非手術(shù)治療胎盤(pán)植入臨床觀察

1、非手術(shù)治療胎盤(pán)植入臨床觀察         【關(guān)鍵詞】  胎盤(pán)植入；非手術(shù)治療胎盤(pán)植入產(chǎn)前很難做出診斷，一般均在分娩時(shí)胎盤(pán)娩出困難才能確診，可伴有產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，危及產(chǎn)婦生命。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率上升，流產(chǎn)刮宮次數(shù)增加，胎盤(pán)植入發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。以往治療方法以子宮切除為主，術(shù)后喪失月經(jīng)、生育功能，給患者造成很大的心理、生理創(chuàng)傷。我院采用非手術(shù)治療36例，受得到很好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1  臨床資料1.1  一般資料 2003年1月2007年12月我院共收治胎盤(pán)植入患者36例，年

2、齡2540歲，平均31.5歲；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；孕次最多7次，產(chǎn)次最多3次；有剖宮產(chǎn)史20例，子宮肌瘤挖除史1例；合并前置胎盤(pán)17例；孕周28周4例，2841周32例。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)剝離困難或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入，術(shù)后病理檢查證實(shí)胎盤(pán)絨毛組織侵入子宮平滑肌層。1.3  臨床表現(xiàn) 16例因產(chǎn)前無(wú)痛性陰道流血，超聲檢查診斷為前置胎盤(pán)，其中1例提示胎盤(pán)植入。4例因產(chǎn)后胎盤(pán)滯留，采取胎盤(pán)困難而診斷。3例因中妊引產(chǎn)，胎盤(pán)不下經(jīng)B超檢查證實(shí)。1例孕26周自發(fā)性子宮破裂，術(shù)前超聲提示胎盤(pán)植入宮角部，術(shù)中證實(shí)。其余12例因各種原因行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)

3、中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入。其中完全性植入4例，部分性植入32例，其中植入胎盤(pán)面積1/2者9例。宮角處植入1例，宮體部植入11例，子宮下段植入24例，其中包括原剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處植入17例。2  治療和預(yù)后   2例完全性胎盤(pán)植入者，胎兒娩出后，胎盤(pán)不剝離，經(jīng)加強(qiáng)宮縮對(duì)癥處理后，出血不多，剪斷臍帶，胎盤(pán)留置于宮腔內(nèi)，給MTX 50 mg im，1周后重復(fù)應(yīng)用一次。1例完全性胎盤(pán)植入患者，系中妊引產(chǎn)行鉗刮術(shù)時(shí)出血多急癥轉(zhuǎn)開(kāi)腹，見(jiàn)胎盤(pán)完全植入子宮下段瘢痕處，出血活躍，因患者堅(jiān)決要求保留子宮，行子宮下段部分切除，可吸收線連續(xù)縫合切口修補(bǔ)子宮。1例孕26周自發(fā)子宮破裂患者急癥開(kāi)腹見(jiàn)胎盤(pán)

4、完全植入子宮右角部破裂，延長(zhǎng)破裂口取出胎盤(pán)胎兒，修剪后可吸收線連續(xù)縫合。28例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)部分性植入，在積極輸血輸液加強(qiáng)宮縮同時(shí)，徒手剝離胎盤(pán)，盡量清出殘留胎盤(pán)組織，大刮匙搔刮宮腔，出血活躍處可吸收線“8”字縫扎，血壓正常者給垂體后葉素稀釋后多點(diǎn)注射，紗布填塞宮腔壓迫止血，2448 h 后取出，必要時(shí)可結(jié)扎雙側(cè)子宮血管。經(jīng)以上處理后出血多能停止。僅2例無(wú)效，改行子宮次全切除術(shù)。1周后復(fù)查B超，如仍有胎盤(pán)組織殘留，給MTX 50 mg im 或米非司酮25 mg，1次/d 口服，一般多在4周內(nèi)排出；個(gè)別有延至6周者。另4例患者經(jīng)陰分娩后胎盤(pán)滯留，手取胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)植入，2例植入面積較小，取

5、出胎盤(pán)后對(duì)癥治療，出血不多，產(chǎn)后用MTX或米非司酮治療；2例因產(chǎn)后大出血急轉(zhuǎn)開(kāi)腹，抗休克同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。以上患者產(chǎn)后均用抗生素預(yù)防感染，宮縮劑加強(qiáng)宮縮，加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，注意陰道流血量，防治晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。         3  討論   胎盤(pán)植入系原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或刮傷性內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等原因，使妊娠后宮底蛻膜部分性或完全性缺乏，胎盤(pán)絨毛直接侵入子宮肌層引起1，故剖宮產(chǎn)、刮宮史和子宮發(fā)育不良是胎盤(pán)植入的三大好發(fā)因素。胎盤(pán)植入產(chǎn)前很難發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)病，即處于

6、較兇險(xiǎn)的情況，威脅產(chǎn)婦生命安全。以前治療方法多采用子宮切除， 術(shù)后患者失去月經(jīng)、生育功能，造成心理、生理的雙重創(chuàng)傷，本組結(jié)果顯示治療胎盤(pán)植入可以非手術(shù)治療為主（占88.9%），手術(shù)治療為輔（占11.1%），這與梅紅報(bào)道植入性胎盤(pán)非手術(shù)治療占84.6%相近。OBrien指出，利用超聲、MRI及血AFP測(cè)定，50%的穿透性胎盤(pán)的病例可于產(chǎn)前診斷。本組病人中產(chǎn)前診斷僅2例（5.6%），均為超聲檢查發(fā)現(xiàn)。這提示我們， 如果產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有胎盤(pán)植入好發(fā)因素，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的彩色多普勒超聲檢查，查血AFP，有條件應(yīng)行MRI檢查，高度懷疑胎盤(pán)植入時(shí)，以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)中可直視下清理胎盤(pán)組織，處理出血面，減少出血量，爭(zhēng)取

7、時(shí)機(jī)最大限度保留子宮。術(shù)后應(yīng)用MTX和米非司酮治療，促使殘留胎盤(pán)組織壞死脫落，防治產(chǎn)褥感染和晚期產(chǎn)后出血。   MTX是抗代謝類化療藥，屬葉酸類似物，妊娠時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)MTX的抑制作用十分敏感。MTX主要抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落。米非司酮是孕酮拮抗劑，能阻止孕酮與子宮內(nèi)膜孕激素受體的結(jié)合，直接引起蛻膜缺血，變性而脫落。故MTX和米非司酮均可用于促使殘留胎盤(pán)組織的壞死脫落，且兩藥有協(xié)同作用。但MTX為抗代謝藥，副作用較大，應(yīng)用時(shí)注意肝腎功能，還可能發(fā)生骨髓抑制，大面積胎盤(pán)殘留者常用，為減少副反應(yīng)還可同時(shí)用四氫葉酸鈣對(duì)抗。對(duì)較少量胎盤(pán)殘留者，可單用米非司酮

8、治療。根據(jù)本組病例，我們觀察到應(yīng)用米非司酮的病人產(chǎn)后出血量少于單用MTX者，是否有臨床意義，還待進(jìn)一步證實(shí)。無(wú)論哪種治療方法，均需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，宮縮劑加強(qiáng)宮縮，貧血者給予抗貧血藥物治療，加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，以確保治療成功。   總之，根據(jù)以上情況，我們主張加強(qiáng)計(jì)劃生育指導(dǎo)，生殖保健服務(wù)，嚴(yán)格產(chǎn)前檢查，減少引流產(chǎn)次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少胎盤(pán)植入發(fā)病誘因。對(duì)產(chǎn)前高度懷疑胎盤(pán)植入者，在做好輸液輸血充分準(zhǔn)備下，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，盡可能采用多種方法，爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，保留子宮?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1陳敘，姚天一.植入性胎盤(pán)的診斷與處理J.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(7):70.梅紅.植入性胎盤(pán)26例臨床分析J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1995,11(6):314.Orien JM，Barten JR,Donaldson ES.The management of placenta percreta:conservative and operative