尺橈骨干骨折臨床路徑

1、尺橈骨干骨折臨床路徑（征求意見稿）一、繞骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為尺橈骨干骨折（ICD10：S52.401）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術（ICD9：78.53009尺骨鋼板；78.53005橈骨鋼板）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學下冊（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外傷史；2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反常活動；3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺橈骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)外科學下冊（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）1.年齡在16歲以上；2.傷前生活質(zhì)量及活動

2、水平； 3.全身狀況允許手術；4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標準住院日為16 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：S52.401尺橈骨干骨折疾病編碼； 2.外傷引起的單純性、新鮮尺橈骨干骨折；3.除外病理性骨折；4.除外合并其他部位的骨折和損傷；5.除外對尺橈骨干骨折手術治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病) ；6.需要進行手術治療。（六）術前準備（術前評估）0-7 天，所必須的檢查項目。1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2.胸部X光片、心電圖；3.骨科X線檢查，必要時行CT檢查；4.其他

3、根據(jù)病情需要而定：如血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；預防性用藥時間為術前30分鐘；手術超時3小時加用一次；術中出血量大于1500ml時加用一次；術后3天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第 1-7 天。1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或全麻；2.手術方式：尺橈骨干骨折內(nèi)固定術；3.手術內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）；4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5.輸血：根據(jù)出血情況。（九）術后住院恢復6-9 天。1.必須復

4、查的項目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；2.必要時復查的項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。（十）術后用藥：1.抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；2.術后鎮(zhèn)痛（參照骨科常見疼痛的處理專家建議）3.其他藥物：消腫、促骨折愈合等。4.保護下功能鍛煉。（十一）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無異常；2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）；3.術后X線片證實復位固定滿意；4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應嚴格掌握入選標準。但仍有一些

5、患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等；2.合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時治療，而需延期治療；3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物。二、尺橈骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 尺橈骨干骨折（ICD10：S52.401 ）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術（ICD9：78.53009尺骨鋼板；78.53005橈骨鋼板）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

6、日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、化驗單 完成必要的相關科室會診 行患肢牽引或制動 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 實施所有需要檢查的項目 收回實驗室檢查結果 請相關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知

7、情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿、便常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X光檢查、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析 尺橈骨全長正側(cè)位（包括鄰近關節(jié)）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術術前禁食水術前用抗生素皮試術前留置導尿管（全麻）術區(qū)備皮術前灌腸其它特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房

8、環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察患肢牽引、制動情況及護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（手術日）住院第6天（術后第1日）住院第7天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房、麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄

9、拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并計引流量抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃粘膜保護劑止吐、止痛、消腫等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并計引流量抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛

10、、消腫等對癥處理主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（術后第3日）住院第9天（術后第4日）住院第10-16天（術后第6-12日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患側(cè)尺橈骨全長正側(cè)位片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗生素其它特殊醫(yī)囑術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛、消腫等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗生素：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗生素治療。其它特殊醫(yī)囑 術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時） 止痛等對癥