動(dòng)脈穿刺置管及動(dòng)脈壓測(cè)定

1、動(dòng)脈穿刺置管及動(dòng)脈壓測(cè)定血壓是臨床最早和最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。當(dāng)前臨床上普遍應(yīng)用的袖帶聽診血壓屬間接測(cè)壓方法，對(duì)重危和休克患者以及在低溫和體外循環(huán)情況下，則不能及時(shí)準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)地反映血壓變化。直接測(cè)壓法即有創(chuàng)血壓（IBP）可以追溯到18世紀(jì)，當(dāng)時(shí)有一位叫Stephen Hales的，用導(dǎo)管插入馬的股動(dòng)脈，測(cè)定血柱的平均高度為2.8m(9英尺)。20世紀(jì)80年代，由于急救醫(yī)學(xué)、心血管外科及ICU發(fā)展的需要，IBP成為重?；颊吆椭卮笫中g(shù)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要手段。這些領(lǐng)域，都離不開麻醉醫(yī)師的參與，都需要麻醉醫(yī)師通過準(zhǔn)確、及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，了解病情，參與甚至指導(dǎo)治療，保障患者或者手術(shù)患者安全，對(duì)降低圍手術(shù)

2、期血流動(dòng)力學(xué)變化所引起的并發(fā)癥和病死率有著重要的意義。IBP系通過周圍動(dòng)脈穿刺置管，將周圍動(dòng)脈內(nèi)的壓力通過換能器（壓力傳感器）與監(jiān)測(cè)儀連接，直接顯示出壓力波形和參數(shù)。最簡(jiǎn)易的方法是通過管道與彈簧血壓表連接來反映血壓數(shù)據(jù)。IBP一般可監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）和左房壓（LAP）。其測(cè)量原理是：首先通過動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管置于被測(cè)部位的血管內(nèi)，導(dǎo)管外端直接與換能器相連接。由于流體具有壓力傳遞作用，血管內(nèi)壓力將通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的換能器上，從而可獲得血管內(nèi)實(shí)時(shí)壓力變化的動(dòng)態(tài)波形，通過特定計(jì)算方法，獲得被測(cè)部位血管收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動(dòng)脈壓

3、(MAP)。IBP目前已成為重?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要手段，它可以及時(shí)和準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者的血壓變化，且可顯示波形。一般來說，IBP測(cè)壓值比無創(chuàng)測(cè)壓值高出520mmHg。（一）周圍動(dòng)脈穿刺置管途徑周圍淺表動(dòng)脈只要內(nèi)徑足夠，可摸到搏動(dòng)，結(jié)合手術(shù)部位和患者體位以及局部動(dòng)脈通暢情況等綜合考慮，均可采用?？偟倪x擇原則是：局部動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)豐富，即使發(fā)生局部動(dòng)脈阻塞亦不會(huì)造成遠(yuǎn)端組織缺血性損傷。臨床上以橈動(dòng)脈為首選，腋、肱、尺、股和足背動(dòng)脈等均可采用。1橈動(dòng)脈(radial artery) 常采用左側(cè)（如左手功能占優(yōu)勢(shì)，則采用右手）。在腕部橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)可清楚摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)。由于其位置表淺且相對(duì)固定，穿刺

4、置管較易成功。它與尺動(dòng)脈在掌部組成掌深、淺動(dòng)脈弓（側(cè)枝循環(huán)豐富），即使因穿刺置管導(dǎo)致橈動(dòng)脈阻塞或栓塞也不致影響手部血供。橈動(dòng)脈穿刺前必須測(cè)試尺動(dòng)脈血流是否通暢，可用改良式Allens試驗(yàn)法測(cè)試（經(jīng)典的Allens法需壓迫尺動(dòng)脈，改良法不需壓迫尺動(dòng)脈，可以避免在尺動(dòng)脈減壓后引起短暫的反射性擴(kuò)張所造成的假陰性）。具體方法：u測(cè)試者以手指壓迫患者橈動(dòng)脈以阻斷橈動(dòng)脈血流，讓患者將手舉過頭頂并連做握拳動(dòng)作數(shù)次，然后緊緊握拳。v測(cè)試者繼續(xù)壓迫橈動(dòng)脈讓患者將手下垂，并自然伸開手。w觀察手掌部顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間。若尺動(dòng)脈暢通和掌弓循環(huán)良好，轉(zhuǎn)紅的時(shí)間多在3秒左右；在6秒以內(nèi)轉(zhuǎn)紅Allens試驗(yàn)陰性；若在715

5、秒轉(zhuǎn)紅，說明尺動(dòng)脈血供延遲，稱為Allens試驗(yàn)可疑；如果15秒以上仍不轉(zhuǎn)紅說明尺動(dòng)脈血供有障礙，即Allens試驗(yàn)陽性，橈動(dòng)脈不宜采用。x測(cè)試橈動(dòng)脈血供情況時(shí)，壓迫尺動(dòng)脈而后重復(fù)上述動(dòng)作。y對(duì)全麻患者或不合作小兒可用被動(dòng)的方法將其手抬高，測(cè)試者以手掌壓迫患者手掌使其手掌變白，而后壓迫橈（或尺）動(dòng)脈，將患者手放下觀察其手掌由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間。z也可以借助于儀器測(cè)定橈、尺動(dòng)脈的血流情況。2尺動(dòng)脈(ulnar artery) 位于腕部尺側(cè)（尺側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)）可清楚觸及。當(dāng)橈動(dòng)脈穿刺失敗可改用尺動(dòng)脈，往往可以成功。但在橈動(dòng)脈被反復(fù)穿刺而損傷后局部已形成血腫時(shí)，不可再穿同側(cè)尺動(dòng)脈。3肱動(dòng)脈(brachia

6、l artery) 位于肘窩部較易觸及，它在肱二頭肌肌腱與正中神經(jīng)之間，可在此處穿刺置管。由于肱動(dòng)脈較粗，對(duì)局部血流影響不大，而且對(duì)內(nèi)膜的損傷輕微不易形成血栓。如果用持續(xù)沖洗裝置可大大減少遠(yuǎn)端栓塞并發(fā)癥。4腋動(dòng)脈(axillary artery) 在腋窩頂部可以觸及，局部側(cè)枝循環(huán)較豐富，即使發(fā)生栓塞，也不會(huì)影響遠(yuǎn)端肢體的血供。但由于位置不便管理，而套管針處于彎曲甚至呈銳角折曲而影響壓力波形，故很少采用。5股動(dòng)脈(femoral artery) 位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈，股動(dòng)脈較粗大，搏動(dòng)明顯較易穿中，它是第二位選擇穿刺置管的周圍動(dòng)脈。但它距離會(huì)陰部近，污染機(jī)會(huì)較多，故

7、不宜長(zhǎng)時(shí)間保留。在股動(dòng)脈穿刺時(shí)應(yīng)在腹股溝韌帶以下2cm，不可過高以免進(jìn)針過深誤傷髂外動(dòng)脈而引起腹膜后大出血，尤其是肝素化以后出血更加嚴(yán)重。6足背動(dòng)脈(dorsal pedal artery) 是脛前動(dòng)脈的延續(xù)，在伸姆長(zhǎng)肌腱外側(cè)下行至足背皮下，表淺易摸到。脛前動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈在足部形成動(dòng)脈弓建立側(cè)枝循環(huán)。足背動(dòng)脈穿刺之前應(yīng)了解脛后動(dòng)脈血運(yùn)情況，即以一手指壓迫足背動(dòng)脈（阻斷足背動(dòng)脈血流），另一手指壓迫其拇趾甲數(shù)秒鐘，待拇趾甲變?yōu)樯n白而后放松趾甲，觀察拇趾甲由白轉(zhuǎn)紅的情況。如迅速轉(zhuǎn)紅，說明側(cè)枝循環(huán)良好。足背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈一樣除豐富的側(cè)枝循環(huán)外，位置表淺且較固定，穿刺易于成功，而且血栓發(fā)生率低于橈動(dòng)脈。（

8、二）穿刺置管技術(shù)1、套管針直接穿刺法 患者穿刺側(cè)手位見圖1 A。左手食指和中指在橈骨莖突平面橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)摸準(zhǔn)動(dòng)脈搏動(dòng)位置和走向，局部常規(guī)消毒，1%利多卡因皮內(nèi)皮下浸潤（不要影響觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)為宜）。右手持20G(小兒用22G)聚四氟乙烯套管針在搏動(dòng)點(diǎn)最明顯部位經(jīng)皮膚送入皮下（圖1 B），這時(shí)左手食指和中指既摸到搏動(dòng)又可摸到套管針的位置，針頭對(duì)準(zhǔn)搏動(dòng)迎向血流的方向推進(jìn)（圖1 C），針軸與皮膚角度視患者胖瘦和動(dòng)脈深淺而定，一般是越瘦越表淺其角度越小（約10°左右）。在進(jìn)針過程中見到有鮮紅動(dòng)脈血涌出時(shí)，壓低針軸，再向前推進(jìn)0.51.0cm（圖1 D），再撤出針蕊。輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)套管針向前推進(jìn)（

9、圖1 E），若無阻力并仍有紅血涌出說明套管針仍在動(dòng)脈腔內(nèi)。當(dāng)套管送入后，壓迫套管針尖端（圖1 F），接測(cè)壓管道。也有人喜歡用穿透法，見血后再緩慢退針之血管腔內(nèi)。此是根據(jù)個(gè)人習(xí)慣而定。2、鋼絲導(dǎo)入法 系專為動(dòng)脈穿刺特制的用具，其中包括一根20G(小兒用22G)聚四氟乙烯套管穿刺針，一根長(zhǎng)約56cm的貫通穿刺針的鋼絲。穿刺方法同上，先用套管穿刺針穿刺動(dòng)脈，當(dāng)穿入動(dòng)脈后可見紅血由針腔內(nèi)涌出，這時(shí)將鋼絲由針腔內(nèi)送入動(dòng)脈，然后退出金屬穿刺針，并將鋼絲留置在動(dòng)脈內(nèi)，然后將套管沿鋼絲送入動(dòng)脈內(nèi)，再將鋼絲撤出，可見由套管針腔內(nèi)噴射出動(dòng)脈血（為不使血流涌出過多，可壓迫套管尖端），與測(cè)壓管道連接。上述步驟完成后，

10、將穿刺針固定包扎。圖1 橈動(dòng)脈穿刺示意圖圖解：A手腕擺放的位置，左手食指和中指觸摸確定動(dòng)脈搏動(dòng)。B 超出套管的針連同套管通過皮膚刺向動(dòng)脈。C針頭對(duì)準(zhǔn)搏動(dòng)迎向血流的方向推進(jìn)，針軸與皮膚角度視患者胖瘦和動(dòng)脈深淺而定，針尖突破動(dòng)脈，鮮紅動(dòng)脈血涌至針柄，證實(shí)穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)。D壓低針軸的角度，再向前推進(jìn)0.51.0cm。E 如果血流通暢，則后撤出針蕊，邊輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)邊繼續(xù)推進(jìn)套管。F當(dāng)套管送入后，壓迫套管針尖端，接測(cè)壓管道。（三）測(cè)壓裝置1、電測(cè)壓裝置 血壓可通過換能器使其機(jī)械能轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，經(jīng)過放大后可在監(jiān)測(cè)儀的屏幕上顯示出來，可同時(shí)測(cè)出SBP、DBP和MAP，見圖2。（1）換能器：典型的換能器是由隔膜

11、和感應(yīng)兩部分組成。當(dāng)隔膜隨壓力波動(dòng)后帶動(dòng)感應(yīng)成份，發(fā)生相應(yīng)的電信號(hào)傳至監(jiān)測(cè)儀經(jīng)過放大由屏幕顯示出來。一般供臨床使用的換能器壓力監(jiān)測(cè)范圍為-50300mmHg，有些換能器可耐受1000mmHg的壓力而不受損壞。（2）連接管道：要求硬質(zhì)塑料管，口徑2.03.0mm，一般60cm長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過120cm，如管道過長(zhǎng)由于共振作用使測(cè)得的SBP偏高，DBP偏低。整個(gè)管道內(nèi)不能有氣，否則測(cè)得的SBP偏低，DBP偏高，壓力波形變小甚至完全消失。（3）連續(xù)沖洗：為防止導(dǎo)管堵塞，要不斷注入肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，以確保測(cè)壓管道通暢和防止發(fā)生血凝塊。連續(xù)沖洗器前端連一三通與測(cè)壓管相接，其后端與換能器相接，連續(xù)沖洗器的側(cè)

12、管與高壓（加壓袋，300mmHg）的肝素鹽水連接。高壓肝素鹽水以24ml/h速度向測(cè)壓管道內(nèi)持續(xù)輸注，這樣緩慢輸注與所測(cè)得的動(dòng)脈血流量之比不到1，因此對(duì)所測(cè)壓力值影響甚微。2、彈簧表測(cè)壓法 此法設(shè)備簡(jiǎn)單易行，但測(cè)出之?dāng)?shù)據(jù)只是動(dòng)脈平均壓（MAP），不能測(cè)出收縮壓和舒張壓。并且此法所測(cè)之壓力隨著血壓的升降往往會(huì)出現(xiàn)較大的誤差。因?yàn)闇y(cè)壓管往往是垂吊在手術(shù)床頭支架上，而只有測(cè)壓管內(nèi)的液平面與心臟在一個(gè)水平面時(shí)測(cè)出的壓力才是真正的MAP。當(dāng)血壓下降時(shí)其液面亦隨之下降。這時(shí)所測(cè)得的MAP要比患者實(shí)際MAP為高，因此只在運(yùn)送患者途中使用。具體裝置如下：（1）用兩個(gè)串連三通，三通尾端接一5ml注射器作為沖洗管

13、道用，側(cè)孔與肝素鹽水相連（成人用生理鹽水250ml+肝素250U），前面三通側(cè)孔用5080cm長(zhǎng)細(xì)塑料管與彈簧表連接，管內(nèi)1/3充入肝素鹽水，并將彈簧表指針從零升到120mmHg，三通的前端連測(cè)壓管，其內(nèi)充滿肝素鹽水并排凈空氣，與動(dòng)脈的套管針座相連。（2）以上裝置連好后，使動(dòng)脈管與彈簧表相通，即可直接測(cè)出患者的MAP。（3）為防止測(cè)壓管道與套管針內(nèi)血凝塊形成，肝素鹽水每510分鐘沖洗一次，以保持測(cè)壓管道的通暢。3、壓力調(diào)零 無論是用彈簧表或是用換能器，在測(cè)壓前都必須首先對(duì)換能器進(jìn)行校零，調(diào)試零點(diǎn)，否則測(cè)得的血壓值不準(zhǔn)確。（1）換能器裝置：測(cè)壓前必須先使換能器接通大氣，調(diào)整儀器的零點(diǎn)，將換能器置

14、于心臟水平的支架上固定，并要隨時(shí)保持換能器與心臟在同一水平上；同時(shí)要牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管位置移動(dòng)或脫出，影響IBP的測(cè)量。（2）彈簧表裝置：測(cè)得的血壓值與彈簧表懸吊位置的高低無關(guān)，而與測(cè)壓管內(nèi)液平面是否在心臟水平有關(guān)。測(cè)壓管最好水平放置不要與地面呈垂直位，以確保測(cè)得血壓的準(zhǔn)確性。4、測(cè)壓計(jì)校正 無論是電測(cè)壓裝置還是彈簧表，在使用以前都應(yīng)該校正，以使所測(cè)的壓力值準(zhǔn)確。其方法是用一標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，將三通與水銀柱血壓計(jì)與監(jiān)測(cè)儀換能器（或彈簧表）連接，開放三通，用20ml注射器通過三通注氣加壓，使水銀柱壓力從零逐漸上升到100、150、200mmHg等，此時(shí)觀察監(jiān)測(cè)儀或彈簧表的壓力是否與其一致；

15、如不一致，應(yīng)予以調(diào)整。圖2 橈動(dòng)脈電子測(cè)壓系統(tǒng)示意圖（四）動(dòng)脈壓力波形分析1：收縮期時(shí)相超射支2：主峰波頂點(diǎn)由2（附主峰波）頂點(diǎn)引一垂直線：主峰波高度3：收縮期時(shí)相下降支4：重搏波切跡/重搏波頂點(diǎn)由4切跡處引一垂直直線：重搏波切跡高度由4上支頂點(diǎn)（重搏波）引一垂直線：重搏波高度5：舒張期時(shí)相下降支6：舒張壓a：收縮期時(shí)相b：舒張期時(shí)相正常動(dòng)脈壓力波形圖4 不同部位正常動(dòng)脈壓力波形異常動(dòng)脈波形：可歸納為以下五種（見圖5）。1、陡直波 整個(gè)波形分收縮和舒張兩個(gè)時(shí)相，收縮相（圖3a）上升支較陡，急驟升至頂峰，振幅的高度為收縮壓（SBP），心室射血后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，心室開始舒張即轉(zhuǎn)為舒張相（圖3b），波

16、形緩慢下降至最低點(diǎn)為舒張壓（DBP），在下降支的中段出現(xiàn)一切跡稱為重波切跡，此點(diǎn)接近于平均動(dòng)脈壓（MAP）。一般心功能良好的患者均屬此波形。2、圓鈍波 波幅中等程度降低，上升支與下降支均緩慢，頂峰圓鈍，重波切跡不明顯。在心功能受損、心縮力低下或低血容量時(shí)出現(xiàn)。3、低平波 上升支與下降支均緩慢，振幅低平，脈壓差小，一般收縮壓<80mmHg，表明心功能嚴(yán)重受損，是低心排綜合征的表現(xiàn)。4、高尖波 波幅高聳，上升支陡而尖，重波切跡不明顯，舒張壓低，脈差壓大。在高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈竇瘤破裂時(shí)出現(xiàn)，一般在術(shù)后可恢復(fù)為陡直波。5、不規(guī)則波 波幅低平，振幅大小不等。多在風(fēng)心病、心房顫動(dòng)或心房

17、樸動(dòng)及其他心律失常時(shí)出現(xiàn)。圖5 異常動(dòng)脈壓力波形除上述典型波形之外，動(dòng)脈壓波形對(duì)術(shù)中心臟復(fù)跳后的異常情況的鑒別診斷上具有一定的幫助，例如，二尖瓣置換術(shù)，若瓣膜方向縫反時(shí)，動(dòng)脈壓的波形成直線，無脈壓差。（五）動(dòng)脈血壓組成1、SBP 主要代表心肌收縮力和心排量。< 90mmHg為低血壓；< 70mmHg臟器血流灌注減少；< 50mmHg瀕危狀態(tài)，應(yīng)警惕。2、DBP 主要影響冠脈血流。因?yàn)?，冠狀?dòng)脈灌注壓(CPP)=DBP-PCWP(肺毛細(xì)血管楔壓)3、脈壓 脈壓=SBP-DBP，代表每搏量和血容量。正常值3040mmHg。4、MAP 是心動(dòng)周期的平均血壓。MAP=DBP+k(SB

18、P-DBP)。式中k為計(jì)算因子，=0.20.4。根據(jù)測(cè)壓部位不同，k值亦不同：主動(dòng)脈k=0.41，肱動(dòng)脈k=0.33，股動(dòng)脈k=0.30，足背動(dòng)脈k=0.24。MAP還與心排量（CO）有關(guān)：MAP=CO×SVR(全身血管阻力，單位以mmHg計(jì))。此外，MAP也與腦血流灌注有關(guān)：腦灌注壓（CPP）=MAP-ICP(顱內(nèi)壓)。MAP¯和ICP­提示腦血流減少。（六）注意事項(xiàng)1、穿刺時(shí)針軸與皮膚夾角盡可能小，這樣穿入動(dòng)脈后套管在動(dòng)脈腔內(nèi)的長(zhǎng)度相對(duì)較長(zhǎng)，在調(diào)整套管位置時(shí)不易退出動(dòng)脈腔外，并且送套管時(shí)不易頂?shù)絼?dòng)脈后壁，成功率較高。2、用穿透法時(shí)，因動(dòng)脈后壁已被穿破，故穿刺成功后局部應(yīng)壓迫35分鐘，以免局部形成血腫。（七）并發(fā)癥1、血栓 周圍動(dòng)脈穿刺置管引起血栓形成的因素是多方面的。u套管留置時(shí)間越長(zhǎng)，