哺乳動(dòng)物咬傷臨床處理途徑

1、JAAOS 綜述：哺乳動(dòng)物咬傷經(jīng)典臨床處理途徑Stephen A Kennedy 等人近期在 JAAOS 上撰文，就人和動(dòng)物咬傷如何處理進(jìn)行了總結(jié)，里面回答了諸如，被乙肝患者咬傷有沒有關(guān)系等問題，推薦大家看看，也歡迎大家把這篇內(nèi)容推薦給身邊的非醫(yī)生朋友，這篇文章適合的人群不應(yīng)該只是醫(yī)生，也應(yīng)包括普通的老百姓。手是人體最為常見的咬傷部位，因手部的解剖特點(diǎn)、動(dòng)物咬傷的類型，和寄居在哺乳動(dòng)物體內(nèi)的細(xì)菌和病毒等不同，即便是輕微的咬傷也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的感染。人和動(dòng)物咬傷通常會(huì)導(dǎo)致多重細(xì)菌感染，包括厭氧菌和需氧菌。巴氏桿菌屬是狗和貓咬傷最為常見的細(xì)菌種類，艾肯菌屬是人咬傷最為常見的細(xì)菌種類。其他如鏈球菌、金

2、葡菌也是所有哺乳動(dòng)物中較為常見的細(xì)菌。盡管在世界各國公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的努力下，狂犬病的傳播得到了極大的改善，但是犬咬傷仍是目前狂犬病傳播的最常見原因。人咬傷會(huì)傳播的疾病包括 HIV，乙肝，丙肝，特別當(dāng)被咬傷的傷口有血液暴露與外界環(huán)境中。對(duì)哺乳動(dòng)物咬傷的恰當(dāng)處置需要臨床醫(yī)生能夠識(shí)別咬傷傷口的種類，早期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，評(píng)估損傷的機(jī)構(gòu)，感染的預(yù)防等。依據(jù)患者咬傷程度和損傷的結(jié)構(gòu)不同，需要手術(shù)修復(fù)壞損的結(jié)構(gòu)組織，而這類傷口在清創(chuàng)早期時(shí)不應(yīng)當(dāng)關(guān)閉。傷口感染通常需要清創(chuàng)，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，以及延期的創(chuàng)面組織結(jié)構(gòu)重建。損傷的解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)制解剖結(jié)構(gòu)因手部獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，在手部的咬傷通常很容易受到撕裂，損傷淺表處的

3、肌腱，神經(jīng)，骨骼及血管等。盡管手部血供較好，但淺表感染在無治療時(shí)容易播散。人類打斗咬傷是人類較為常見的咬傷方式（圖 1），掌指關(guān)節(jié)咬傷最為常見。拳頭攥緊時(shí)皮膚繃緊，導(dǎo)致皮下組織缺乏保護(hù)，容易受損。有研究發(fā)現(xiàn)，約有七成的患者打斗時(shí)的咬傷傷口穿透皮下，直至伸肌裝置和關(guān)節(jié)囊，損傷關(guān)節(jié)和軟骨，當(dāng)拳頭放松后，緊繃的皮膚錯(cuò)位，損傷的結(jié)構(gòu)進(jìn)入到一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境內(nèi)，若忽視了探查，可能導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果（圖 2）。圖 1：打斗過程中出現(xiàn)的手咬傷圖 2：圖示打斗過程中的咬傷所可能出現(xiàn)的情況。A 圖，拳頭攥緊時(shí)被牙齒咬傷，B 圖，拳頭放松后被咬傷的肌腱和關(guān)節(jié)面因組織的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)錯(cuò)位，被正常組織覆蓋。牙齒閉合性

4、咬傷延遲閉合性咬傷通常由牙齒在軟組織上直接閉合導(dǎo)致，咬傷通常穿透背側(cè)和腹側(cè)的皮膚，導(dǎo)致咬傷部位的對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)損傷并被口腔菌群污染，咬傷部位通?？梢砸姷较鄳?yīng)齒痕。近端部位咬傷發(fā)生感染的可能性較低，而遠(yuǎn)端部位，如手，腕等，感染的可能性增加。犬咬傷犬咬傷的嚴(yán)重程度、犬的品種、喂養(yǎng)方式、訓(xùn)練方法和咬傷環(huán)境相關(guān)。大的犬類，特別是訓(xùn)練用來做守衛(wèi)的犬類，其咬傷所造成的損傷更為嚴(yán)重。成年犬類的牙齒撕咬力量可以超過 300 膀（圖 3A,B）。嚴(yán)重的軟組織咬傷會(huì)合并有淺表的細(xì)菌感染，往往需要積極的清創(chuàng)治療，對(duì)有軟組織缺損的咬傷創(chuàng)面，清創(chuàng)后需要軟組織的重建。貓咬傷盡管貓類的咬肌力量不如狗類那么強(qiáng)大，但它的牙齒非常尖銳

5、（圖 3C）。貓類動(dòng)物咬傷的傷口類似針刺樣，可以深達(dá)皮下組織（圖 3D）。文獻(xiàn)報(bào)道約 30-50% 貓咬傷患者會(huì)合并有細(xì)菌感染，而犬咬傷的患者，發(fā)生感染的概率約在其一半左右。圖 3：A，B，犬咬傷創(chuàng)面；C，D，貓咬傷創(chuàng)面疾病傳播和細(xì)菌學(xué)人咬傷在人體中有發(fā)現(xiàn)超過 600 種細(xì)菌，對(duì)人咬傷傷口進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)通常會(huì)發(fā)現(xiàn)有多重細(xì)菌。侵襲性艾肯菌屬約占所有細(xì)菌種類的 17%-30%。HIV，HBV，HCV 等可以通過人咬傷傳播，但是上述情況較少發(fā)生（表 1）。唾液內(nèi)抑制酶類會(huì)使 HIV 病毒的感染能力失活，所以人咬傷傳播艾滋病的可能性基本可以忽略。但是，但咬傷創(chuàng)面內(nèi)出血，則其感染 HIV 的可能性將大大增

6、加（0.1%-0.3%）。若被已知 HIV 病患者咬傷，并且創(chuàng)面有出血，按照 CDC 推薦，這類人群需要接受暴露后預(yù)防。其方法是接受抗逆轉(zhuǎn)錄藥物預(yù)防，服用周期為 28 天。接受暴露后預(yù)防的患者需獲取血液標(biāo)本以確定暴露前患者是否為艾滋病攜帶者，并且在 3、6 個(gè)月時(shí)再次復(fù)查。表 1：人類和動(dòng)物咬傷后會(huì)傳播的病毒感染種類HBV 病毒僅在患者皮膚有破損時(shí)通過唾液傳播。若咬傷導(dǎo)致創(chuàng)面出血，則需進(jìn)行 HBV 病毒的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。在預(yù)防前需獲取咬人者的乙肝病毒表面抗原狀態(tài)，或盡早進(jìn)行乙肝疫苗接種。被 HCV 感染者咬傷后雙方均需要接受檢測(cè)，因血液傳播疾病可以從被咬者傳播至咬人者，隨訪并不需要特別的藥物預(yù)防，但

7、是需在傷后 4、6 個(gè)月時(shí)檢查 HCV 的抗體狀態(tài)。犬和貓咬傷和人咬傷相似，貓和犬咬傷的傷口通常也是多重細(xì)菌創(chuàng)面。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，混合性的厭氧菌和需氧菌占所有貓、犬咬傷創(chuàng)面的 50% 以上，平均每個(gè)創(chuàng)面內(nèi)培養(yǎng)出 5 個(gè)以上的細(xì)菌。多個(gè)研究提示巴德菌屬是最為常見的細(xì)菌種類，占犬咬傷的 50%，占貓咬傷的 75%。巴德菌屬是革蘭氏陰性，特需厭氧菌，會(huì)導(dǎo)致早期非常嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。不同動(dòng)物咬傷的巴德菌屬亞型不同，臨床醫(yī)生在送檢時(shí)需告知檢驗(yàn)科醫(yī)生咬傷的類別，以便能根據(jù)咬傷動(dòng)物類型選擇合適的培養(yǎng)基。犬咬二氧化碳噬纖維菌（Capnocytophaga canimorsus）感染較為少見，但是一旦感染，往往導(dǎo)致

8、非常嚴(yán)重的后果，如蜂窩織炎，膿毒血癥，腦膜炎，心內(nèi)膜炎等，DIC，和急性呼吸衰竭。其他類型動(dòng)物咬傷其他類型的哺乳動(dòng)物咬傷，如老鼠，蝙蝠，浣熊，臭鼬等比較少見。咬傷除了可能傳播常見的疾病外，還有某些特殊種類的疾病如鼠咬熱，漢坦病毒等。一旦被動(dòng)物咬傷，最好能抓住咬傷動(dòng)物，以便為后期的進(jìn)一步處置提供參考。對(duì)不常見的動(dòng)物類咬傷，需要請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。狂犬病犬咬傷是目前最為常見的狂犬病發(fā)病原因，每年約 5 萬 5 千例狂犬病患者死亡。對(duì)有狂犬病流行病學(xué)基礎(chǔ)的地區(qū)，被犬咬傷時(shí)均應(yīng)以感染狂犬病來處理。被病犬咬傷后，需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，直至病犬確診不存在狂犬病毒感染。破傷風(fēng)破傷風(fēng)艱難梭菌在哺乳動(dòng)物咬傷的傷口中并不

9、多見，但破傷風(fēng)艱難梭菌孢子廣泛存在于環(huán)境中，而且破傷風(fēng)具有致命性。對(duì)于咬傷、對(duì)過去 5 年內(nèi)沒有進(jìn)行破傷風(fēng)免疫增強(qiáng)的患者，推薦注射破傷風(fēng)類毒素進(jìn)行免疫誘導(dǎo)；對(duì)過去接受少于兩次破傷風(fēng)免疫治療療法的患者，則推薦注射免疫球蛋白注射治療。診斷和評(píng)估病史動(dòng)物咬傷的感染癥狀可以在傷后 12 小時(shí)內(nèi)發(fā)作。而部分（50%）貓咬傷的病例，感染癥狀可以最早在傷后 3 小時(shí)內(nèi)發(fā)作。最為常見的癥狀包括，紅疹，水腫，進(jìn)展性疼痛，發(fā)熱。對(duì)這類患者，獲取詳細(xì)的病史非常重要。咬傷時(shí)間，地點(diǎn)，患者相關(guān)因素（如是否處于免疫抑制狀態(tài)，年齡），既往免疫接種史，近期的抗生素使用等（圖 4）。對(duì)體內(nèi)有假體的患者，存在血源性細(xì)菌播散至假體

10、的可能性。圖 4：急性手咬傷后的處置流程體檢創(chuàng)面的深度和大小，以及失活組織需進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，創(chuàng)面深處的神經(jīng)、肌肉、肌腱、血管、骨骼等均有可能存在損傷，需仔細(xì)檢查。對(duì)正巧處于肌腱或者關(guān)節(jié)面上方的傷口需要特別警惕，這類部位的咬傷往往隨肌肉運(yùn)動(dòng)等情況，出現(xiàn)損傷部位移位情況，容易漏診。影像學(xué)診斷平片可以發(fā)現(xiàn)潛在的骨折，關(guān)節(jié)破壞和異物等。而對(duì)較長時(shí)間咬傷伴嚴(yán)重骨髓炎患者，平片可發(fā)現(xiàn)骨髓炎征象，如關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)降低，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨腐蝕等。B 超檢查可以評(píng)估液體積聚和血管損傷等情況。實(shí)驗(yàn)室檢查盡管對(duì)咬傷患者在處置早期并不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，但在早期獲得患者的血清學(xué)樣本對(duì)隨訪部分特殊疾病的感染非常重要。血沉、C

11、RP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等均可以評(píng)估患者的炎癥反應(yīng)程度，并且可以作為治療效果評(píng)價(jià)的參考標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)有感染的患者，應(yīng)當(dāng)獲取組織的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，而對(duì)咬傷早期患者，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果往往不準(zhǔn)確，所以早期并不需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。處置預(yù)防對(duì)人體大部分部位的咬傷均不推薦使用抗生素，但是手部感染是個(gè)例外。一項(xiàng)對(duì) 8 個(gè) RCT 研究的回顧分析發(fā)現(xiàn)，手、腕關(guān)節(jié)部位咬傷是感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抗生素的預(yù)防使用可以將手部咬傷的感染率從 28% 降低至 2%。即便是在咬傷早期來醫(yī)院就診（24 小時(shí)內(nèi)）而無感染，肌腱、關(guān)節(jié)無損傷者，單純的清創(chuàng)和傷口處置也是不夠的。感染高危人群和穿透傷，挫傷伴有組織壞死失活等患者清創(chuàng)較為困難，應(yīng)用抗生素

12、會(huì)獲得一定改善?，F(xiàn)階段推薦對(duì)手部和腕部咬傷的患者使用廣譜的抗生素覆蓋。目前臨床上推薦使用的抗生素如表 3 所示。需注意的是要避免頭孢氨芐，雙氯西林，紅霉素等的使用，因其對(duì)咬傷細(xì)菌的抗菌效果較弱。咬傷后疑似患狂犬病者，可使用肥皂水、酒精、聚維酮碘等進(jìn)行灌洗和清創(chuàng)，可以大大減少狂犬病病毒傳播概率?？袢∫呙绾兔庖咔虻鞍卓梢宰鳛楦呶；颊叩拿庖叽胧Ｃ庖咔虻鞍卓梢詾榛颊咛峁┘磿r(shí)抗體，中和患者體內(nèi)的狂犬病病毒，而疫苗免疫則需要在 7-10 天后才能產(chǎn)生抗體。最終診斷咬傷動(dòng)物沒有攜帶狂犬病病毒，則被咬患者可以中斷狂犬病疫苗的免疫過程。創(chuàng)面處理咬傷的創(chuàng)面處理取決與創(chuàng)面的大小，特征，是否存在感染。若小咬傷創(chuàng)面

13、使用抗生素治療，則需要進(jìn)一步切開創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，除非創(chuàng)面有感染征象。開放傷口，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行灌洗和清創(chuàng)。創(chuàng)面治療的目標(biāo)包括止血，廣泛清創(chuàng)，清除異物，切除失活組織。在進(jìn)行局部創(chuàng)面的檢查前應(yīng)用利多卡因等局麻藥物可以為創(chuàng)面探查提供更好的條件。對(duì)咬傷創(chuàng)面較小的患者，需將創(chuàng)面延伸，完全暴露損傷結(jié)構(gòu)進(jìn)行處置。手部咬傷的評(píng)估流程包括肌腱損傷探查，骨骼或關(guān)節(jié)是否有穿透，開放型骨折，神經(jīng)血管損傷，深層組織感染等。對(duì)犬類咬傷的患者，探查時(shí)需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行延伸，切開關(guān)節(jié)并進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查有時(shí)可能對(duì)診斷會(huì)有所幫助。對(duì)部分咬傷病例，在損傷的切口內(nèi)可以看到有殘留的異物牙齒，通過沖洗和清創(chuàng)，聯(lián)合靜脈抗生素可以完成咬傷的清創(chuàng)處置。預(yù)計(jì)創(chuàng)

14、面閉合時(shí)可以口服馬靴樓克拉維酸片出院，并進(jìn)行定期隨訪。從損傷到治療的時(shí)間窗非常重要。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在咬傷 24 小時(shí)內(nèi)就診的患者，無論是否有感染，手部功能預(yù)后良好；而在咬傷后 1-7 天內(nèi)治療的患者，無感染者，無論是否清創(chuàng)，其功能預(yù)后良好，而有感染者，若未經(jīng)過徹底的清創(chuàng)，在可能遺留手部的運(yùn)動(dòng)和握力功能障礙。對(duì)咬傷后超過 1 周來就診的患者，約 90% 以上的患者需要手術(shù)清創(chuàng)來獲得徹底的治療。手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后進(jìn)行肌腱修復(fù)，肌腱轉(zhuǎn)移，骨髓炎，血管修復(fù)，截肢修復(fù)，軟組織覆蓋等修復(fù)操作。選擇在急診或者是手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行組織修復(fù)取決與患者的損傷類型。對(duì)創(chuàng)面潰瘍面積較大，有骨損傷，有大片失活組織或組織

15、污染在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)能為提高功能預(yù)后創(chuàng)造有利條件。對(duì)動(dòng)物咬傷是否可以早期關(guān)閉創(chuàng)面目前仍存在較大的爭議。目前推薦，這類患者應(yīng)當(dāng)敞開，以允許創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌排出。但近期的一些研究發(fā)現(xiàn)，在急診室內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)面的早期閉合可以改善創(chuàng)面的外觀而不增加創(chuàng)面的感染率。在一項(xiàng)針對(duì) 145 例咬傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)，早期創(chuàng)面閉合僅會(huì)導(dǎo)致輕微的感染率升高，而和獲得較好的創(chuàng)面外觀相比，上述感染率的升高在可以接受的范圍內(nèi)。而其他一些相關(guān)研究比較了全身其他部位咬傷后早期和延遲閉合感染率的差異，發(fā)現(xiàn)兩者間基本相似。但是需要明確的一點(diǎn)是，上述研究的結(jié)論證據(jù)強(qiáng)度較低，尚不能就此判定早期閉合傷口不增高感染率。目前研究結(jié)論比較一致的是，手

16、部的咬傷患者其發(fā)生感染的概率較其他部位咬傷更高。需要注意的是，創(chuàng)面開放并不意味著其可以替代抗生素的使用和創(chuàng)面的灌洗和清創(chuàng)。對(duì)于有嚴(yán)重污染或者是清創(chuàng)不確定是否充分的創(chuàng)面，則仍是創(chuàng)面早期閉合的相對(duì)禁忌癥。咬傷創(chuàng)面清創(chuàng)后的處置包括創(chuàng)面評(píng)估，換藥及抗生素的應(yīng)用。這類患者需要進(jìn)行仔細(xì)的隨訪以評(píng)估創(chuàng)面愈合情況。感染一旦咬傷的創(chuàng)面出現(xiàn)感染，則需要進(jìn)行積極的處理。對(duì)這類創(chuàng)面，感染組織的細(xì)菌培養(yǎng)比拭子培養(yǎng)的結(jié)果更可靠。大部分的感染創(chuàng)面通過創(chuàng)面沖洗，壞死組織切除，清創(chuàng)及延遲創(chuàng)面閉合等均可以得到有效的治療。清創(chuàng)時(shí)，所有的壞死組織均應(yīng)該予以切除，感染的骨塊等也需清除。清創(chuàng)后創(chuàng)面開放以便創(chuàng)面的感染物可以流出。對(duì)有明確感染的咬傷患者，住院和重復(fù)清創(chuàng)可以提高患者的臨床功能預(yù)后。依據(jù)感染的程度不同，抗生素使用的時(shí)間也不同。例如，對(duì)蜂窩織炎患者，抗感染治療的時(shí)間點(diǎn)是 10-14 天，而對(duì)腱鞘炎，化膿性關(guān)節(jié)，骨髓炎，治療時(shí)間點(diǎn)分別是 3 周，4 周及 6 周。CRP 和其他炎性標(biāo)志物，如 ESR，WBC 等在經(jīng)有效的抗感染治療后回有所下降，可以作為臨床觀察炎癥是否控制的一個(gè)補(bǔ)充措施。一旦感染得到控制，可進(jìn)行組織的延期重建。功能預(yù)后因咬傷類型，損傷到治療的時(shí)間，損傷的結(jié)構(gòu)等不同，臨床上很難預(yù)測(cè)咬傷患者咬傷部位的功能預(yù)后。對(duì)咬傷創(chuàng)