保健食品經(jīng)營(yíng)者審查申請(qǐng)表_第1頁(yè)
保健食品經(jīng)營(yíng)者審查申請(qǐng)表_第2頁(yè)
保健食品經(jīng)營(yíng)者審查申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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保健食品經(jīng)營(yíng)者審查申請(qǐng)表 經(jīng)營(yíng)者名稱 填 報(bào) 日 期 湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說(shuō) 明1.本表申請(qǐng)內(nèi)容及所附文字資料請(qǐng)用A4規(guī)格紙張打印。 2.本表申請(qǐng)內(nèi)容應(yīng)填寫完整、清楚、不得涂改。 3.所有申報(bào)資料一式二份，標(biāo)明申報(bào)資料目錄及頁(yè)碼，并裝訂成冊(cè)，逐頁(yè)加蓋公章或騎縫章。經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請(qǐng)類型新開(kāi)辦經(jīng)營(yíng)地址郵編經(jīng)營(yíng)地址變更原經(jīng)營(yíng)地址郵編現(xiàn)經(jīng)營(yíng)地址郵編經(jīng)營(yíng)面積倉(cāng)庫(kù)面積經(jīng)營(yíng)保健食品人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)經(jīng)營(yíng)方式批發(fā) 零售 專營(yíng)、兼營(yíng)連鎖(請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”）1經(jīng)營(yíng)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照(或經(jīng)營(yíng)者名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書)復(fù)印件；2經(jīng)營(yíng)者法定代表人(經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人)身份證復(fù)印件；3擬經(jīng)營(yíng)的保健食品清單；4從業(yè)人員健康證明；5保健食品管理制度；6經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所功能分布平面圖、倉(cāng)庫(kù)平面布局圖(沒(méi)有可不提供)；7經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明。經(jīng)營(yíng)者保證書本經(jīng)營(yíng)者保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，本經(jīng)營(yíng)者愿負(fù)擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 經(jīng)營(yíng)者(簽章) 法定代表人(簽字)年 月 日文檔可自由編輯打印

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