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1、非手術(shù)治療胎盤(pán)植入臨床觀察         【關(guān)鍵詞】  胎盤(pán)植入;非手術(shù)治療胎盤(pán)植入產(chǎn)前很難做出診斷,一般均在分娩時(shí)胎盤(pán)娩出困難才能確診,可伴有產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血,危及產(chǎn)婦生命。近年來(lái),由于剖宮產(chǎn)率上升,流產(chǎn)刮宮次數(shù)增加,胎盤(pán)植入發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。以往治療方法以子宮切除為主,術(shù)后喪失月經(jīng)、生育功能,給患者造成很大的心理、生理創(chuàng)傷。我院采用非手術(shù)治療36例,受得到很好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。1  臨床資料1.1  一般資料 2003年1月2007年12月我院共收治胎盤(pán)植入患者36例,年

2、齡2540歲,平均31.5歲;初產(chǎn)婦6例,經(jīng)產(chǎn)婦30例;孕次最多7次,產(chǎn)次最多3次;有剖宮產(chǎn)史20例,子宮肌瘤挖除史1例;合并前置胎盤(pán)17例;孕周28周4例,2841周32例。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)剝離困難或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入,術(shù)后病理檢查證實(shí)胎盤(pán)絨毛組織侵入子宮平滑肌層。1.3  臨床表現(xiàn) 16例因產(chǎn)前無(wú)痛性陰道流血,超聲檢查診斷為前置胎盤(pán),其中1例提示胎盤(pán)植入。4例因產(chǎn)后胎盤(pán)滯留,采取胎盤(pán)困難而診斷。3例因中妊引產(chǎn),胎盤(pán)不下經(jīng)B超檢查證實(shí)。1例孕26周自發(fā)性子宮破裂,術(shù)前超聲提示胎盤(pán)植入宮角部,術(shù)中證實(shí)。其余12例因各種原因行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)

3、中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入。其中完全性植入4例,部分性植入32例,其中植入胎盤(pán)面積1/2者9例。宮角處植入1例,宮體部植入11例,子宮下段植入24例,其中包括原剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處植入17例。2  治療和預(yù)后   2例完全性胎盤(pán)植入者,胎兒娩出后,胎盤(pán)不剝離,經(jīng)加強(qiáng)宮縮對(duì)癥處理后,出血不多,剪斷臍帶,胎盤(pán)留置于宮腔內(nèi),給MTX 50 mg im,1周后重復(fù)應(yīng)用一次。1例完全性胎盤(pán)植入患者,系中妊引產(chǎn)行鉗刮術(shù)時(shí)出血多急癥轉(zhuǎn)開(kāi)腹,見(jiàn)胎盤(pán)完全植入子宮下段瘢痕處,出血活躍,因患者堅(jiān)決要求保留子宮,行子宮下段部分切除,可吸收線連續(xù)縫合切口修補(bǔ)子宮。1例孕26周自發(fā)子宮破裂患者急癥開(kāi)腹見(jiàn)胎盤(pán)

4、完全植入子宮右角部破裂,延長(zhǎng)破裂口取出胎盤(pán)胎兒,修剪后可吸收線連續(xù)縫合。28例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)部分性植入,在積極輸血輸液加強(qiáng)宮縮同時(shí),徒手剝離胎盤(pán),盡量清出殘留胎盤(pán)組織,大刮匙搔刮宮腔,出血活躍處可吸收線“8”字縫扎,血壓正常者給垂體后葉素稀釋后多點(diǎn)注射,紗布填塞宮腔壓迫止血,2448 h 后取出,必要時(shí)可結(jié)扎雙側(cè)子宮血管。經(jīng)以上處理后出血多能停止。僅2例無(wú)效,改行子宮次全切除術(shù)。1周后復(fù)查B超,如仍有胎盤(pán)組織殘留,給MTX 50 mg im 或米非司酮25 mg,1次/d 口服,一般多在4周內(nèi)排出;個(gè)別有延至6周者。另4例患者經(jīng)陰分娩后胎盤(pán)滯留,手取胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)植入,2例植入面積較小,取

5、出胎盤(pán)后對(duì)癥治療,出血不多,產(chǎn)后用MTX或米非司酮治療;2例因產(chǎn)后大出血急轉(zhuǎn)開(kāi)腹,抗休克同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。以上患者產(chǎn)后均用抗生素預(yù)防感染,宮縮劑加強(qiáng)宮縮,加強(qiáng)對(duì)癥支持治療,注意陰道流血量,防治晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。         3  討論   胎盤(pán)植入系原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或刮傷性內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等原因,使妊娠后宮底蛻膜部分性或完全性缺乏,胎盤(pán)絨毛直接侵入子宮肌層引起1,故剖宮產(chǎn)、刮宮史和子宮發(fā)育不良是胎盤(pán)植入的三大好發(fā)因素。胎盤(pán)植入產(chǎn)前很難發(fā)現(xiàn),一旦發(fā)病,即處于

6、較兇險(xiǎn)的情況,威脅產(chǎn)婦生命安全。以前治療方法多采用子宮切除, 術(shù)后患者失去月經(jīng)、生育功能,造成心理、生理的雙重創(chuàng)傷,本組結(jié)果顯示治療胎盤(pán)植入可以非手術(shù)治療為主(占88.9%),手術(shù)治療為輔(占11.1%),這與梅紅報(bào)道植入性胎盤(pán)非手術(shù)治療占84.6%相近。OBrien指出,利用超聲、MRI及血AFP測(cè)定,50%的穿透性胎盤(pán)的病例可于產(chǎn)前診斷。本組病人中產(chǎn)前診斷僅2例(5.6%),均為超聲檢查發(fā)現(xiàn)。這提示我們, 如果產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有胎盤(pán)植入好發(fā)因素,應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的彩色多普勒超聲檢查,查血AFP,有條件應(yīng)行MRI檢查,高度懷疑胎盤(pán)植入時(shí),以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)中可直視下清理胎盤(pán)組織,處理出血面,減少出血量,爭(zhēng)取

7、時(shí)機(jī)最大限度保留子宮。術(shù)后應(yīng)用MTX和米非司酮治療,促使殘留胎盤(pán)組織壞死脫落,防治產(chǎn)褥感染和晚期產(chǎn)后出血。   MTX是抗代謝類化療藥,屬葉酸類似物,妊娠時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)MTX的抑制作用十分敏感。MTX主要抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死脫落。米非司酮是孕酮拮抗劑,能阻止孕酮與子宮內(nèi)膜孕激素受體的結(jié)合,直接引起蛻膜缺血,變性而脫落。故MTX和米非司酮均可用于促使殘留胎盤(pán)組織的壞死脫落,且兩藥有協(xié)同作用。但MTX為抗代謝藥,副作用較大,應(yīng)用時(shí)注意肝腎功能,還可能發(fā)生骨髓抑制,大面積胎盤(pán)殘留者常用,為減少副反應(yīng)還可同時(shí)用四氫葉酸鈣對(duì)抗。對(duì)較少量胎盤(pán)殘留者,可單用米非司酮

8、治療。根據(jù)本組病例,我們觀察到應(yīng)用米非司酮的病人產(chǎn)后出血量少于單用MTX者,是否有臨床意義,還待進(jìn)一步證實(shí)。無(wú)論哪種治療方法,均需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,宮縮劑加強(qiáng)宮縮,貧血者給予抗貧血藥物治療,加強(qiáng)對(duì)癥支持治療,以確保治療成功。   總之,根據(jù)以上情況,我們主張加強(qiáng)計(jì)劃生育指導(dǎo),生殖保健服務(wù),嚴(yán)格產(chǎn)前檢查,減少引流產(chǎn)次數(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,減少胎盤(pán)植入發(fā)病誘因。對(duì)產(chǎn)前高度懷疑胎盤(pán)植入者,在做好輸液輸血充分準(zhǔn)備下,請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù),盡可能采用多種方法,爭(zhēng)取時(shí)機(jī),保留子宮?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1陳敘,姚天一.植入性胎盤(pán)的診斷與處理J.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(7):70.梅紅.植入性胎盤(pán)26例臨床分析J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1995,11(6):314.Orien JM,Barten JR,Donaldson ES.The management of placenta percreta:conservative and operative

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