護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)表(自帶健康表)

1、護(hù) 士 延 續(xù) 注 冊(cè)申請(qǐng)審核表 申 請(qǐng) 人： 證書編號(hào)： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)： 材料編號(hào)： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明1本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為

2、近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時(shí)間 年 月 日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年 月 日3申請(qǐng)人簽名 4申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè) 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)

3、理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日護(hù)士健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢 醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右 醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸 次/分脈搏 次/分血壓 / mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹 部 包 塊其 他外 科身 高 厘米體 重千克醫(yī)師意見： 簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示： 1 、 心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師