公共場所衛(wèi)生許可申請表

1、公共場所衛(wèi)生許可申請表（復(fù)核、延續(xù)） （參考樣板-以理發(fā)店為例） 申請單位:佛山市高明區(qū)理發(fā)店(按營業(yè)執(zhí)照核準名稱)申請日期: 2016年X月X日 填表說明一、申請表必須使用原件，復(fù)印件（影印件）無效。二、申請表需保持整潔，不得折疊；申請表用黑色或藍色鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng)完整、準確，字跡工整清晰，所附材料應(yīng)用A4紙打印或復(fù)印。三、申請表需按表內(nèi)欄目及填寫說明要求逐項填寫，不要漏項，如無該項可用“無”表示。四、“申請單位名稱”和“法人代表”應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準登記通知書或營業(yè)執(zhí)照名稱一致；“單位地址”應(yīng)與房產(chǎn)證、租賃合同一致。申請單位保證書本單位（本人）承諾填報內(nèi)容及提供的申請資料均真實、可靠。如有

2、虛假，愿承擔有關(guān)法律責任。法定代表人/負責人或代辦人簽字按指模（申請單位蓋章）：張三2016年 X月X 日申請許可類型復(fù)核 延續(xù)申請單位名稱佛山市高明區(qū)理發(fā)店單位地址佛山市高明區(qū)荷城街道路號建筑面積（）0營業(yè)面積（）0法人代表張三法人代表聯(lián)系電話法人代表身份證號碼123456789123456789衛(wèi)生負責人李四衛(wèi)生負責人聯(lián)系電話辦事人王五（主要指經(jīng)辦人員）辦事人聯(lián)系電話原衛(wèi)生許可證號粵衛(wèi)公證字2015第 號原許可項目理發(fā)店（不含燙染）發(fā)證日期X年 X月X 日有效期開始時間X年 X月X 日有效期截止時間X年 X月X 日持有效健康合格證明人數(shù)1（按實際填寫）總投資（萬元）3（按實際填寫）郵政編碼

3、528500經(jīng)濟性質(zhì)國有、集體、個體、私營、有限責任公司、股份制公司、合資、獨資、其他申報材料1、公共場所衛(wèi)生許可申請表2、一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測報告（有接受檢測的，請?zhí)峁?、使用集中空調(diào)通風系統(tǒng)的，應(yīng)當提供兩年內(nèi)的集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或評價報告（有檢測的，請?zhí)峁?、衛(wèi)生許可證原件5、從業(yè)人員的名單和健康合格證明（健康證）6、衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明7、法人代表身份證復(fù)印件，委托代辦的，提交代辦人的身份證復(fù)印件、法人代表的委托書以下由衛(wèi)生部門填寫受理人：（窗口人員簽名）受理日期： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督員經(jīng)辦及審核意見： 擬批準的許可項目（類別）： 擬評衛(wèi)生等級：A級、B級、C級、D級、 不予評級監(jiān)督員簽名： 年 月 日審核意見：（公衛(wèi)股股長簽名）審核人簽名： 年 月 日審批意見：（所長簽名。）審批人簽名： 年 月 日發(fā)出文書： 發(fā)出衛(wèi)生許可證編號：粵衛(wèi) 證字【 】