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1、中國石油天然氣集團(tuán)公司版權(quán)所有枯井枯井?炊事員張某在食品加工過程中,左炊事員張某在食品加工過程中,左手食指被菜刀劃傷,自己處理后轉(zhuǎn)到炊事班其手食指被菜刀劃傷,自己處理后轉(zhuǎn)到炊事班其他崗位工作。他崗位工作。 例如:例如:井監(jiān)王某上車取炮線時(shí),因炮線堆壓,拽井監(jiān)王某上車取炮線時(shí),因炮線堆壓,拽拉時(shí)用力過大,不小心向后摔倒,導(dǎo)致右小腿碰破出拉時(shí)用力過大,不小心向后摔倒,導(dǎo)致右小腿碰破出血,經(jīng)隊(duì)醫(yī)處理,次日進(jìn)行正常作業(yè)。血,經(jīng)隊(duì)醫(yī)處理,次日進(jìn)行正常作業(yè)。 是指?jìng)麊T僅需現(xiàn)場(chǎng)一般性處理,且不影響下一班是指?jìng)麊T僅需現(xiàn)場(chǎng)一般性處理,且不影響下一班次工作的情況。次工作的情況。某隊(duì)員工路經(jīng)監(jiān)督營房車車時(shí),由于某隊(duì)

2、員工路經(jīng)監(jiān)督營房車車時(shí),由于當(dāng)時(shí)風(fēng)大,突然從營房車頂?shù)粝乱粋€(gè)小型衛(wèi)星當(dāng)時(shí)風(fēng)大,突然從營房車頂?shù)粝乱粋€(gè)小型衛(wèi)星接收器,砸在其身旁接收器,砸在其身旁一米開外的地方,但一米開外的地方,但未造成損傷。未造成損傷。 事件現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員事件現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員 現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人(直接領(lǐng)導(dǎo))(直接領(lǐng)導(dǎo))立即進(jìn)行立即進(jìn)行應(yīng)急處置應(yīng)急處置立即報(bào)告立即報(bào)告本規(guī)定由集團(tuán)公司安全環(huán)保部負(fù)責(zé)解釋。本規(guī)定由集團(tuán)公司安全環(huán)保部負(fù)責(zé)解釋。本規(guī)定自本規(guī)定自 年年 月月 日起施行。日起施行。 從上述的邏輯分析樹中可以看出,造成拖布卷軸事件的從上述的邏輯分析樹中可以看出,造成拖布卷軸事件的發(fā)生,主要有以下三方面的原因:發(fā)生,主要有以下三

3、方面的原因:事件邏輯分析樹事件邏輯分析樹人被砸傷人被砸傷副鉤脫落副鉤脫落人站在吊臂人站在吊臂正前方正前方人站在離被人站在離被吊管排架米吊管排架米處處鋼絲斷鋼絲斷證證據(jù)據(jù)碰定滑輪碰定滑輪起鉤起鉤起鉤過高起鉤過高無限位器無限位器司機(jī)未觀司機(jī)未觀察到察到入場(chǎng)前未入場(chǎng)前未檢查車檢查車項(xiàng)目部沒有確項(xiàng)目部沒有確認(rèn)承包方的車認(rèn)承包方的車作業(yè)前未檢作業(yè)前未檢查查承包方選擇和管承包方選擇和管理程序缺失理程序缺失未執(zhí)行起重未執(zhí)行起重作業(yè)程序作業(yè)程序?未審核未審核未意識(shí)到危未意識(shí)到危險(xiǎn)區(qū)險(xiǎn)區(qū)起鉤時(shí)轉(zhuǎn)吊起鉤時(shí)轉(zhuǎn)吊臂臂未執(zhí)行操作未執(zhí)行操作程序程序指揮人未監(jiān)指揮人未監(jiān)護(hù)到護(hù)到培訓(xùn)?培訓(xùn)?培訓(xùn)?培訓(xùn)?由于由于現(xiàn)場(chǎng)照片現(xiàn)場(chǎng)照

4、片證證據(jù)據(jù)司機(jī)自述司機(jī)自述1 12 23 34 4司機(jī)經(jīng)驗(yàn)不足司機(jī)經(jīng)驗(yàn)不足司機(jī)有情緒司機(jī)有情緒0909年年4 4月首次取證月首次取證司機(jī)自述對(duì)工資待遇不滿司機(jī)自述對(duì)工資待遇不滿5 5證證據(jù)據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖2m定滑輪垂心事故現(xiàn)場(chǎng)照片事故現(xiàn)場(chǎng)照片副鉤鋼絲繩斷裂處副鉤鋼絲繩斷裂處事故現(xiàn)場(chǎng)照片事故現(xiàn)場(chǎng)照片 (1 1)起重機(jī)司機(jī))起重機(jī)司機(jī)20092009年年4 4月月1 1日首次取得起日首次取得起重機(jī)械操作證。但缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn),在作業(yè)過重機(jī)械操作證。但缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn),在作業(yè)過程中,違反起重作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程,收副鉤程中,違反起重作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程,收副鉤的同時(shí)旋轉(zhuǎn)吊臂,并且未觀察副鉤的起升高的同

5、時(shí)旋轉(zhuǎn)吊臂,并且未觀察副鉤的起升高度,起升速度過快導(dǎo)致沖頂事故。度,起升速度過快導(dǎo)致沖頂事故。 (2 2)起重機(jī)指揮缺乏對(duì)吊車安全裝置(起)起重機(jī)指揮缺乏對(duì)吊車安全裝置(起升高度限位器)進(jìn)行檢查確認(rèn)的基本常識(shí),升高度限位器)進(jìn)行檢查確認(rèn)的基本常識(shí),在指揮過程中沒有確認(rèn)作業(yè)區(qū)域是否安全。在指揮過程中沒有確認(rèn)作業(yè)區(qū)域是否安全。 (3 3)傷者(司索人員),在進(jìn)行司索捆綁)傷者(司索人員),在進(jìn)行司索捆綁時(shí)沒有意識(shí)到自己站位在危險(xiǎn)區(qū)域。時(shí)沒有意識(shí)到自己站位在危險(xiǎn)區(qū)域。 3 3、公司二級(jí)單位和項(xiàng)目部應(yīng)定期組織包含起重、公司二級(jí)單位和項(xiàng)目部應(yīng)定期組織包含起重機(jī)作業(yè)程序相關(guān)要求的機(jī)作業(yè)程序相關(guān)要求的HSE

6、HSE審核。審核。 負(fù)責(zé)部門:二級(jí)單位、項(xiàng)目部,每月一次。負(fù)責(zé)部門:二級(jí)單位、項(xiàng)目部,每月一次。 4 4、應(yīng)制訂承包商管理程序,選擇承包商時(shí)應(yīng)組、應(yīng)制訂承包商管理程序,選擇承包商時(shí)應(yīng)組織具備相應(yīng)能力的人員對(duì)承包商進(jìn)行第二方審核。織具備相應(yīng)能力的人員對(duì)承包商進(jìn)行第二方審核。 負(fù)責(zé)部門:企業(yè)計(jì)劃部,協(xié)助部門:質(zhì)量安全負(fù)責(zé)部門:企業(yè)計(jì)劃部,協(xié)助部門:質(zhì)量安全環(huán)保部,環(huán)保部,1111月月3030日完成。日完成。 5 5、在公司內(nèi)部培養(yǎng)吊裝專家,為進(jìn)一步在作業(yè)、在公司內(nèi)部培養(yǎng)吊裝專家,為進(jìn)一步在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施吊裝作業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)提供人力資源保障?,F(xiàn)場(chǎng)實(shí)施吊裝作業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)提供人力資源保障。 負(fù)責(zé)部門:勞動(dòng)工資部,負(fù)責(zé)部門:勞動(dòng)工資部,1212月月3030日完成。日完成。 6 6、加大吊裝作業(yè)培訓(xùn)力度,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員、加大吊裝作業(yè)培訓(xùn)力度,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員必須經(jīng)過吊裝作業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)。必須經(jīng)過吊裝作業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)。 負(fù)責(zé)部門:勞動(dòng)工資部,負(fù)責(zé)部門:勞動(dòng)工資部,1212月月3030日完成。日完成。1死亡死亡30損工事件損工事件300醫(yī)療事件醫(yī)療事件30,0

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