體表心電圖指導(dǎo)下應(yīng)用兩種電極導(dǎo)管床邊心臟臨時(shí)起搏的臨床觀察

1、體表心電圖指導(dǎo)下應(yīng)用兩種電極導(dǎo)管床邊心臟臨時(shí) 起搏的臨床觀察【摘要】 目的 比較在體表心電圖指導(dǎo)下兩種電極導(dǎo)管緊急床邊心臟起搏治療心動(dòng)過(guò)緩的效果，探討床旁心臟臨時(shí)起搏的方法學(xué)和可行性。方法 75 例嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者中，50 例使用帶球囊漂浮電極經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，25例使用普通電極經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)行床邊臨時(shí)起搏，對(duì)兩者的操作時(shí)間和效果分別加以回顧性分析，在1周內(nèi)，38 例在植入永久性起搏器時(shí)進(jìn)行了導(dǎo)管位置的X 線觀察，其他存活患者也進(jìn)行了導(dǎo)管位置的X 線觀察，比較兩種起搏方式的成功率和安全性。結(jié)果 球囊漂浮電極組，即刻起搏成功率94，起搏成功時(shí)間為（8.5±2.7） min，并

2、發(fā)癥發(fā)生率2，術(shù)后導(dǎo)管脫位率6.3；普通電極組，即刻起搏成功率96，起搏成功時(shí)間為（6.3±2.1） min，并發(fā)癥發(fā)生率8，術(shù)后無(wú)導(dǎo)管脫位現(xiàn)象。結(jié)論 體表心電圖指導(dǎo)下應(yīng)用兩種電極導(dǎo)管進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏是一項(xiàng)安全有效、可行的起搏方法，值得臨床推廣 【關(guān)鍵詞】 左鎖骨下靜脈穿刺 球囊漂浮電極導(dǎo)管 普通電極導(dǎo)管 臨時(shí)起搏 Abstract Objective To discuss methodology and feasibility of temporary bedside cardiac pacing，comparing with the effect of temporary bed

3、side cardiac pacing with two kinds of electrode catheter under the body surface electrocardiogram instruction.Methods In 75 patients suffering from serious bradycardia，50 examples were paced with floating electrode catheter，25 examples were paced with ordinary electrode catheter after the left subcl

4、avian venipuncture.The retrospective analysis was performed separately for operating time and the effect，two kinds of success ratio and the security were compared.Results Success ratio，essential time for success pacing，complication ratio and catheter dislocation ratio separately were 94%，（8.5±2

5、.7） min，2% and 6.3% in floating electrode catheter group，and 96%，（6.3±2.1）min，8% and zero in ordinary electrode catheter group.Conclusion The technique of temporary bedside cardiac pacing separately with two kinds of electrode catheter under the body surface electrocardiogram instruction is sec

6、ure，effective，feasible and worthy of clinical promotion. Key words left subclavian venipuncture；floating electrode catheter；ordinary electrode catheter；temporary bedside cardiac pacing 臨床研究表明，心臟臨時(shí)起搏在心律失常搶救中的作用十分明確。自20世紀(jì)50年代初期，經(jīng)靜脈起搏首次報(bào)道1后，現(xiàn)已成為最常用的臨時(shí)心臟起搏方法。在臨床工作中，需要進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏的患者大多數(shù)可能發(fā)生在緊急情況下，患者的血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)

7、定（或即將發(fā)生不穩(wěn)定），常需要迅速對(duì)心血管病的其他狀況進(jìn)行預(yù)防和治療干預(yù)，而且需要組織相關(guān)人員與導(dǎo)管室等聯(lián)系，增加了患者的費(fèi)用，并有可能延誤診治，當(dāng)務(wù)之急是即刻對(duì)患者行床邊心內(nèi)膜起搏，具體操作時(shí)，選擇恰當(dāng)?shù)牟僮鞣椒ǔＶ苯佑绊懙狡鸩男Ч?。為此，?000 年1月以來(lái)在緊急情況下對(duì)75例患者分別使用帶球囊漂浮電極經(jīng)左鎖骨下靜脈和使用普通電極經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺兩種不同方法施行了心臟起搏，并對(duì)完成的床旁心臟起搏病例進(jìn)行分析，旨在探討應(yīng)用兩種導(dǎo)管進(jìn)行床旁臨時(shí)心臟起搏的可行性和臨床價(jià)值。 1 資料與方法 11 一般資料 本研究入選75例患者，自2000年1月起，收治于武漢同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科和湖北孝感中心醫(yī)院

8、而行床旁臨時(shí)起搏，男45例，女30例，年齡4091歲。研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組：一組50例，使用帶球囊漂浮電極行床邊心內(nèi)膜臨時(shí)起搏，其中病竇綜合征（SSS）28例，完全性三度房室傳導(dǎo)阻滯（CAVB）16例，急性下壁心肌梗死合并一過(guò)性三度房室傳導(dǎo)阻滯3 例，急性病毒性心肌炎2例，傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變1例；另一組25例，使用普通電極行床邊心內(nèi)膜臨時(shí)起搏，其中SSS 13例，CAVB 7例，急性下壁心肌梗死合并一過(guò)性三度房室傳導(dǎo)阻滯3 例，急性病毒性心肌炎2例。全部病例起搏前心率均小于40次/ min，伴嚴(yán)重頭昏及阿斯綜合征發(fā)作。 12 方法 （1）靜脈入路：根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇兩種電極導(dǎo)管都實(shí)用的左鎖骨下靜脈

9、，用常規(guī)Seldinger 法經(jīng)皮穿刺深部靜脈成功后，植入6 或7 動(dòng)脈鞘管，留置鞘管并注入肝素鹽水抗凝。（2）電極導(dǎo)管：使用Daig（ST.JUDE EDICAL，DAIG DIVISION，INC.）公司生產(chǎn)的5 F頂端球囊漂浮電極導(dǎo)管和6 F普通雙極臨時(shí)起搏電極，5 F頂端球囊漂浮電極導(dǎo)管尾端與配備的注射器相連，體外檢查氣囊是否漏氣。（3）起搏方法：首先在體外將電極導(dǎo)管尾部的正負(fù)極與心臟臨時(shí)起搏器連接，并開(kāi)啟起搏器，調(diào)整起搏器感知靈敏度至13 mV，起搏電壓5 V，起搏頻率設(shè)定為高于自身心率20次/min，最低起搏心率不低于60次/min，之后經(jīng)鞘管送入電極導(dǎo)管，將電極與脈沖發(fā)生器相連，

10、起搏情況下邊推送邊觀察，至出現(xiàn)室性早搏及有效奪獲（圖形呈完全左束支阻滯），然后再推進(jìn)電極少許，即固定穿刺部位。如不能起搏，則將起搏電極與監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)相接，在心電監(jiān)護(hù)下緩慢推進(jìn)，一旦出現(xiàn)高大QRS 波群，伴有恒定的ST 段抬高，即可確定已進(jìn)入右室并接觸心內(nèi)膜，即按前述方法行右室心內(nèi)膜起搏。如使用帶球囊漂浮電極操作，待電極進(jìn)入大血管后，當(dāng)球囊頂端跨過(guò)鞘管后（略長(zhǎng)于鞘管長(zhǎng)度約23 cm），球囊充氣1 ml，邊推送邊予以心電監(jiān)護(hù)，證實(shí)已進(jìn)入右室后將球囊排氣，再在起搏情況下推送電極，如起搏圖形為導(dǎo)聯(lián)QRS的主波向下，則繼續(xù)推送57 cm，如導(dǎo)聯(lián)為QRS的主波向上的起搏圖形，則導(dǎo)管繼續(xù)推送35 cm，術(shù)中需連

11、續(xù)記錄導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，直至穩(wěn)定的心室起搏奪獲。術(shù)后囑患者平臥位或半臥位，盡量少翻身，避免左上肢有大的牽扯活動(dòng)，以減少患者體位等人為原因而引起的術(shù)后導(dǎo)管脫位。（4）觀察和記錄：記錄每例的操作時(shí)間（從穿刺開(kāi)始至成功起搏）。通過(guò)導(dǎo)管上的刻度測(cè)量心室起搏后導(dǎo)管頂端至穿刺點(diǎn)的長(zhǎng)度。術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)起搏心電圖，根據(jù)起搏心電圖確定起搏部位。1周內(nèi)對(duì)所有成功臨時(shí)起搏的病例進(jìn)行了導(dǎo)管位置的X 線觀察。 13 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用2檢驗(yàn)。 2 結(jié)果經(jīng)左鎖骨下靜脈置入球囊電極臨時(shí)起搏操作的50例，即刻成功臨時(shí)起搏47例，另3例緊急送到X線下

12、觀察，1例順利到位，2例換用普通電極導(dǎo)管才成功起搏，即刻成功率94；平均操作時(shí)間為（8.5±2.7） min；術(shù)中1例穿刺左鎖骨下靜脈時(shí)，發(fā)生誤穿引起氣胸，術(shù)后水封瓶負(fù)壓吸引后癥狀緩解；1周內(nèi)導(dǎo)管位置的X 線觀察，發(fā)現(xiàn)3例心電監(jiān)護(hù)提示無(wú)起搏信號(hào)患者的導(dǎo)管已脫位，以48例（另2例換用普通電極）來(lái)計(jì)算，術(shù)后脫位率6.3。經(jīng)左鎖骨下靜脈置入普通電極導(dǎo)管臨時(shí)起搏操作的25例，即刻成功臨時(shí)起搏24例，1例老年男性CAVB患者發(fā)生心室停搏，心肺復(fù)蘇不成功，出現(xiàn)心臟起搏圖形穩(wěn)定而無(wú)心臟機(jī)械活動(dòng)的電機(jī)械分離現(xiàn)象，不視為成功起搏，故即刻成功率96；平均操作時(shí)間為（6.3±2.1） min；1

13、 例術(shù)后發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈出血引起血胸，后經(jīng)開(kāi)胸手術(shù)治愈，1 例于術(shù)后3 h出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，超聲檢查證實(shí)為室壁穿孔心包積血，經(jīng)緊急穿刺抽液后癥狀消失；1周內(nèi)導(dǎo)管位置的X 線觀察，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫位現(xiàn)象。兩種不同起搏方法成功率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；兩種不同起搏方法的操作時(shí)間的比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），普通電極導(dǎo)管臨時(shí)起搏更快捷、省時(shí)；兩種不同起搏方法的1周內(nèi)脫位率的比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），普通電極導(dǎo)管臨時(shí)起搏成功后脫位率低；兩種不同起搏方法并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05

14、），球囊漂浮電極導(dǎo)管臨時(shí)起搏安全性要高于普通電極組。見(jiàn)表1。 表1 75例臨時(shí)起搏器植入統(tǒng)計(jì)結(jié)果心電監(jiān)護(hù)提示第一跳心室起搏時(shí)，表示導(dǎo)管已跨過(guò)三尖瓣環(huán)，術(shù)中連續(xù)記錄導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，直至穩(wěn)定的心室起搏奪獲時(shí)為導(dǎo)管最后固定位，通過(guò)導(dǎo)管上的刻度測(cè)量心室起搏后導(dǎo)管頂端至穿刺點(diǎn)的長(zhǎng)度。兩種不同起搏方法之間比較差異無(wú)顯著性（P>0.05），見(jiàn)表2。表2 兩種導(dǎo)管臨時(shí)起搏時(shí)導(dǎo)管深度的比較 3 討論床邊行緊急心臟起搏術(shù)的目的在于爭(zhēng)分奪秒，盡快恢復(fù)心臟泵血功能。但具體現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)因缺少影像定位而帶有一定盲目性，因而對(duì)靜脈入徑及電極置入方法就有更高的要求。首先，選擇適合的電極導(dǎo)管尤為重要，漂浮電極導(dǎo)管是

15、1970年SwanGanz漂浮導(dǎo)管的衍生物，即在SwanGanz導(dǎo)管頂部漂浮氣囊的兩端增加了頂部和環(huán)狀的金屬電極。型號(hào)5F輕而細(xì)的漂浮電極導(dǎo)管可憑借頂部充氣氣囊的漂浮力從外周靜脈漂到右心房，并跨過(guò)三尖瓣漂入右心室，進(jìn)行右心室心臟臨時(shí)起搏。1973年Schnitzler等最先報(bào)道了床邊球囊漂浮電極導(dǎo)管臨時(shí)起搏術(shù)。20世紀(jì)80年代，Lang2等對(duì)此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了更深入的研究，并與X線指導(dǎo)下植入臨時(shí)起搏器進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示此項(xiàng)技術(shù)具有操作時(shí)間短、脫位率低和心律失常發(fā)生較少等優(yōu)點(diǎn)。在體表心電圖指引下，根據(jù)右室心尖和流出道起搏的不同起搏心電圖圖形，指導(dǎo)漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床邊臨時(shí)心臟起搏，是一項(xiàng)簡(jiǎn)便而實(shí)用的

16、方法，具有省時(shí)、迅速、簡(jiǎn)便易行、安全和起搏穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)生較容易掌握，易于在臨床推廣應(yīng)用。只要正規(guī)操作，必將對(duì)挽救患者的生命、提高搶救成功率起到積極的作用。最近Laczika等3報(bào)道了應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管起搏，從靜脈穿刺成功到心室起搏成功平均需要2 min，從導(dǎo)管送入至穩(wěn)定心室起搏平均時(shí)間僅為30 s。臨床如何安全、迅速、有效地應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏，正確操作顯得尤為重要。Sheldon等4提出通過(guò)心電圖機(jī)描記單極電圖或雙極電圖的方法進(jìn)行植入，但無(wú)法確定導(dǎo)線的相對(duì)位置，對(duì)導(dǎo)線是否需要繼續(xù)送入和穩(wěn)定性判定帶來(lái)影響。既往曾有應(yīng)用球囊漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行臨時(shí)起搏出現(xiàn)脫位、起搏感知不良，甚至出現(xiàn)

17、導(dǎo)管頂端進(jìn)入肺動(dòng)脈的情況，影響了此技術(shù)的推廣應(yīng)用。因此，如何安全迅速有效地應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏，確定臨時(shí)起搏的方法學(xué)顯得尤為重要。對(duì)于無(wú)自身心律的患者，血液循環(huán)停止，借以漂浮的球囊導(dǎo)管失去了意義，漂浮電極導(dǎo)管的起搏是無(wú)能為力的，加之這種導(dǎo)管很軟，反而更不容易到位。因此，這種情況下應(yīng)選用普通電極導(dǎo)管盲插或經(jīng)皮起搏下應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管。此外，對(duì)存在嚴(yán)重三尖瓣反流的病例，漂浮電極常可能植入困難，容易脫位，應(yīng)加以注意，必要時(shí)只能在X線指導(dǎo)下應(yīng)用普通電極導(dǎo)管進(jìn)行臨時(shí)起搏。本研究中，球囊漂浮電極組有6例患者，3例電極不能到位，不能產(chǎn)生穩(wěn)定的起搏圖形，緊急送到X線下觀察，1例順利到位，2例換用普通

18、電極導(dǎo)管才成功起搏；3例即刻成功植入后1周內(nèi)X線復(fù)查電極已脫位，其中2例漂浮于右心室流出道，1例已脫出到右心房，盡管即刻成功率94，但回顧性分析成功率只有88。另一方面，柔軟的漂浮電極導(dǎo)管不易穩(wěn)定地起搏心房，心房臨時(shí)起搏也不如普通電極導(dǎo)管穩(wěn)定，對(duì)于少數(shù)右房過(guò)大、血流緩慢的病例，使用球囊電極無(wú)長(zhǎng)處可言，而普通導(dǎo)管因具有一定硬度，且易塑形、易推送，只要方向正確則容易到位。正因?yàn)樯鲜鲈?，近年有學(xué)者選用普通電極作為現(xiàn)場(chǎng)緊急起搏的首選方法。另外，筆者在操作中發(fā)現(xiàn)，使用球囊電極起搏時(shí)，若血管鞘退出血管外，電極導(dǎo)管推送和轉(zhuǎn)動(dòng)較難得心應(yīng)手，因而此時(shí)或以后發(fā)現(xiàn)電極脫位要推送和轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管時(shí)，動(dòng)作幅度一定不能太大，

19、否則，如果導(dǎo)管彈出心室，再過(guò)三尖瓣就比較困難。兩種電極導(dǎo)管臨時(shí)起搏，各有優(yōu)缺點(diǎn)，球囊電極柔軟具有漂浮性，既能提高電極到位的成功率又能減少導(dǎo)管推送和轉(zhuǎn)動(dòng)的并發(fā)癥，但它的漂浮性具有二重性，同時(shí)又依賴于血流動(dòng)力和受制于血流動(dòng)力（反流），因而在一定程度上降低起搏成功率和增高術(shù)后脫位率；普通電極導(dǎo)管具有一定硬度，且易塑形、易推送，只要方向正確則容易到位，操作時(shí)間短，術(shù)后不易脫位，但它始終屬于盲插，同時(shí)導(dǎo)管推送和轉(zhuǎn)動(dòng)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。總之，只有因時(shí)、因地、因人靈活選擇兩種起搏導(dǎo)管并聯(lián)合運(yùn)用，才能提高搶救成功率，減少并發(fā)癥。其次，選擇適合具體患者的靜脈入徑是爭(zhēng)取時(shí)間和起搏成功的關(guān)鍵。本研

20、究中目前所入選的病例全部首選兩種電極導(dǎo)管都實(shí)用的左鎖骨下靜脈。左鎖骨下靜脈入徑優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管走行方向與血管走向一致，不易進(jìn)入其他分支，且導(dǎo)管植入后不影響患者的日?；顒?dòng)（如下地行走） 和容易固定5，主要的缺點(diǎn)是操作不當(dāng)可發(fā)生氣胸和靜脈損傷，或誤擴(kuò)張動(dòng)脈時(shí)不能進(jìn)行壓迫止血68。其次選擇右頸內(nèi)靜脈，穿刺點(diǎn)體表定位清楚、操作簡(jiǎn)單，導(dǎo)管也容易送入心腔，但缺點(diǎn)是患者的活動(dòng)稍受限，且對(duì)氣管切開(kāi)的患者很難保證插管時(shí)的無(wú)菌操作。對(duì)于上述部位穿刺經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，建議首選右側(cè)股靜脈，股靜脈入徑雖為多種常規(guī)介入所首選，具有暴露好、易穿刺、操作時(shí)不影響心肺復(fù)蘇等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)榇┐厅c(diǎn)距心臟甚遠(yuǎn)，導(dǎo)管行進(jìn)中常因靜脈分支而上行受阻

21、，且導(dǎo)管不易進(jìn)入心室等缺點(diǎn)，其他不足包括患者的不舒適（由于髖關(guān)節(jié)不能彎曲） 、感染和靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加以及導(dǎo)管不易固定等。盡量不選用左股靜脈途徑，以免導(dǎo)管送入困難。穿刺部位選擇應(yīng)因時(shí)、因地、因人而異，當(dāng)受到其他原因的限制如呼吸機(jī)、心臟按壓等影響時(shí)應(yīng)果斷決定最佳起搏部位的選擇。在體表心電圖指引下，根據(jù)右室心尖和流出道起搏的不同起搏心電圖圖形，指導(dǎo)漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床邊臨時(shí)心臟起搏，同時(shí)根據(jù)導(dǎo)管深度估判導(dǎo)管的大致位置是起搏得以成功的保證?？傊w表心電圖和導(dǎo)管深度指導(dǎo)下靈活選擇和應(yīng)用兩種電極導(dǎo)管進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏是一項(xiàng)有效、可行、相對(duì)安全的起搏方法，只要操作方法正確，幾乎可取代X線指導(dǎo)下的臨時(shí)起搏，值得臨床推廣，尤其適用于急救中心和一些基層醫(yī)療單位。【參考文獻(xiàn)】 1 Zoll PM.Resuscitation of the heart in ventricular