CMA計(jì)量認(rèn)證申請書填寫范本

1、 受理號： 受理日期： 年 月 日實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請書 實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）：主管部門名稱（蓋章）：申 請 日 期： 國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。2填寫頁數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3“主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填）。4本申請書所選“”內(nèi)劃“”5本申請書須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請書適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評審的申請。31.實(shí)驗(yàn)室概況1.1 實(shí)驗(yàn)室名稱：海東市安泰機(jī)動車檢測有限公司 地址： 青海省海東市平安縣平安鎮(zhèn)東村 郵編：810600 傳真： 097

2、2-8615499 E-mail：無負(fù)責(zé)人：周文娟 職務(wù)： 經(jīng)理 電話手機(jī)絡(luò)人：馬偉 職務(wù)：技術(shù)負(fù)責(zé)人 電話手機(jī)：159097200591.2 所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.4 實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定 R 臨時(shí) 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人R 其他1.5.2實(shí)驗(yàn)室所

3、屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2.申請類型及證書狀況2.1計(jì)量認(rèn)證首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查R 其他2.2計(jì)量認(rèn)證授權(quán)首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他2.3計(jì)量認(rèn)證驗(yàn)收首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他2.4 獲取證書情況：計(jì)量認(rèn)證證書編號：2013290095P 證書有效截止日：2016年1月20授權(quán)證書編號： 證書有效截止日：驗(yàn)收證書編號： 證書有效截止日： 3.申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：4.實(shí)驗(yàn)室資源：4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)： 38 名高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 6 名，占 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 % 4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值： 100 萬元

4、； 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套） 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有R 100 % 租用 % 合資 % 4.3實(shí)驗(yàn)室總面積： 9317.618 m2 檢測室面積： m2 溫恒面積： m2 戶外檢驗(yàn)場地面積： m2 4.4多場所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：5.附表： 附表1：申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表附表2.2：授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6.提交材料清單： （一）獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供：1實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請書（一份，附規(guī)定格式電子文本）R2有效的營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）復(fù)印件（各一份，需提交原件核對）R3

5、有效的組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（各一份，需提交原件核對）R4專業(yè)技術(shù)人員（包括技術(shù)管理者與授權(quán)簽字人）、管理人員勞動關(guān)系證明（社保部門蓋章確認(rèn)的社保證明）復(fù)印件（一份，需提交原件核對）R5法定代表人的身份證件復(fù)印件(一份)R6委托他人辦理的，提交加蓋申請人印章的書面委托書和被委托人的身份證件復(fù)印件（一份；需提交被委托人身份證件原件核對）R（二）非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供“第（一）項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室”中除“第5點(diǎn)”以外的其他全部材料，另外還需提供：1所屬法人單位營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)法人證書及其他法人證明文件）和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（各一份，需提交原件核對）2法人授權(quán)文件（一份） 3實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文（一份）4最高管

6、理者的任命文件（一份）（三）外資實(shí)驗(yàn)室提供“第（一）項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室”所有材料，另外還需提供：1我國境內(nèi)會計(jì)師事務(wù)所出具的注冊資本證明（一份）2境外從事相關(guān)檢測、校準(zhǔn)業(yè)務(wù)的證明（即所在國家或地區(qū)頒發(fā)的檢驗(yàn)檢測資格認(rèn)定證書）復(fù)印件（一份，需提交原件核對；需同時(shí)提交中文翻譯文本，并附我國公證機(jī)構(gòu)出具的原件與中文翻譯文本一致的證明文件）7.實(shí)驗(yàn)室聲明：7.1本實(shí)驗(yàn)室遵守中華人民共和國計(jì)量法、中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法、中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例、實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。7.2經(jīng)對照實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定

7、評審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。7.3本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實(shí)信息。7.4本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名： 日期： 實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名： 日期： （非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）附表1：申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項(xiàng)目/參數(shù) 檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱注：“檢測產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；具備檢測產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請資質(zhì)認(rèn)定的檢測能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為

8、國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說明”中予以注明；“限制范圍或說明”指對采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。多場所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表序號姓 名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請表實(shí)驗(yàn)室名稱： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)： 工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表3：組 織 機(jī) 構(gòu) 框

9、 圖 主管部門：×××局實(shí)驗(yàn)室名稱：×××實(shí)驗(yàn)室法定代表人：×××技術(shù)負(fù)責(zé)人：×××廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：×××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：××部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人：×× 注：獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛

10、線連接；有獨(dú)立帳號的，請?jiān)诖隧摰目瞻滋幖由w有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行帳號的印章。14附表4： 實(shí)驗(yàn)室人員一覽表 第 X頁，共X頁序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限備注1周文娟女51 大專工程師機(jī)械制造與及其自動化8年經(jīng)理8年合同制人員2朱成平男33大專工程師網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及信息處理4年質(zhì)量負(fù)責(zé)人4年合同制人員3馬 偉男31大專工程師汽車應(yīng)用與技術(shù)8年技術(shù)負(fù)責(zé)人8年合同制人員4馬 陽男26大專汽車檢測與維修3年 微機(jī)員3年合同制人員5張生成男38高中4年檢測部主任兼外檢員4年合同制人員6石成婧女40中專工程師計(jì)劃與統(tǒng)計(jì)8年授權(quán)簽字人8年合同制人員7歐陽旭男

11、42大專工程師材料科學(xué)與工程8年授權(quán)簽字人8年合同制人員8吳建華女35大專工程師計(jì)算機(jī)8年授權(quán)簽字人8年合同制人員9李永玲女33大專信息技術(shù)4年微機(jī)員4年合同制人員10李 玲女26中專電氣運(yùn)行與控制3年微機(jī)員3年合同制人員11趙香玉女 28高中3年微機(jī)員3年合同制人員注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人員”、“合同制人員”。附表4： 實(shí)驗(yàn)室人員一覽表序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限備注12霍文姣女27大專3年微機(jī)員3年合同制人員13馬正霞女24中專1年微機(jī)員1年合同制人員14韓長榮女48高中4年微機(jī)員4年合同制人員15劉懷英女29大專金融學(xué)6年出納6年合

12、同制人員16袁發(fā)蘭女26大專計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)4年微機(jī)員4年合同制人員17馬小琴女29大專動物食品衛(wèi)生檢疫4年檔案管理員4年合同制人員18朱朝花女40高中4年微機(jī)員4年合同制人員19王吉武男37中專鉗工4年引車員4年合同制人員20祝存雷男28高中 2年引車員2年合同制人員21雷玉才男34中專2年引車員2年合同制人員22馬顯威男28中專法學(xué)2年引車員2年合同制人員23馬正浩男36高中 3年引車員兼外檢員3年合同制人員 第 X頁，共X頁注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人員”、“合同制人員”。 附表4： 實(shí)驗(yàn)室人員一覽表序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限備注24

13、焦立楠男28大專法學(xué)4年引車員兼外檢員4年合同制人員25張 軍男49高中8年采購員8年合同制人員26薛風(fēng)明男38本科汽車檢測與維修4年設(shè)備管理員兼底盤檢測員4年合同制人員27李迎春女26中專電氣運(yùn)行與控制4年微機(jī)員4年合同制人員28林宏州男32大專汽車檢測與維修2年底盤檢測員3年合同制人員29巨克平男31高中2年底盤檢測員3年合同制人員30李亞春男40大專臨床醫(yī)學(xué)2年辦公室主任2年合同制人員31朱成武男26高中2年引車員2年合同制人員32賈淼生男27大專 行政管理1年引車員1年合同制人員33保守軍男42高中2年引車員2年合同制人員34 張發(fā)明男52高中4年門衛(wèi)4年合同制人員35王英國男52高中1年門衛(wèi)1年合同制人員 第 X頁，共X頁注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人員”、“合同制人員”。 附表4： 實(shí)驗(yàn)室人員一覽表 第 X頁，共X頁 序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限備注36王 瓊男大專4年會計(jì)4年合同制人員37嚴(yán)兆鈺男高中8年微機(jī)員1年合同制人員38李增軍男本科4年引車員1年合同制人員注：備注欄