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醫(yī)療設備裝備論證報告設備名稱 裝備單位負責人論證日期醫(yī)院年 月曰表設備名稱國別英文名稱廠名計量單位規(guī)格型號數(shù)量需人民幣經(jīng)費來源專項資金財政撥款醫(yī)療收益貸 款合資其它詳細配套表二申請裝備主要理由:設備主要用途:表三較 比 品 產(chǎn) 類 同比 較號 序123廠 產(chǎn) 生商二 理 代號 型格 價技術狀態(tài)1234主要功能1234售 后 服 務17 能元 豺日表四配 套 要 求1房屋要求、擬安裝位置及解決方案：2、水電要求及解決方案:3、排污、防輻射要求及解決方案:4、零配件、消耗品來源、能否滿足要求:5、其它特殊要求及解決辦法:表五效益分析全國總量;截止于年月日全市總量;截止于年月日使用年限年；年工作日:天每日使用量小時；樣品數(shù)；人次擬申請收費標準元/小時；元/樣品數(shù)；元/人次年經(jīng)濟收入萬元年維修費用萬元年消耗品、材料費萬元年折舊費萬元本設備可替代的診療項目：1 ，替代率%； 2 ，替代率%；3 ，替代率%；4 ，替代率%；5 ，替代率%； 6 ，替代率%；病種成本對照與預測病種一比較：病種二比較:表六專家論證小結(jié)論證組負責人（簽字）年月日專家論證組成員名單專家姓名單位部門職稱院首長審批意見:簽名:日期：

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