冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)過(guò)程

1、冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)過(guò)程（一）冠脈造影的適應(yīng)癥冠脈造影的主要目的是明確有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病、選擇治療方案和判斷預(yù)后。有心絞痛癥狀的患者，尤其是藥物治療無(wú)效或者通過(guò)無(wú)創(chuàng) 檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；對(duì)擬形瓣膜性心臟病或先天性心臟病手術(shù)的中老年患者， 也應(yīng)新冠脈造影；不明原因胸痛的患者；有心臟病危險(xiǎn)因素和不典型心絞痛癥狀的患者；不穩(wěn)定心絞痛（UAP）的危險(xiǎn)分層高危中危低危至少符合以下一無(wú)高危因素，但符合以下無(wú)高中危因素，但符項(xiàng)條件合以下條件持續(xù)進(jìn)行性胸痛已緩解的持續(xù)（20min）AP發(fā)作頻率、嚴(yán)重(>20min)靜息AP程度或持續(xù)時(shí)間增加肺水腫靜息AP（ 20min，休息低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷即

2、誘發(fā)或含化TG可緩解）的心絞痛靜息AP伴ST段臥位心絞痛住院前2周至2個(gè)月動(dòng)態(tài)改變1mm內(nèi)新出現(xiàn)的AP伴有新出現(xiàn)的或伴有T波改變的心絞痛心電圖正常無(wú)變化原有MV反流雜音增強(qiáng)的AP伴有S3或新出現(xiàn)2周內(nèi)新出現(xiàn)CCS川或的啰音或原有啰W級(jí)心絞痛音增加的心絞痛伴有低血壓的心病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)絞痛出現(xiàn)ST段壓低w 1mm年齡65歲（二）冠脈造影的禁忌癥冠脈造影的禁忌癥包括:1. 不能解釋的發(fā)熱；2. 未治療的感染；3. 血紅蛋白80g/L的嚴(yán)重貧血；4. 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；5. 嚴(yán)重活動(dòng)性出血；6. 尚未控制的嚴(yán)重高血壓；7. 洋地黃中毒；&既往有造影劑過(guò)敏但事先未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素治療的患者

3、；9.活動(dòng)性卒中患者；（三）冠脈造影的路徑1. 股動(dòng)脈途徑采用搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果股動(dòng)脈在一周之內(nèi)曾被穿刺過(guò)，可選用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈；超過(guò)一個(gè)月的人造血管可以作為血管入路。使用斜角中空穿刺針和改良的Seidinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈前壁。穿刺部位位于股總動(dòng)脈這一點(diǎn)非常重要；解剖標(biāo)志和放射標(biāo)志有助于確定股動(dòng)脈的入路的位置，尤其是肥胖 者。最可靠的標(biāo)志是股骨頭中下1/3交界部位，這個(gè)部位的動(dòng)脈入路通常位于股總動(dòng)脈處。2. 橈動(dòng)脈途徑(1) Allen 試驗(yàn)Allen試驗(yàn)用于在橈動(dòng)脈穿刺前評(píng)價(jià)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫一只手的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30-

4、60秒，隨后解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，如解除后10秒內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)為正常，表明有良好的雙重血供；經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的禁忌癥絕對(duì)禁忌證：Allen試驗(yàn)異常；已知末梢動(dòng)脈有阻塞性病變；需要大鞘管(>8F);雷諾現(xiàn)象；Buerger??；橈動(dòng)脈作 為搭橋或透析用血管；相對(duì)禁忌癥對(duì)側(cè)IMA移植；(2)橈動(dòng)脈鞘管植入技術(shù)1. 手臂外展70°且手腕過(guò)伸，充分顯露橈動(dòng)脈；2. 2嚇1多卡因局麻。在腕屈側(cè)橫紋近端2-3cm處進(jìn)行橈 動(dòng)脈插管；3 .采用2cm的21號(hào)針頭距莖突1cm呈45°進(jìn)行穿刺；4. 一旦有搏動(dòng)性回血，向前送入30-50cm軟頭0.025英 寸的直或成角導(dǎo)絲致肱動(dòng)

5、脈；5. 采用4-5F擴(kuò)張管預(yù)擴(kuò)張橈動(dòng)脈；隨后通過(guò)0.036英寸 的J型導(dǎo)絲植入6-7F動(dòng)脈鞘；6. 動(dòng)脈內(nèi)可給與硝酸甘油或維拉帕米，減輕痙攣；(3)橈動(dòng)脈鞘管拔除和止血術(shù)后即可拔除鞘管，使用特殊的壓迫器壓迫；6小時(shí)后可解除壓力；(四) 冠狀動(dòng)脈解剖以及冠脈造影投照體位1. 左主干動(dòng)脈解剖前降支的主要分支為對(duì)角支和間隔支。間隔支大約呈90°從前降支分出，不同患者，間隔支的直徑、數(shù)量和分布差異很大。對(duì)角支經(jīng)過(guò)心臟的前側(cè)面，其數(shù)量和直徑在不同患者之間也有很大的差異，90%以上的患者有1-3根對(duì)角支，僅有1%的患者沒(méi)有對(duì)角支；如果在造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)角支，應(yīng)高度懷疑對(duì)角支閉塞。觀察對(duì)角支起始

6、部通常選用左肩位（左前斜60 ° +頭位30 °）或蜘蛛位；約有近37%的患者，左主干發(fā)出前降支、回旋支和中間支。約有78%的患者中，前降支繞過(guò)左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支終止于心尖部或心尖之前。這類(lèi)患者的 右冠狀動(dòng)脈通常較為粗大；回旋支起自左主干的反差不，向下經(jīng)過(guò)左房間溝斌發(fā)出1-3根鈍緣支，供應(yīng)左室游離壁。鈍緣支起始部以下的回旋 支遠(yuǎn)段通常更為細(xì)小?；匦б舶l(fā)出1-2根心房支，這些血管供應(yīng)左心房的側(cè)面和后面。最好的投照體位為左右前斜+足位，或后前位，或后前位 +足位；2. 右冠狀動(dòng)脈解剖右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈根部的右冠狀竇，其位置稍低于左冠竇，右冠狀動(dòng)脈向下經(jīng)過(guò)右房室溝走向房室交叉部。右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)分支為圓錐支。在大約50%的冠脈中，圓錐支起自右冠狀動(dòng)脈口或開(kāi)口2-3cm處，并向前、向上經(jīng)過(guò)右室流出道朝向前降支。右冠狀動(dòng)脈第二個(gè)分支為竇房結(jié)動(dòng) 脈，支配右心房或左右心房。右冠狀動(dòng)脈的中部通常發(fā)出1支或1支以上的中等大小的銳緣支， 這些血管支配右室前壁。 右冠遠(yuǎn)端分支血管為后降支，后降支起自房室交叉部附近， 向前在后室間溝中經(jīng)過(guò)，并發(fā)出若干細(xì)小的下間隔支。在房 室交叉部附近，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端通常發(fā)出細(xì)小的房室結(jié)動(dòng) 脈，并向上供應(yīng)房室結(jié)。3. 冠狀動(dòng)脈旁路血管解剖從主動(dòng)脈至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或