安全保證資料空白解析

1、（津建安表1）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全生產(chǎn)責任制考核表施工企業(yè)：工程名稱： N0：被考核人性別年齡職務(wù)（職稱）職責范圍考核日期 年 月 日責任制考核內(nèi)容責任制考核情況考 經(jīng)審核 同志，能落實責任制內(nèi)容，合格。核結(jié)果 考核人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表2）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料責任目標考核表 N0：工程名稱項目經(jīng)理部 工程施工單位項目經(jīng)理 被考核人考核日期年 月 日序號考核項目考核情況1傷亡事故控制指標2安全達標3文明施工目標（級別）4其 它考核結(jié)果 同志能達到責任目標要求?？己藛挝唬ㄕ拢┥w章年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表3）天

2、津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改及復(fù)查結(jié)果登記表施工企業(yè)：工程名稱： N0：下達通知日 期通知編號主要內(nèi)容被通知單位復(fù)檢時間及結(jié)果整改負責人填表人： 日期： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表4）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改通知表N0：工程名稱中港一航局四公司天津港南疆神華煤炭碼頭（翻車機房及廊道）施工單位檢查日期2005年 月 日工程部位檢查部門項目部安全部門檢查形式日常檢查參加檢查人：尹海明、張利根、陳國強、劉長清存在的問題：落實整改負責人：檢查負責人：年 月 日年 月 日復(fù)查意見 2005年 月 日以上 項問題已整改完畢。復(fù)查人： 年 月 日天津市建設(shè)

3、安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表5）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改反饋表N0：工程名稱中港一航局四公司天津港南疆神華煤炭碼頭（翻車機房及廊道）施工單位存在問題項數(shù)施工部位整改負責人完成時間整改結(jié)果：其它需要說明的問題整改負責人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表7）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工現(xiàn)場違章違紀登記表N0：工程名稱施工單位項目經(jīng)理施工負責 人違章人員姓 名年齡性別身份證號操作證號1違章違紀情況2處理意見3違章違紀處理依據(jù)違章人簽字： 安全員：施工單位負責人： 項目負責人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表8）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全

4、保證資料項目部管理人員教育登記表施工企業(yè)： N0：項目部名稱受教育單位安全教育內(nèi)容教育時間 年 月 日序號姓名性別年齡職務(wù)職稱考核成績受教育者簽名1234567891011121314151617181920填表人: 日期: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表9）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料生產(chǎn)作業(yè)人員教育登記表施工企業(yè)： N0：項目部名稱受教育單位安全教育內(nèi)容考核日期 年 月 日序號姓名性別年齡工種入廠時間考核成績受教育者簽名1234567891011121314151617181920填表人: 日期: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表10）天津市建設(shè)工程

5、施工現(xiàn)場安全保證資料管理人員上崗證復(fù)印件 N0：序號所屬單位項目部名稱崗位貼上崗證復(fù)印件序號所屬單位項目部名稱崗位貼上崗證復(fù)印件填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表11）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料項目三級教育記錄施工企業(yè) N0：項目工程部教育負責人教育類別：（定期、經(jīng)常性、季節(jié)性、節(jié)假日）教育日期教育地點主 講 人受教育單位人 數(shù)填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表12）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料各工種安全培訓記錄 N0：項目工程部施工單位序號考核日期姓名年齡性別原工種現(xiàn)工種學習及考核內(nèi)容考核分數(shù)12345678910

6、1112131415備注填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表13）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料班前安全活動記錄施工企業(yè)：工程名稱： N0：班組出勤人數(shù) 人施工內(nèi)容日期 年 月 日活動內(nèi)容天氣 班組負責人：填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表14）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全例會記錄施工企業(yè)：工程名稱： N0：會議時間會議地點會議內(nèi)容參加人數(shù)會議范圍主持人會 議 記 錄 記錄人：天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表15）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料傷亡事故登記表工程名稱施工部位事故發(fā)生時間事故類別主要原因分析傷

7、害人員姓名傷害情況（死、重、傷）工種及級別性別年齡受過何種安全教育備注事故經(jīng)過和原因：預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施： 落實措施負責人： 年 月 日歇工總?cè)掌谠陆?jīng)濟損失直接元間接元填表人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日施工企業(yè)： N0：天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表16）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全標志牌登記表施工企業(yè)：工程名稱： N0：序號標志牌內(nèi)容數(shù)量使 用 情 況123456789101112131415備注填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表17）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料消防安全專項檢查表N0：工程名稱工程地點施工單位檢查時間

8、施工負責人參加檢查人消防負責人序檢查項目檢 查 記 錄1消防責任制2消防操作規(guī)程3消防工作檢查記錄4焊接作業(yè)5用火和電源6宿舍防火7消防管理資料8其它檢查結(jié)果 檢查負責人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表18）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料動火作業(yè)申請表施工企業(yè)：工程名稱： N0：作業(yè)班組 作業(yè)人 監(jiān)護人動火時間月 日至 月 日滅火器材數(shù)量 滅火器 個作業(yè)部位及簡圖簡 圖層作業(yè)性質(zhì)防護措施監(jiān)護人： 年 月 日審批意見 保衛(wèi)部門負責人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表19）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料動 火 監(jiān) 護 記 錄施工企業(yè)：工程名稱： N0：

9、工程項目作業(yè)班組 班作業(yè)時間作業(yè)性質(zhì)滅火器材品種數(shù)量監(jiān)護人 月 日 滅火器 個 月 日 滅火器 個 月 日 滅火器 個 月 日 滅火器 個 月 日 滅火器 個備注填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表20）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工不擾民群眾來訪記錄施工企業(yè)：工程名稱： N0：來訪時間反映問題解決措施解決時間完成負責人天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表21）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工方案變更表N0：工程名稱施工單位變更部門變更日期設(shè)計變更人： 審核人： 建設(shè)單位負責人：年 月 日年 月 日年 月 日備注天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安

10、表22）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全技術(shù)交底施工企業(yè)： N0：工程名稱工 種施工部位交底時間 年 月 日被交底人： 交底人： 安全員：年 月 日年 月 日年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表23）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料雙排落地式腳手架驗收表N0：工程名稱施工單位架體種類架體高度 m驗收日期月 日架體總長度 m架體荷載分段驗收高度 層 m施工負責人參加驗收人驗收項目施工方案驗收情況腳手架有關(guān)技術(shù)資料架 體基 礎(chǔ)架體支撐系統(tǒng)架 體穩(wěn) 定安 全裝 置架 體防 護驗收意見搭設(shè)負責人項目負責人安全技術(shù)主管部門具備使用功能年 月 日同意使用年 月 日同意使用年 月 日天津

11、市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表24）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全管理檢查記錄N0：工程名稱檢查時間年 月 日部位施工單位檢查負責人參加檢查人檢 查 記 錄檢查負責人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表25）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料架子工作業(yè)人員登記表 N0：單位名稱登記日期序號姓名工種工齡等級發(fā)證單位證件編號備注1234567891011121314151617181920填表人: 日期: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表26）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料作業(yè)人員操作證復(fù)印件 N0：序號所屬單位項目部名稱工種架子工貼上崗證復(fù)印件序號

12、所屬單位項目部名稱工種架子工貼上崗證復(fù)印件填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表27)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 產(chǎn)品登記表NO：生產(chǎn)經(jīng)銷單位產(chǎn)品類別及型號經(jīng)銷負責人四證名稱（編號）序號產(chǎn)品進貨情況使用部位使用情況負責人簽字時間數(shù)量123456789101112131415161718天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表28)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料基坑支護驗收表NO：工程名稱施工單位結(jié)構(gòu)類型支護面積深度驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目施工方案要求驗 收 情 況資料選用材料沉降觀測其 它驗收結(jié)果符合JGJ59-99安全檢查標準的要求。項目負責

13、人： 安全技術(shù)主管部門：年 月 日年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表29)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料模板工程驗收表NO：工程名稱施工單位模板類型驗收部位驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目施工方案要求驗 收 情 況資 料支 撐穩(wěn) 定施 工荷 載其 它驗收結(jié)果符合JGJ59-99安全檢查標準的要求。項目負責人： 質(zhì)量技術(shù)主管部門： 安全技術(shù)主管部門：年 月 日 年 月 日年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表30)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料模板工程拆模申請表NO：工程名稱施工單位模板類型拆模部位申請日期項目經(jīng)理參加驗收人員序項目驗收內(nèi)容（量化）其它內(nèi)容

14、1計劃拆模時間2混凝土試驗報告澆注時間送樣時間報告時間砼 等級強 度28天3混凝土試驗編號4拆除時強度5批準意見項目負責人質(zhì)量技術(shù)人員安全技術(shù)人員具備拆模條件 年 月 日同意拆模 年 月 日同意拆模 年 月 日備注 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表31)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全網(wǎng)支掛驗收表NO：工程名稱施工單位架體高度支掛部位支掛形式驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員驗 收 情 況驗收結(jié)果經(jīng)驗收符合JGJ59-99檢查標準的要求。搭設(shè)負責人： 項目負責人： 安全負責人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表32)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資

15、料“四口”及監(jiān)邊防護驗收表NO：工程名稱施工單位結(jié)構(gòu)類型棟號層數(shù)驗收層數(shù)驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目防護標準要求驗收情況樓梯口的防護電梯口的防護預(yù)留洞口防護通道口防護樓板臨邊防護驗收結(jié)果 符合JGJ59-99檢查標準的要求。搭設(shè)負責人： 項目負責人： 安全負責人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表33）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工用電線路系統(tǒng)驗收表N0：工程明稱施工單位敷設(shè)形式驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目施工組織設(shè)計要求驗收情況配電線路敷設(shè)接地與接零保護現(xiàn)場照明線路驗收結(jié)果天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表34）天津市建設(shè)工

16、程施工現(xiàn)場安全保證資料電氣設(shè)備安裝驗收表N0：工程名稱施工單位驗收負責人驗收時間設(shè)備名稱及編號參加驗收人員電氣設(shè)備安裝標準要求驗 收 情 況1采用標準系列電閘箱，鐵皮厚度1.5mm，有標識及分路圖。2.閘箱門與箱體應(yīng)進行電器連接。3.箱內(nèi)電器元件完好，安裝板符合標準應(yīng)做保護接零。4.導(dǎo)線截面應(yīng)符合設(shè)計，絕緣良好，接頭緊固。5.漏電保護器匹配靈敏有效。6.箱體安裝應(yīng)距地高1.3-1.5m。7.其它安裝電工： 設(shè)備負責人： 安全負責人：年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表35)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料接地電阻測試記錄NO：工程名稱施工單位儀表型號測試日

17、期測試單位天氣情況檢測內(nèi)容測試人簽字工作接地變壓器中性接地 重復(fù)接地總配電箱接地電阻二號重復(fù)接地電阻三號重復(fù)接地電阻防雷接地防雷接地與塔吊接地共用，阻值為特殊接地其它 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表36)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料漏電保護器測試記錄NO：工程名稱施工單位漏電保護器編號閘箱編號安裝日期測試負責人參加測試人員型號相線極額定動作電流序號測試日期運行測試方法運行動作情況試驗人按鈕（周）儀表（月）漏電動作電流漏電動作時間123456789101112備注無 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 (津建安表37)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料電工日巡查維修記錄NO：工程名稱施工

18、單位巡視人姓名巡視日期序號巡查情況12維修情況 維修人： 年 月 日3結(jié)論意見電氣負責人： 年 月 日備注無 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表38)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 進場驗收記錄機械編號：NO：工程名稱施工單位生產(chǎn)單位進場時間合格證號項目經(jīng)理參加驗收人員序項目驗 收 情 況1有關(guān)資料2各類部件3動力系統(tǒng)4安全裝置5其它驗收意見經(jīng)驗收 符合JGJ59-99檢查標準的要求。同意進場。設(shè)備負責人： 安全負責人：年 月 日年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表39)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料物料提升機安裝驗收記錄機械編號： NO：工程名稱施工單位安裝高度錨固

19、形式安裝日期項目經(jīng)理參加驗收人員項目施工方案要求驗收情況基 礎(chǔ)架體吊 籃安全裝 置其 它驗收結(jié)果經(jīng)驗收 型物料提升機符合JGJ59-99檢查標準的要求。安裝負責人： 設(shè)備負責人： 安全負責人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表40)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料外用電梯安裝驗收表機械編號：NO：工程名稱施工單位電梯型號安裝高度驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員項目施工方案要求驗收情況基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)安全裝置鋼絲繩輪載荷試驗其它驗收結(jié)果經(jīng)驗收 號電梯符合JGJ59-99檢查標準的要求，同意使用。安裝負責人： 設(shè)備負責人： 項目負責人： 安全負責人：年 月 日 年 月

20、 日 年 月 日年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表41)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料塔式起重機安裝調(diào)試記錄NO：工程名稱施工單位調(diào)試負責人調(diào)試人機長塔型編號安裝高度臂長起重力矩最大起重量調(diào)試高度安全裝置調(diào)試調(diào)試內(nèi)容調(diào)試方法調(diào)試情況力 矩限位器重量荷載限 位 器變幅限位器行走限位器超 高 低限 位 器回轉(zhuǎn)限位器荷載試驗項目結(jié)構(gòu)提升機構(gòu)回轉(zhuǎn)機構(gòu)行走機構(gòu)其它驗收結(jié)果經(jīng)驗收 號塔吊符合JGJ59-99檢查標準要求，同意使用。調(diào)試人： 安裝負責人： 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表42)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料塔式起重機基礎(chǔ)驗收表機械編號：NO：工程名稱施工單位起重機型號驗收日期安裝負責人參加驗收人員驗收項目施工方案要求驗 收 情 況基 礎(chǔ)底 腳安 裝基 礎(chǔ)環(huán) 境其 它驗收結(jié)果安裝負責人項目負責人安全負責人塔機基礎(chǔ)符合要求 年 月 日同意 年 月 日同意 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表43)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料塔式起重機安裝驗收表NO：工程名稱施工單位安裝負責人參加驗收人員塔型編號驗收日期安裝高度臂長起重力矩最大起重量驗收項目安裝方案要求驗收情況結(jié)構(gòu)部分電氣系統(tǒng)安全