南充市醫(yī)療保險(xiǎn)稽核規(guī)程(試行)匯編

1、 南充市醫(yī)療保險(xiǎn)稽核規(guī)程第一條 為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)）、社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法(勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第16號(hào))和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本規(guī)程。第二條 本規(guī)程適用于全市各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。第三條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)按參保人數(shù)的一定比例確定稽核工作面，擬訂年度稽核工作計(jì)劃。稽核對(duì)象按以下方式確定：（一）數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)抽??；（二）根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)信息異常情況或基金征繳部門提供參保單位工資總額異常情況確定；（三）根據(jù)社會(huì)舉報(bào)、有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級(jí)交辦、異地信函協(xié)查件

2、等資料確定；（四）根據(jù)國(guó)家和勞動(dòng)保障部門有關(guān)規(guī)定確定。第四條 稽核醫(yī)療保險(xiǎn)登記情況。1、醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定；2、有關(guān)登記是否真實(shí)有效。第五條 稽核醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況。（一）稽核醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況的主要內(nèi)容：1、繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人申報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)是否符合國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定；2、繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人是否按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；3、欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位和個(gè)人的繳費(fèi)能力及補(bǔ)繳情況。4、國(guó)家規(guī)定的或者勞動(dòng)保障行政部門交辦的其他稽核事項(xiàng)。（二）稽核醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況的方法：1、查閱醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)申報(bào)表，摘錄參保單位已申報(bào)的繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基

3、數(shù)。2、實(shí)地查閱職工工資發(fā)放明細(xì)表、勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳、與繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)的會(huì)計(jì)總帳、明細(xì)帳、原始憑證、年度會(huì)計(jì)決算報(bào)表及職工名冊(cè)、人事檔案，核實(shí)繳費(fèi)人數(shù)及工資總額、繳費(fèi)基數(shù)。3、對(duì)欠費(fèi)的參保單位，定期或不定期進(jìn)行稽核，審核其資產(chǎn)負(fù)債表、損益表等會(huì)計(jì)報(bào)表，調(diào)查其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、工資發(fā)放等情況，綜合評(píng)估繳費(fèi)能力，督促其履行繳費(fèi)義務(wù)。第六條 稽核門（急）診醫(yī)療費(fèi)情況（一）識(shí)別患者身份?；瞬块T應(yīng)定期抽查門（急）診在患者掛號(hào)、就診時(shí)是否驗(yàn)證患者有效身份證件。（二）核查處方、病歷和收據(jù)存根，門（急）診是否按規(guī)定保管處方和病歷；醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的處方、收據(jù)存根與參?；颊邎?bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的是否一致。（三）核查檢查、化驗(yàn)、治

4、療項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有報(bào)銷憑據(jù)中所列項(xiàng)目的設(shè)備、設(shè)施或外檢報(bào)告；檢查、化驗(yàn)、治療項(xiàng)目的單據(jù)是否相符及是否存在過度服務(wù)等問題。（四）核查藥品管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定；藥品價(jià)格和質(zhì)量是否符合國(guó)家規(guī)定；有無將處方藥品換成目錄以外藥品或非準(zhǔn)字藥、保健品、其他物品等行為。第七條 稽核住院費(fèi)用情況：（一）稽核入院指征。（二）稽核出院指征。（三）稽核因病施治情況。1、核查患者治療相關(guān)單據(jù)，重點(diǎn)核查醫(yī)囑單、病程記錄單、檢（驗(yàn)）單或治療記錄單、申報(bào)明細(xì)單是否一致；2、核查合理用藥，重點(diǎn)核查是否存在超常規(guī)劑量、超療程、同類藥或相同抗菌譜藥物聯(lián)合應(yīng)用、無明確指征而長(zhǎng)期用藥等。（四）稽核住院醫(yī)療

5、費(fèi)的申報(bào)情況。重點(diǎn)核查申報(bào)的項(xiàng)目及數(shù)量，是否存在無據(jù)可查、申報(bào)不實(shí)、套項(xiàng)申報(bào)（將無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目套用標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，視為套項(xiàng)申報(bào)）。（五）稽核住院支付、結(jié)算情況。重點(diǎn)稽查是否存在分解收費(fèi)（將同一治療或手術(shù)的各個(gè)步驟分別收費(fèi)視為分解收費(fèi)）、轉(zhuǎn)嫁拒付（醫(yī)院在患者出院時(shí)，不及時(shí)為患者結(jié)帳，并將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付醫(yī)院的費(fèi)用轉(zhuǎn)稼給患者承擔(dān)）、分解住院（患者未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，或住院時(shí)間未達(dá)到政策規(guī)定的結(jié)算期，醫(yī)院為患者辦理出院，接著再次辦理入院的行為，視為分解住院）。第八條 稽核定點(diǎn)醫(yī)院的協(xié)議管理：（一）定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況。重點(diǎn)檢查是否按規(guī)定建立與醫(yī)療保險(xiǎn)政策相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度等。（二）專用處方

6、、收據(jù)的管理和使用情況。重點(diǎn)檢查專用處方、收據(jù)有無專人管理，使用是否有記錄；有無票據(jù)分開、收據(jù)上下聯(lián)是否相符，是否存在分解處方、陰陽處方等行為；有無向非定點(diǎn)醫(yī)院出讓專用處方、收據(jù)等情況。（三）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)信息的情況。主要檢查醫(yī)院對(duì)申報(bào)信息的管理情況，核查報(bào)送的信息是否真實(shí)、準(zhǔn)確，患者每日清單記載的費(fèi)用與申報(bào)費(fèi)用是否一致。第九條 稽核定點(diǎn)藥店：（一）定點(diǎn)藥店是否按服務(wù)協(xié)議的規(guī)定配備了服務(wù)所需的專（兼）職人員和設(shè)施；（二）抗生素出售是否按規(guī)定實(shí)行藥師售藥，并保存單據(jù)備查；（三）是否存在品種變換、以物代藥等行為；（四）醫(yī)保藥品的質(zhì)量、定價(jià)是否符合藥監(jiān)、物價(jià)規(guī)定；（五）醫(yī)?；颊哔?gòu)藥情況是否按規(guī)定

7、提供消費(fèi)回執(zhí)清單并便于核對(duì)。第十條 稽核享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員：（一）確認(rèn)就醫(yī)參保人員身份，證件是否存在冒名現(xiàn)象；（二）參保人員是否按照規(guī)定就醫(yī)；（三）參保人員辦理特殊疾病門診醫(yī)療待遇、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)時(shí)病情是否相符，稽核異地就醫(yī)的醫(yī)保人員情況是否屬實(shí)；（四）審查參保人員的就醫(yī)是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的條件和范圍；（五）參保人員報(bào)銷票據(jù)及就醫(yī)資料的真實(shí)性和完整性。第十一條 稽核方式（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門以日常稽核工作為主，并根據(jù)工作計(jì)劃定期實(shí)施日?；恕Ｈ粘；嘶拘问桨▽?shí)地稽核和書面稽核。實(shí)地稽核是指稽核部門進(jìn)入被稽核單位就有關(guān)事項(xiàng)直接檢查而實(shí)施的稽核；書面稽核是指稽核部門通過檢查、分析被稽核單

8、位按要求報(bào)送有關(guān)資料的形式而實(shí)施的稽核。（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門對(duì)特定的對(duì)象和內(nèi)容應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)稽核；對(duì)于不按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的行為，任何單位和個(gè)人有權(quán)舉報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理舉報(bào)并進(jìn)行稽核。重點(diǎn)稽核、舉報(bào)稽核可以通過實(shí)地稽核和書面稽核的形式進(jìn)行。第十二條 書面稽核程序（一）稽核部門根據(jù)工作計(jì)劃和日程安排，提前向稽核對(duì)象發(fā)出醫(yī)療保險(xiǎn)稽核通知書，告知稽核對(duì)象將與稽核事項(xiàng)有關(guān)的全部資料或部分資料報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，接受書面稽核。（二）稽核人員審核稽核對(duì)象報(bào)送的資料、數(shù)據(jù)，并認(rèn)真做出稽核工作底稿。對(duì)不符合報(bào)送要求的資料、數(shù)據(jù)，應(yīng)要求稽核對(duì)象補(bǔ)報(bào)或重新報(bào)送。 （三）書面稽核發(fā)現(xiàn)違反法律、法規(guī)、規(guī)章問

9、題的，稽核部門應(yīng)對(duì)稽核對(duì)象實(shí)施實(shí)地稽核。第十三條 實(shí)地稽核程序（一）稽核部門根據(jù)工作計(jì)劃和日程安排，提前3日向稽核對(duì)象送達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核通知書（附件一），告知稽核的內(nèi)容、要求、方法、時(shí)間及需要準(zhǔn)備的有關(guān)資料。特殊情況下的實(shí)地稽核可不予事先通知。（二）實(shí)地稽核應(yīng)有兩名以上稽核人員共同進(jìn)行?；巳藛T應(yīng)出示執(zhí)行公務(wù)證件，說明身份，并做好有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及政策宣傳和稽核協(xié)調(diào)工作，取得稽核對(duì)象的支持和配合。（三）稽核人員應(yīng)要求稽核對(duì)象提供與稽核事項(xiàng)相關(guān)的資料，并認(rèn)真審閱稽核對(duì)象的有關(guān)情況和資料?；藢?duì)象下設(shè)獨(dú)立核算分支機(jī)構(gòu)的，稽核人員應(yīng)從其總機(jī)構(gòu)至分支機(jī)構(gòu)逐級(jí)稽核。（四）稽核人員對(duì)稽核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)

10、就有關(guān)環(huán)節(jié)和個(gè)人進(jìn)行調(diào)查，并按照“一事一稿”和準(zhǔn)確反映稽核線索的原則，認(rèn)真作出稽核工作底稿（附件二）。稽核過程中獲取的有關(guān)數(shù)據(jù)、資料和調(diào)查取得的證明材料，均應(yīng)注明來源和時(shí)間，并經(jīng)被稽核單位經(jīng)辦人員或證據(jù)提供者簽字認(rèn)可。不能取得經(jīng)辦人員或證據(jù)提供者簽名（蓋章）的，應(yīng)注明原因。第十四條 實(shí)地稽核或書面稽核結(jié)束，稽核人員均應(yīng)依據(jù)稽核工作底稿，規(guī)范填寫醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作記錄表（附件三），全面記錄稽核中發(fā)現(xiàn)的問題及所涉及的憑證等資料，并對(duì)其真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作記錄表由稽核人員和被稽核單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）。被稽核單位法定代表人或負(fù)責(zé)人拒不簽名（蓋章）的，應(yīng)注明原因。第十五條 經(jīng)

11、辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作記錄表和取得的證據(jù)，填寫醫(yī)療保險(xiǎn)稽核情況告知書（附件四）或醫(yī)療保險(xiǎn)稽核意見書（附件五），報(bào)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管負(fù)責(zé)人審定，送達(dá)稽核對(duì)象。（一）對(duì)于經(jīng)稽核未發(fā)現(xiàn)違反法律、法規(guī)、規(guī)章行為的稽核對(duì)象，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在稽核結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)將醫(yī)療保險(xiǎn)稽核情況告知書送達(dá)稽核對(duì)象。（二）對(duì)于存在違反法律、法規(guī)、規(guī)章行為的稽核對(duì)象，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在稽核結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)將醫(yī)療保險(xiǎn)稽核意見書送達(dá)稽核對(duì)象，要求限期予以改正。第十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)稽核意見書須送交社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳及社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付環(huán)節(jié)執(zhí)行并備案。第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)稽核意見書送達(dá)之日起30日內(nèi)，應(yīng)了解社會(huì)保險(xiǎn)征繳

12、環(huán)節(jié)和支付環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況和稽核對(duì)象整改落實(shí)情況，并根據(jù)執(zhí)行情況和整改情況建立稽核處理信息。第十八條 稽核對(duì)象存在下列情況之一，且拒不整改的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)填寫醫(yī)療保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書（附件六），報(bào)請(qǐng)同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門依照法律、法規(guī)、規(guī)章處理或處罰，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：（一）少報(bào)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù)，拒不改正的；（二）拒絕稽核或偽造、變?cè)臁⒐室鈿缬嘘P(guān)帳冊(cè)、材料遲延繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；（三）收到醫(yī)療保險(xiǎn)稽核意見書后超過60日未提出復(fù)查申請(qǐng)、對(duì)存在的違反法律、法規(guī)、規(guī)章行為拒不改正的；（四）以各種形式騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇拒不退還的。第十九條 內(nèi)部監(jiān)督一、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門依據(jù)

13、工作計(jì)劃、群眾舉報(bào)等確定內(nèi)審對(duì)象，按程序報(bào)批。二、內(nèi)審計(jì)劃批準(zhǔn)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門組織實(shí)施，內(nèi)審內(nèi)容主要包括：（一）抽查參保單位申報(bào)繳費(fèi)的有關(guān)原始資料，驗(yàn)證參保單位的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)；（二）抽查參保單位的繳費(fèi)情況，驗(yàn)證是否按核定基數(shù)征繳；（三）抽查繳費(fèi)情況原始資料，驗(yàn)證醫(yī)療待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性；（四）抽查參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整待遇有關(guān)的原始資料，驗(yàn)證待遇調(diào)整的準(zhǔn)確性； （五）抽查醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出帳目憑證，驗(yàn)證基金收入、支出的正確性； （六）依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。 三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門記錄內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問題。根據(jù)內(nèi)審記錄和有關(guān)證據(jù)提出整改意見，按程序報(bào)批后送相關(guān)部門執(zhí)行，并跟蹤監(jiān)督。第二十條 稽核人員應(yīng)當(dāng)具備的條件、開展社會(huì)保險(xiǎn)稽核