PDCA案例_降低人工氣道堵管率

1、PDCAt例：降低重癥醫(yī)學科人工氣道堵管率定義:人工氣道堵管是指置入人工氣道的患者因各種原因?qū)е職獾婪置谖餆o法順利排出，從而使患者出現(xiàn)脈氧下降、呼吸急促、大汗淋漓、心率加快（或呼吸機出現(xiàn)氣道壓高、排除管道脫開的潮氣量低報警、氣道內(nèi)吸出固體痰痂等）。存在問題：我科在2015年1月-2016年6月共收治人工氣道患者406例，置管日數(shù)3321日，發(fā)生人工氣道因痰痂過多而引起部分堵管6例/次,原因分析（柏拉圖）：根據(jù)這6例事件，我們做了柏拉圖分析原因分析（魚骨圖）蘆長壬土.后部F科旺”:T«-為什*第4趣念擬定計劃：1 .加強護士對氣道濕化重要性的認識，安排高級責任護士對科內(nèi)護理人員授課2

2、.提高護士觀察濕化水使用情況的能力，判斷濕化水是否過多或過少等情況。3 .按醫(yī)囑準確調(diào)節(jié)病人的吸氧流量范圍，避免長期高流量吸氧，導致氣道干燥。4 .增強護士的責任感，強調(diào)其重要性。5 .制定正確翻身拍背的流程指引，定期組織學習。6 .加強培訓，每周高級責任護士組織培訓，內(nèi)容以案例分析為主，提高護士評判性思維能力。7 .要求每位護士評價自己所管的病人吸痰要點和注意事項，做好自我整改。8 .認真落實吸痰操作的培訓考核，新入科護士由帶班組長或帶教老師負責吸痰操作考核，嚴格執(zhí)行吸痰操作規(guī)范要求。9 .護理質(zhì)控組督導護士工作流程的落實情況。10 .達到護理目標：堵管率降至0.681%。對策對策名稱增強氣

3、道濕化規(guī)范使用主要因素氣道濕化規(guī)范/、明確對策實施:改善前:WhoWhenwhere1、予宣導的掌握2、專人負責what1 .氣道濕化規(guī)范不明確.濕化水常會出現(xiàn)過多、過少或灑出現(xiàn)象對策內(nèi)容：how1、通過授課、培訓等形式加強對氣道濕化重要性及規(guī)范的掌握2、不定期床邊講解，發(fā)現(xiàn)問題及時指出利雪燕、王燕瑜2016.07.20ICU病房、授課、床邊講解等形式加強對氣道濕化規(guī)范對比:例數(shù)對策效果確認：改善前后患者濕化不合格對策處置：實施效果良好，制定相關的操作流程，繼續(xù)實施。二對策名稱加強給氣管插管病人拍背主要因素拍背及機械排痰操作不規(guī)范改善前:對策實施:what翻身時拍背次數(shù)少或者不拍背，機械排痰操

4、作不規(guī)范對策內(nèi)容：how.制定相關的拍背流程及機械排痰流程1 .進行專人指導.納入績效考核對策處置：按照相關的流程進行護理操作，不合格例數(shù)明顯下降。WhoWhenwhere劉東平、李冬玲2016年7月ICU病房按照制定的流程進行操作對策效果確認：改善前后不合格例數(shù)對比:對策三對策名稱正確吸痰評估主要因素吸痰指征不明確改善前：what不能及時吸痰，不能準確的把握吸痰指針對策內(nèi)容：對策實施:WhoWhenwhere石秋明、邙慧東2015.03.3-2014.03.19ICU病房how.進行授課、床邊的學習方法掌握正確的吸痰指針1 .不定期的對患者進行肺部聽診，納入考核范圍應用監(jiān)督、授課、床邊指導的

5、方法進行準確吸痰的評估對策處置：實施效果較前有顯著的改善，繼續(xù)實施相應的對策對策效果確認：改善前后不合格例數(shù)對比:,改善前改善后,改善前改善后對策四對策四對策名稱使用新型加溫加濕器主要因素加溫加濕效果/、明顯改善前：what使用濕紗塊覆蓋人工氣道，以求加濕氣道。對策內(nèi)容：how.進行授課、床邊的學習方法掌握正確的加濕方法1 .購買新型加溫加濕器具，投入使用。對策實施:WhoWhenwhere石秋明、邙慧東2016年9月ICU病房應用監(jiān)督、授課、床邊指導的方法進行準確加溫加濕對策處置：實施效果較前有顯著的改善，繼續(xù)實施相應的對策對策效果確認：改善前后痰液粘稠下降例數(shù)對比：改善前：what吸痰操作

6、不規(guī)范，吸痰不徹底，吸不干凈對策內(nèi)容：how1 .進行授課、床邊的學習方法掌握正確的吸痰操作2 .進行專人指導對策實施:WhoWhenwhere鄭思會、羅琳2016年8月ICU病房按照制定的流程進行操作對策五對策名稱加強正確吸痰方法的學習主要因素吸痰方法小止確，缺之培訓對策處置：對策效果確認：改善前后不合格例數(shù)對比:按照相關的流程進行護理操作，不合格例數(shù)明顯下降。2016年7月至2016年11月收治76例人工氣道患者，共置管948日，其中11月發(fā)生1例人工氣道部分堵管，堵管率1.05%。目前仍未達到目標值0.681%。，總結(jié)成功經(jīng)驗和失敗的教訓，將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán)。針對2016

7、年11月發(fā)生的1例半堵管行原因分析（查檢表）：濕化不到位吸痰操作/、止確拍背次數(shù)不夠使用新型濕化用具纖支鏡吸痰是，/XXX原因分析（魚骨圖）月昭耳爐洱1.廣，法K王過度池匕打呼樞機過KL旦:，第''可新二后牝用詛不也門牡舉:工尸it不正晦軒可甘尼月在紅一林在不，由班"/為什么會仍會出現(xiàn)堵管？（一）計劃（P）：1 .護士長、主任組織全科醫(yī)護人員學習“人工鼻”、“文丘里”濕化裝置的特點和優(yōu)點，讓醫(yī)護人員為患者選擇新型加溫加濕用具，加強醫(yī)護的溝通，讓患者得到有效的霧化和及時的感染控制。2 .加強檢查力度，帶班組長進行病區(qū)及加溫器溫濕度的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。3 .按醫(yī)

8、囑調(diào)節(jié)氧氣流量，按患者痰量、痰液粘稠度等調(diào)節(jié)溫濕化檔數(shù)。痰液粘稠度：分I度（稀痰：米湯或白色泡沫狀，易咳出）；II度（中度粘痰：白色或黃色粘痰，難咳但易吸出，吸痰管易被沖凈）；出度（重度粘痰：明顯粘稠的黃色伴血絲痰、血痰，不易吸出，大量滯留于吸痰管內(nèi)，不易沖凈，吸痰管常因負壓過大而塌陷），I度調(diào)1檔，n、田度調(diào)23檔。4 .醫(yī)生及護士共同學習纖支鏡檢查治療指征，及時給患者進行纖支鏡檢查治療，使患者能得到有效及時地清理氣道深部分泌物。（二）實施（D）:1 .組織進行氣道加溫加濕知識的培訓學習，準確認識加溫加濕器具、檔數(shù)及其效果，學習相關知識。2 .APN班帶班組長每班對氣道濕化進行監(jiān)督，交接班人

9、員按需吸痰，并分析痰液粘稠度，仔細核對氣道加溫加濕檔數(shù)及氧氣流量并作好護理記錄。3 .醫(yī)護人員學習纖支鏡檢查治療指征，及時給患者進行纖支鏡檢查治療，使患者能得到有效及時地清理氣道深部分泌物。（三）確認（C）:2016年12月至2017年2月收治39例人工氣道患者，共置管472日，發(fā)生0例工氣道堵管，堵管率0%。（四）處置（A）:總結(jié)成功經(jīng)驗，納入相應的標準、程序、制度，鞏固成績，將有效措施標準化并在全院推廣實施。人工氣道管理規(guī)范痰液判斷濕化液的應用效果評價濕化液的作用其他I度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，連接管壁上無痰液滯留。I度（稀痰）：霧化吸入或不需濕化。濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出

10、或咳出；導管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜。1.生理鹽水：進入氣管內(nèi)水分蒸發(fā)后，鈉離子沉積在氣道形成高滲狀態(tài)，可引起支氣管水腫。2.0.45%鹽水：吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用。3.1.25%碳酸氫鈉液：因其堿性具有肥皂功能，可使痰痂軟化，有研究證明濕化效果優(yōu)于生理鹽水。4.無菌烝儲水：稀釋痰液的作用較強，可應用在分泌物較多，需要積極排痰的患者。吸痰指征：痰鳴音、病人咳嗽、氣道壓力上升、氣道壓力報警、氧飽和度降低。病人主動要求，自覺有痰，不能自行咳痰。無理由，覺得該吸了，準醫(yī)囑，按時間。記錄要求：經(jīng)XX處吸痰，重少/中/多，為I/II/I

11、II度伴血性/黑色顆粒狀痰。拍背要求：（按60次拍背方法）氣切病人：沒有吸入性損傷每班至少翻身拍背吸痰2次；有吸入性損傷患者23h翻身拍背、吸痰一次。氣管壓力標準：25-30cmH20聲門上吸引：每班吸引一次檢查氣管套管在位通暢的方法：棉絮置于氣管套管口檢查是否有隨呼吸擺動；吸痰管置入無阻力，置入1/2以上。（氣切患者人口鼻腔無氣體吹出）II度（中度粘痰）：粘液外觀較I度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在連接管內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。II度（中度粘痰）：間接濕化法-每次吸痰前注入5-15ml生理鹽水，不超過20ml/次。濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁咳嗽、煩躁不安，人

12、機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫綃，脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。III（重度粘痰）：玻璃管明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，連接管內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗。III（重度粘痰）：持續(xù)濕化法-微泵3-5ml/h,24小時不超過120ml。濕化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫細及脈氧下降等。翻身拍背操作流程評估(1)了解患者呼吸系統(tǒng)疾病史及適應癥。(2)評估患者呼吸形態(tài)以作基本數(shù)據(jù)。(3)聽診肺部以確立痰液積聚的部位。(4)了解患者及家屬意愿、認知和執(zhí)行能力。解釋準備向患者和家屬解釋操作和過程1、用物

13、準備：聽診器一支、枕頭數(shù)個、彎盤一個或衛(wèi)生紙數(shù)張2、操作者準備：洗手操作1、聽診肺部痰液積聚狀況(肺尖自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3段上方23cm處，肺底鎖骨中線與第6肋相交，在腋中線與第8肋相交，在脊柱旁終于第10胸椎棘突平面)。2、依據(jù)痰液積聚部位，協(xié)助個案采取適當引流姿勢并予枕頭適當支托。3、在患者下頜處放置彎盤或者衛(wèi)生紙。4、將五指并攏向掌心彎曲呈空心拳，從第一腰椎開始，由下向上，沿腋中線與肋弓交點由外向內(nèi)。5、雙手交替拍打或單手叩擊，持續(xù)10-15分鐘，拍打頻率60次/分，拍打力度根據(jù)病人的胸壁厚度及病人耐受為準。6、鼓勵患者作深呼吸咳嗽，需要時并予吸痰。7、協(xié)助患者清除痰液，必要時予吸痰。8、更

14、換其他引流姿勢，重復2-5遍。9、協(xié)助患者正常臥床擺位并休息。洗手記錄記錄患者操作前后呼吸音之改變及分泌物清除狀況和呼吸形態(tài)變化，以及患者反應和家屬態(tài)度。注意事項:1 .拍背的禁忌癥：肺栓塞、急性發(fā)炎過程、肺結(jié)核、咳血、癌癥、肺膿腫、剛手術后、大血管術后、頭部外傷急性期、顱壓升高或抽筋時、胸部骨折.拍背宜避免直接在赤裸的皮膚上操作2 .至少在用餐前一個小時才可執(zhí)行此項操作，應避免于飯后操作。標準化人工氣道濕化護理流程及質(zhì)量標準編號：QC-1主辦部門:重癥醫(yī)學科2、3、修訂次數(shù)：2修訂日期：2016.10.28制訂日期：2016.10.28核定ICU審核護理部主辦人鄭思會4、5、一、目的：稀釋痰液，利于痰液吸出二、適用范圍：有人工氣道的患者三、說明（一）使用流程（二）注意事項保證氣道濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi)，及時添加濕化液及時傾倒管道內(nèi)積水，禁止倒入濕化灌內(nèi)或反流入病人氣道24-48小時更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換；氣道分泌物多且粘稠、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留應慎用人工鼻不建議使用氣道內(nèi)滴注濕化液加溫濕化、霧化裝置、呼吸機管路等應嚴格消毒編號：QC-4標準化人工氣道吸引護理流程及質(zhì)量標準主辦部門：重癥醫(yī)學科四、目的：清理呼吸道分泌物排