《建設工程竣工驗收消防備案申報表》填寫模板

1、建設工程竣工驗收消防備案申報表（一）適用范圍建設工程竣工驗收消防備案申報表是公安機關消防機構收到建設單位竣工驗收消防備案申報后，對備案材料齊全的出具憑證時所使用的文書。（二）程序要求公安部119號令建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定第二十五條規(guī)定：對確定為檢查對象的，公安機關消防機構應當在二十日內按照建設工程消防驗收評定標準完成工程檢查，制作檢查記錄。檢查結果應當向社會公告，檢查不合格的，還應當書面通知建設單位。（三）制作要求本文書屬單聯(lián)式填充性文書，包括申報表和填表說明兩部分。1、申報表。由工程項目基本信息和工程項目申報內容基本信息組成。此聯(lián)由建設單位根據(jù)申報工程的設計情況如實填寫。（1）工程項目基本

2、信息。 “工程名稱”按照建設項目批準文件名稱填寫；“建設單位”填寫負責工程項目開發(fā)建設的單位名稱并加蓋行政公章，建設單位為個人時（未取得營業(yè)執(zhí)照或只取得名稱預先核準通知書）則填寫個人姓名；申報日期以建設單位將申報資料收集并送達受理窗口當日日期；法定代表人：按照開發(fā)建設單位營業(yè)執(zhí)照或組織機構代碼證的法定代表人名稱填寫；工程名稱和工程地址：按照項目立項批準單位出具的有效文件如實填寫，或按照工商出具的名稱預先核準通知書如實填寫；計劃開工日期和竣工日期：由建設單位按照項目建設進度填寫；設計、施工和監(jiān)理單位的內容要按照各單位營業(yè)營業(yè)執(zhí)照或組織機構代碼證的法定名稱填寫；工程使用性質部分則按照實際施工的類型

3、和量勾選；消防設計備案憑證文號如實填寫。（2）單體建筑基本情況一欄，項目涉及的建筑如果有多棟則需分別填寫，如果其中部分建筑結構、層數(shù)、高度、面積等信息一致，則可按一欄填報，如“XX區(qū)1-5棟”，該欄基本信息需按照設計單位設計圖紙如實填寫。儲罐、堆場、建筑保溫和裝修工程涉及的表內內容必須按照設計單位的設計圖如實填寫，消防設施同樣按照工程涉及的部分勾選，材料提交勾選欄按照建設單位自己提交的材料進行勾選，因工程類別不同則部分材料不需要提供。其他需要說明的內容可以在尾欄進行填報。 2、填表說明。該部分規(guī)定了填表的注意事項、申報材料，以及采用的墨印和報表規(guī)格等。（四）注意事項1、對不屬于竣工驗收消防備案

4、范圍的申報項目移送消防驗收，受理窗口在對申報材料進行檢查時，如發(fā)現(xiàn)申報項目不屬于竣工驗收消防備案的項目，則應將建設項目移交至消防支隊進行消防驗收，進入驗收流程；2、施工單位、設計單位或監(jiān)理單位涉及多個施工、設計、監(jiān)理方的，則一并填寫申報，并提供相關資質和執(zhí)照。如：某單位土建、消防設施施工、外墻保溫施工和裝修施工均為不同單位，則均需填報；3、在建設工程竣工驗收消防備案受理過程中，如遇申報項目內容參照地方規(guī)章和公安部119號令建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定相矛盾沖突的，參照后者執(zhí)行；4、申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5、建筑設計院的消防設計資質等級分為甲級、乙級、丙級。部分消防公司具有

5、消防設計資質，消防公司的設計資質等級分為壹級和貳級。部分裝修公司具有裝修設計和施工資質，裝修資質等級分為甲級、乙級、丙級。建設工程竣工驗收消防備案申報表建設單位（印章）： 填表日期2013年x月x日建設單位貴州省XX房地產開發(fā)有限公司 法定代表人/主要負責人XX聯(lián)系電話135XXXXX工程名稱XX工程建設項目聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話135XXXXX工程地址貴州省XX市XX路XX號竣工驗收完成日期2013年X月類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質單、多層民用建筑,高層民用建筑建設工程質量監(jiān)督機構消防設計備案憑證文號520000WSJ120000009單位類別單位名稱資質等級 法

6、定代表人/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位貴州省XX工程設計院甲級李XX周XX135XXXXX施工單位貴州省XX第X建筑施工公司二級張XX汪XX135XXXXX貴州省XX消防安裝公司二級陳XX沈XX135XXXXX監(jiān)理單位貴州省XX工程監(jiān)理有限公司乙級李XX王XX135XXXXX單體建筑名稱結構類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX花園A區(qū)13棟磚混結構二級602185051000XX花園A區(qū)4棟鋼筋混凝土結構二級111376006300600XX花園健身中心鋼結構二級1084004000儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外 內） 固定頂罐

7、 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱堆場儲 量儲存物質名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質原有用途驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況建筑類別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)合格平面布置合格火災自動報警系統(tǒng)合格消防電梯合格消防水源合格室內消火栓系統(tǒng)合格防爆消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)合格滅火器合格裝修防火其他滅火設施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)合格其他需要說明的情況：建

8、設工程竣工驗收消防備案申報表建設單位（印章）： 填表日期2013年x月x日建設單位貴州省XX房地產開發(fā)有限公司 法定代表人/主要負責人XX聯(lián)系電話135XXXXX工程名稱XX工程建設項目聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話135XXXXX工程地址貴州省XX市XX路XX號竣工驗收完成日期2013年X月類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質高層民用建筑建設工程質量監(jiān)督機構消防設計備案憑證文號520000WSJ120000009單位類別單位名稱資質等級 法定代表人/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位貴州省XX工程設計院甲級李XX周XX135XXXXX施工單位貴州省XX第X建筑施工公司二級張XX汪X

9、X135XXXXX貴州省XX消防安裝公司二級陳XX沈XX135XXXXX監(jiān)理單位貴州省XX工程監(jiān)理有限公司乙級李XX王XX135XXXXX單體建筑名稱結構類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX花園A區(qū)4棟鋼筋混凝土結構二級111376006300600儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外 內） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱堆場儲 量儲存物質名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝

10、修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質原有用途驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況建筑類別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)合格平面布置合格火災自動報警系統(tǒng)合格消防電梯合格消防水源合格室內消火栓系統(tǒng)合格防爆消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)合格滅火器合格裝修防火其他滅火設施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)合格其他需要說明的情況：本次申請建設工程竣工驗收消防備案的建筑是XX花園A區(qū)4棟，XX花園A區(qū)1-3棟、XX花園健身中心兩棟建筑正在修建之中。建設工程竣工驗收消防備案申報表建設單位（印章）： 填表日期2013年x月x日建設單位王XX 法定代表人/主要負責人王XX聯(lián)系電

11、話135XXXXX工程名稱XX賓館裝修聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話135XXXXX工程地址貴州省XX市XX路XX號竣工驗收完成日期2013年X月類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質人員密集場所建設工程質量監(jiān)督機構消防設計備案憑證文號520000WSJ120000009單位類別單位名稱資質等級 法定代表人/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位貴州省XX裝修公司甲級李XX周XX135XXXXX貴州省XX消防公司（部分消防公司具有設計資質，等級分為壹級和貳級）二級張XX汪XX135XXXXX施工單位貴州省XX裝修公司二級陳XX沈XX135XXXXX貴州省XX消防公司二級張XX汪XX135X

12、XXXX監(jiān)理單位單體建筑名稱結構類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外 內） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱堆場儲 量儲存物質名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）4000裝修層數(shù)2使用性質賓館賓館賓館驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況建筑類別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)防煙分區(qū)平面布置合格火

13、災自動報警系統(tǒng)合格消防電梯消防水源合格室內消火栓系統(tǒng)合格防爆消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)合格滅火器合格裝修防火合格其他滅火設施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)合格其他需要說明的情況：說 明1.此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2.建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5.申報建設工程竣工驗收消防備案的，應同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告和有關消防設施的工程竣工圖紙；（2）消防產品質量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證；（4）消防設施