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湖北省幼兒園教師資格申請人員體檢表姓名年齡性別婚否民族 一寸照片籍貫工 作單 位聯(lián)系電話既 往 病 史本 人 如 實 填 寫1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病5.精神病 6.其他受檢者確認簽字： 五官科裸 眼視 力右矯 正視 力右矯 正度 數(shù)右簽名左左左辯 色 力簽名聽 力左 耳 米右 耳 米醫(yī)師意見:簽名鼻嗅 覺鼻及鼻竇面 部咽 喉口腔唇腭牙齒醫(yī)師意見:簽名是否口吃發(fā)音是否嘶啞外科身 高 公分體 重公斤醫(yī)師意見:簽名淋 巴脊 柱四 肢關 節(jié)皮 膚頸 部其 它內科營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見:簽名血 壓心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)及精神其它化驗檢查丙氨酸氨基轉移酶（ALT）外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）簽名淋球菌滴 蟲梅毒螺旋體其 他心電圖檢查簽名胸 部 透 視簽名粘 貼 報 告 單體檢結論 負責醫(yī)師簽名:體檢意見體檢醫(yī)院公章年 月 日說明：1.“既往病史”一欄，申請人必須如實填寫，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴重病史，不符合認定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認定資格；2.滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）指婦科檢查項目；3.體檢結論要填寫合格或不合格結論，并簡要說明原因。文檔可自由編輯打印

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