F次隨訪日期迨訪醫(yī)生簽名填表說明：1。體時重體，聽力：使用行為測聽的方法進行聽力篩查。檢查時應避開小兒的視線，分別從不同的方向按、格給糙照身檢予37。，查長項項戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫O文提示有發(fā)育偏異的可能。.用觸顯實發(fā)無表兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫病名稱。10下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。不同強度的聲具體音，觀察孩子的反應，根據(jù)所給該年齡段任何一條預警征象陽性,孩并將轉(zhuǎn)診原因及接診機構名稱填入。1