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文檔簡(jiǎn)介
1、 保健食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位: (公 章)地 址:聯(lián) 系 電 話:申請(qǐng)日期:甘肅省食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵政編碼負(fù) 責(zé) 人法人代表聯(lián)系人聯(lián)系電話職工人數(shù)管理人員數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)車間面積凈化面積凈化級(jí)別固定資產(chǎn)(萬元)原許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目:申報(bào)材料及保密要求:編 號(hào) 材 料 名 稱 頁(yè) 數(shù) 產(chǎn)品名稱、批準(zhǔn)文號(hào)及保健功能:公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自 年 月 日至 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人: 年 月 日審核意見處室負(fù)責(zé)人: 年 月 日審批意見主管局長(zhǎng) : 年 月 日局長(zhǎng): 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)核準(zhǔn)許可項(xiàng)目: 發(fā)證機(jī)關(guān)(章) 年 月 日保健食品生產(chǎn)許可
2、證編號(hào):有效期限:至 年 月 日備注:保健食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書填寫說明1、 本書由申請(qǐng)者填寫后交省食品藥品監(jiān)督管理局。2、本書填寫要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象,空格處以“無”字填寫。3、“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)的范圍和種類。4、呈報(bào)申請(qǐng)書時(shí),具有自主生產(chǎn)條件的,須提交下列材料:(1)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件;新開辦企業(yè)提供法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人資格證明復(fù)印件(董事會(huì)決議或任命文件)、身份證復(fù)印件以及工商行政部門出具的預(yù)先核準(zhǔn)證明復(fù)印件 (2)生產(chǎn)場(chǎng)所、場(chǎng)地證明文件(房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明,如租賃的并要提供租賃協(xié)議)及生產(chǎn)場(chǎng)所平面圖復(fù)印件 (3)擬生產(chǎn)品種目錄及其保健食品產(chǎn)品注冊(cè)
3、證復(fù)印件(含附件)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)簽說明書樣稿 (4)擬生產(chǎn)劑型及品種的配方、生產(chǎn)工藝流程圖及說明 (5)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施、主要生產(chǎn)設(shè)備及性能資料 (6)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置情況(檢驗(yàn)儀器清單)及可檢驗(yàn)項(xiàng)目說明 (7)生產(chǎn)管理、衛(wèi)生管理及質(zhì)量管理制度目錄(8)申請(qǐng)單位保健食品GMP審查合格證明(9)從業(yè)人員名單 (10)原、輔料和包裝材料名稱、產(chǎn)地登記目錄及衛(wèi)生安全證明材料 (11)申報(bào)人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人,應(yīng)當(dāng)提交企業(yè)授權(quán)委托書原件和復(fù)印件各一份 (12)申請(qǐng)人對(duì)其申報(bào)資料真實(shí)性負(fù)責(zé)的聲明,包括對(duì)申報(bào)資料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾(13)食品藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)為有必要提供的其他材料。委托生產(chǎn)的,
4、需提交如下資料:(1)委托方營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件(2)申報(bào)人不是法定代表人本人,應(yīng)當(dāng)提交法人授權(quán)委托書及申報(bào)人身份證復(fù)印件(3)委托方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明復(fù)印件(房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議),委托方與產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的倉(cāng)儲(chǔ)條件說明(4)委托方組織架構(gòu)圖、人員一覽表、人員培訓(xùn)及體檢合格證明(5)委托方產(chǎn)品生產(chǎn)跟蹤、驗(yàn)收交接、檢驗(yàn)、入庫(kù)、出庫(kù)、銷售、召回、投訴處理等質(zhì)量管理制度(6)擬委托生產(chǎn)保健食品的批準(zhǔn)證明文件(含附件)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件及標(biāo)簽說明書樣稿(應(yīng)標(biāo)明委托生產(chǎn)雙方名稱、地址以及保健食品生產(chǎn)或衛(wèi)生許可證號(hào))(7)擬委托生產(chǎn)保健食品的產(chǎn)品配方、生產(chǎn)工藝流程圖及生產(chǎn)工藝說明(8)委托加工合同書(合同條款中須明確委托方為第一質(zhì)量責(zé)任人,并就原輔料的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、檢驗(yàn)、貯存、使用以及成品出廠檢驗(yàn)的責(zé)任做出明確規(guī)定);(9)受委托方的保健食品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)(衛(wèi)生)許可證、保健食品GMP證書、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 (10)申請(qǐng)人對(duì)其申報(bào)
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