燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表

1、燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱（公章） 申請日期： 年 月 日深圳市住房和建設(shè)局 制申請承諾本人 （法定代表人），身份證號為 鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的燃?xì)馄髽I(yè)經(jīng)營許可證申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽名）：年 月 日填 寫 說 明一、申請人應(yīng)當(dāng)如實填寫，并對所填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)；二、表格內(nèi)容采用宋體且不小于五號字填寫，并使用A4紙打?。蝗?、申辦企業(yè)名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、所填寫的名稱、地址應(yīng)當(dāng)使用全稱，表格內(nèi)數(shù)字使用阿拉伯

2、數(shù)字填寫，日期使用公歷。五、附報材料：（一）建設(shè)主管部門核發(fā)的燃?xì)鈭稣窘ㄔO(shè)項目竣工驗收備案回執(zhí)（在市建設(shè)主管部門備案的項目不需提交，只需在申請表中填寫相應(yīng)的項目竣工驗收備案年度序號；在區(qū)建設(shè)主管門備案的項目需要提交）；按規(guī)定無須辦理施工許可證的，提交立項、規(guī)劃批復(fù)，環(huán)保驗收意見，防雷檢測及建設(shè)單位組織驗收的相關(guān)證明材料（復(fù)印件各1份）；（二）與氣源供應(yīng)單位簽訂的供氣協(xié)議（復(fù)印件1份）；（三）企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和安全負(fù)責(zé)人的身份證、任職文件、職稱證書和勞動合同；主要負(fù)責(zé)人（企業(yè)法定代表人、董事長和總經(jīng)理）和安全負(fù)責(zé)人還應(yīng)提交安全考核合格證明（安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人必須是本企業(yè)的專職專業(yè)人員）（復(fù)印件

3、各1份）；（四）專業(yè)技術(shù)人員身份證、職稱證書和勞動合同；安全生產(chǎn)管理人員的身份證、安全考核合格證明和勞動合同；操作人員和搶險搶修人員的身份證、特種設(shè)備作業(yè)人員證和勞動合同（復(fù)印件各1份）；（五）場站總平面布置圖（竣工圖）及工藝流程圖（竣工圖）（復(fù)印件各1份）；（六）場站設(shè)備設(shè)施及安全附件（含儲存、運(yùn)行、安全、搶險、維修、氣質(zhì)檢測等）檢驗證書（復(fù)印件各1份）；（七）企業(yè)管理規(guī)章制度（含儲存、運(yùn)輸、供應(yīng)、設(shè)備、搶險、維修等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，事故應(yīng)急預(yù)案，供應(yīng)保障應(yīng)急預(yù)案，氣質(zhì)管理制度，員工教育培訓(xùn)制度和用戶管理制度）（復(fù)印件1份）；（八）有資質(zhì)的安全評價機(jī)構(gòu)出具的安全評價報告（復(fù)印件1份

4、）。以下材料可不提供紙質(zhì)件，在申請表相應(yīng)欄目填寫證照號碼：（九）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照；（十）辦公場所證明(企業(yè)住所房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同)；（十一）企業(yè)安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、專業(yè)技術(shù)人員、安全生產(chǎn)管理人員、操作人員和搶維修人員的社保證明（申報日期前最近三個月的社會證明；簽訂勞動合同未滿三個月的，提供最近一個月的社保證明。）；（十二）按規(guī)定無須辦理施工許可證的場站提交消防驗收意見。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)住所企業(yè)注冊資本營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型成立時間法定代表人電話服務(wù)電話傳真申辦聯(lián)系人聯(lián)系電話自有房屋產(chǎn)權(quán)證號租賃房屋租賃合同號燃?xì)夥N類天然氣液化石油氣 其他：申報場站數(shù)量座總儲存能力m3

5、是否需要郵寄辦理結(jié)果是否郵寄地址收件人聯(lián)系電話企業(yè)簡介注：選擇郵寄辦理結(jié)果的，郵資到付，請確保郵寄信息準(zhǔn)確無誤。企業(yè)人員概況1.負(fù)責(zé)人項目姓名職稱是否經(jīng)安全考核合格職務(wù)身份證號社保電腦號法定代表人是董事長是主要負(fù)責(zé)人是安全負(fù)責(zé)人是技術(shù)負(fù)責(zé)人注：帶項無需填寫，前四個負(fù)責(zé)人應(yīng)經(jīng)過安全考核合格。2.專業(yè)技術(shù)人員序號姓名職稱專業(yè)身份證號社保電腦號注：1.安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)為本企業(yè)的專職專業(yè)技術(shù)人員，其相應(yīng)職稱和專業(yè)應(yīng)在本表中填寫；2.人員數(shù)量超過表格所列的，可在表格中自行增加。3.安全生產(chǎn)管理人員序號姓名職稱是否經(jīng)安全考核合格身份證號社保電腦號是是是是是是是注：1.人員數(shù)量超過表格所列的，可在表格中自行增加；2.安全生產(chǎn)管理人員必須經(jīng)過安全考核合格。4.操作及搶維修人員序號姓名崗位身份證號社保電腦號特種設(shè)備作業(yè)人員證號注：1.人員數(shù)量超過表格所列的，可在表格中自行增加；2.“崗位”應(yīng)填“操作”或“搶維修”。場站基本情況場站名稱場站地址項目竣工驗收備案年度序號場站坐標(biāo)x1x2x3x4y1y2y3y4場站類型接收站儲存站儲配站充裝站LNG汽車加氣站CNG汽車加氣站 其他：用地種類自有房屋產(chǎn)權(quán)號租用租賃合同號符合防火要求的消防驗收意見書編號開工日期年 月 日竣工日期年 月 日設(shè)計單位施工（安裝）單位燃?xì)鈦碓垂饽芰Γ▏?月）安評機(jī)構(gòu)儲罐資料總?cè)莘em3安裝形式地上罐半地下罐地下罐場站簡介注