門診部工作制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上門診部核心工作制度1、門診部工作制度2、門診工作制度3、會 診工 作 制 度4、門診護(hù)理工作制度5、門診掛號收費工作制度6、門診首診負(fù)責(zé)制度7、門診診斷證明書管理規(guī)定8、門診病歷書寫制度9、專科、專家門診工作制度10、門診日志管理制度11、門診接待投訴工作制度12、便民門診工作制度13、門診導(dǎo)醫(yī)工作制度14、門診分診工作制度15、門診（ ）科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)16、門診處方質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)17、門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)18、醫(yī)技檢查申請單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)19、急危重癥患者處理流程20、醫(yī)患溝通制度1、門診部工作制度一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好門診全面管理工作。二、經(jīng)常檢查督促各科室工作

2、制度和工作職責(zé)執(zhí)行情況，加強信息反饋，提高服務(wù) 質(zhì)量。三、做好門診環(huán)境管理和秩序管理，達(dá)到環(huán)境整潔、舒適、安全、工作有序。四、經(jīng)常深入科室調(diào)查了解各項工作落實情況，進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。并 及時向院長匯報工作，提出改進(jìn)工作措施。五、健全和落實好本部門各項規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實施。六、嚴(yán)守工作崗位。每日檢查開診情況。 七、加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，搞好門診患者及社區(qū)合同單位滿意度調(diào)查，進(jìn)行分析改 進(jìn)工作措施，提高服務(wù)水平。八、協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)抓好門診醫(yī)療質(zhì)量的管理，加強門診?？平ㄔO(shè)。2、門診工作制度一、業(yè)務(wù)副院長分工領(lǐng)導(dǎo)門診，科主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員

3、協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。要求門診醫(yī)師相對穩(wěn)定，護(hù)士一般較長期固定。三、對疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例。五、對患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷和申請單填寫要求，門診部定期檢查，每月評分一次，上報院長，并送有關(guān)科室。六、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時。七、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床及病床使用情況,有計劃地收容患者住院治療。八、做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。九、門診工作人員要

4、做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。十、門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。十一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟便宜的檢查和治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。十二、對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。十三、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。十四、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。人員調(diào)換

5、時，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科和門診部共同商量確定名單，并由醫(yī)務(wù)科和門診部制表公布。實行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。3、會 診工 作 制 度一、若病情需要他科會診或轉(zhuǎn)專科會診，須經(jīng)本科門診年資較高醫(yī)師審簽。二、申請會診科應(yīng)提供簡要病史，體檢和必要的輔助檢查所見，初步診斷、會診目的與要求。三、接受會診科應(yīng)按申請科的要求，由主治醫(yī)師或指定的醫(yī)師認(rèn)真檢查，并將檢查結(jié)果及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。四、危重患者應(yīng)先進(jìn)行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科進(jìn)行會診。五、申請會診盡可能不遲于下班前1小時，急診會診及特殊情況會診隨時進(jìn)行。4、門診護(hù)理工作制度一、各科

6、室參加門診工作的護(hù)士，在門診部、護(hù)理部和本科護(hù)士長統(tǒng)一安排下進(jìn)行工作。二、門診工作人員要堅守崗位，衣帽整齊。診室應(yīng)清潔衛(wèi)生，有良好的候診秩序。要進(jìn)行候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育等知識。三、門診各級護(hù)理人員按崗位責(zé)任制工作，并掌握崗位職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。四、各科門診均應(yīng)設(shè)分診臺，做到關(guān)心體貼病人、應(yīng)態(tài)度和藹，有禮貌、耐心地解答病人的問題，有計劃地安排病人就診。五、加強檢診，作好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。六、一切從病人利益出發(fā)，建立便民措施，對老弱和重病人給予照顧。七、病人進(jìn)行特殊檢查和治療的預(yù)約單要填寫準(zhǔn)確無誤。5、門診掛號收費工作制度1、在財務(wù)負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，服從組長安排，堅持原

7、則，按章辦事，認(rèn)真完成掛號收費工作。2、根據(jù)不同季節(jié)提前1530分鐘上班掛號，窗口服務(wù)滿時點，不延遲開窗，不提前關(guān)窗。掛號收費人員實行靈活的工作制方式，以縮短病人等候時間、減少窗口排隊。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，熟練掌握崗位技能，努力提高工作效率。掛號做到正確輸入病人姓名、性別、年齡和詳細(xì)地址；收費做到規(guī)范操作電腦，精通收費業(yè)務(wù)，認(rèn)真核對病人門診號和姓名，嚴(yán)防差錯發(fā)生。4、樹立為病人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)理念，工作中主動使用文明用語，對待病人耐心細(xì)致，有問必答，努力塑造衛(wèi)生行業(yè)窗口服務(wù)的良好形象。5、工作時間必須佩戴服務(wù)證，做到著裝統(tǒng)一、儀表端正。6、收付現(xiàn)金做到唱收唱付，當(dāng)面點清。做好空白收費收據(jù)和

8、現(xiàn)金的安全存放保管工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，按規(guī)定編制門診收入日報表，并將款項正確、及時繳存銀行，當(dāng)天沒有解繳的現(xiàn)金必須全部放入保險柜中。8、收費員要服從統(tǒng)一調(diào)配，完成財務(wù)負(fù)責(zé)人交給的其他各項工作任務(wù)。6、門診首診負(fù)責(zé)制度1.首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。2.門診患者經(jīng)分診，掛號后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予必要處理，耐心解釋，介紹患

9、者到他科就診。3.如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時邀請其它科會診或報告門診辦公室進(jìn)行疑難病會診。4.首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排主治醫(yī)師以上人員及時參加會診，將會診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。5.病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者此次就診的主要病情收住院，如有爭議由門診辦公室主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。6.各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益

10、為重，通力協(xié)作。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。7、門診診斷證明書管理規(guī)定診斷證明書是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等要以診斷證明書作為依據(jù)之一。因此，開具診斷證明是政策性很強的醫(yī)療工作，為進(jìn)一步加強管理，特作如下規(guī)定： 一、臨床醫(yī)生要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的態(tài)度，認(rèn)真開具診斷證明書和病休證明書。每項診斷都應(yīng)具備科學(xué)的客觀的診斷依據(jù)。二、診斷證明書必須由本院醫(yī)師開具并簽名，臨床醫(yī)師不得開具非本專科病人的診斷，出具診斷證明的醫(yī)師應(yīng)對做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。 三、臨床醫(yī)生開具疾病診斷書和病假證明書，應(yīng)字跡清楚，項目填寫齊全，病休時限必須大寫，不得涂改。門診醫(yī)師開

11、具病休證明，原則上，開具病休假時間一般不超過3天，門診不超過1周。 四、門診醫(yī)師為門診病人開具疾病診斷證明書，必須有本院相應(yīng)的檢查報告，診斷明確、依據(jù)充分，并在門診病歷中做相應(yīng)的記錄。加蓋公章時須持門診病歷及相關(guān)輔助檢查,在病休時間內(nèi)有效，過期不予蓋章，不補開病休證明。五、對學(xué)術(shù)上有爭議的診斷，病情、涉及多?？频忍厥忤b定需開診斷證明者，應(yīng)組織會診，經(jīng)討論慎重開出診斷證明書并加蓋醫(yī)務(wù)科章。六、凡屬公傷、交通事故、打架斗毆致殘者，診斷證明只寫病情和診斷，不寫致殘原因，涉及法律的診斷證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，專人辦理，并詳細(xì)記錄。七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后，方可出具證明。8、門診病歷書

12、寫制度（一）門診病歷作為法律文書，出診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部及北京市衛(wèi)生局下發(fā)的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真書寫。（二）門診病歷書寫要求字跡清楚、整潔，不得刪改，文字通順，內(nèi)容完整。（三）門診病歷封面內(nèi)容要逐項認(rèn)真填寫，每次就診均應(yīng)填寫就診日期。（四）初診病人病歷中應(yīng)包含五項內(nèi)容：主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名。其中：病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史，以及與疾病有關(guān)的個人史、婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。體檢應(yīng)記錄主要陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用待查、待診等字樣。處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項目，生活注意事項，休息方式

13、及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。（五）復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（六）請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚。（七）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。（八）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證。（九）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。（十）法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。9、?？啤＜议T診工作制

14、度1.參與專家門診工作的醫(yī)師應(yīng)副主任醫(yī)師以上人員，參加?？崎T診工作的醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上人員。專家門診實行資格審批制，由本人提出申請，經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科同意后，報門診部統(tǒng)一安排并予以公布。2.負(fù)責(zé)專科、專家門診的醫(yī)師必須按門診部“專科、專家排期表”依時出診，不得無故停診。如有特殊情況（出差、開會、會診、休假等），應(yīng)事先與科主任聯(lián)系，安排該科專家代為出診，盡量避免停診。如科主任無法安排其它專家出診，則需提前一天通知門診部及時通告病人。3.正、副主任醫(yī)師至少每周出門診一次。逢出診日應(yīng)預(yù)先安排好其它工作，保證準(zhǔn)時上崗，不得無故遲到、早退、脫崗。4.參加專科、專家門診人員必須醫(yī)德高尚，態(tài)度和藹，廉潔行醫(yī)

15、，服裝整潔，佩帶胸卡，嚴(yán)格遵守門診各項規(guī)章制度。5.堅決執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對病人要認(rèn)真診治，耐心解釋。必須認(rèn)真書寫門診病歷、處方及門診日志等。對病情復(fù)雜需會診者，按有關(guān)會診制度執(zhí)行，確保安全。6.負(fù)責(zé)?？啤＜议T診人員應(yīng)指導(dǎo)門診年輕醫(yī)師并幫助其解決疑難問題。7.經(jīng)?？啤＜胰尾荒艽_診，必須請上級醫(yī)師或科、院及院外會診，確保質(zhì)量。8.派往?？崎T診的人員必須相對固定，每期三個月以上，以保證病人就診、治療的連續(xù)性。9?？?、專家門診人員資格實行否決制。對查實1個月連續(xù)兩次被投訴或1個季度連續(xù)三次被投訴者，或發(fā)生一級醫(yī)療事故者，除按有關(guān)規(guī)定處理外，取消其本年度專家、專科門診資格。對經(jīng)常不能保證專家門診及

16、誤時、脫崗遭患者投訴者，取消其專家門診資格。10、門診日志管理制度1、 各科門診的診室要有門診日志。2、 門診醫(yī)生要按門診日志項目填寫完整。3、 門診辦公室和感染科應(yīng)不定期抽查門診日志登記情況，考評各科門診日志質(zhì) 量，監(jiān)督管理。4、 感染科全面檢查各科門診日志，核對傳染病和慢性病登記、慢性病登記、報告，納入綜合目標(biāo)管理。5、 門診辦公室檢查、考評各科門診日志質(zhì)量，納入綜合目標(biāo)管理。6、 門診日志由病案是負(fù)責(zé)歸類保管。11、門診接待投訴工作制度1. 認(rèn)真接待每個投訴者，態(tài)度要嚴(yán)肅，舉止文雅，語言不能生硬。2. 要向投訴者做耐心、細(xì)致的解釋工作，對每一投訴都要有一個解決辦法。3. 建立患者投訴登記

17、表。4. 對事件復(fù)雜以及超越接待人員處理職責(zé)的投訴交由醫(yī)務(wù)科處理。5. 對個別語言、行為粗魯、不予合作、干擾正常工作秩序的投訴者，交由保衛(wèi)科處理，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。12、便民門診工作制度1. 便民門診由副主任醫(yī)師以上人員常年坐診。2. 工作人員上崗要儀表端莊，態(tài)度和藹，熱情主動地為病人服務(wù)。3. 免費為病人開具各種化驗、檢查單及各種處方。4. 免費為病人進(jìn)行各種健康咨詢，宣傳衛(wèi)生保健知識。13、門診導(dǎo)醫(yī)工作制度1.門診導(dǎo)醫(yī)人員必須熟悉本院、本門診各科就診情況及常規(guī)開展項目情況，保證能正確引導(dǎo)病人就診。2.導(dǎo)醫(yī)人員必須佩帶胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔。必須準(zhǔn)時上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要

18、熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及門診各科情況等。4.經(jīng)常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號、候診、檢查。5.見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動接待，免費提供車床、輪椅服務(wù)；對年老體弱，行動不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。6.負(fù)責(zé)發(fā)放病人意見表，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人提供方便。7.為病人免費提供開水及一次性水杯。免費發(fā)送就診指南健康教育處方等衛(wèi)生宣教資料。14、門診分診工作制度1.門診分診人員必須由有一定臨床經(jīng)驗的護(hù)士以上人員擔(dān)任。2.分診人員應(yīng)儀表端

19、莊，衣著整潔，佩戴胸卡，準(zhǔn)時上崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，熱情做好解釋工作。4.每天協(xié)助醫(yī)師做好開診前準(zhǔn)備工作，如備好血壓計、壓舌板、各種檢查申請單及整理診臺、診床，并準(zhǔn)備好漿糊、筆、紙張，隨時為病人提供方便。5.維持就診秩序，編寫就診排隊號碼，依次叫號就診，指導(dǎo)幫助病人填寫病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時間。遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，盡量維持一醫(yī)一患，保持診室安靜、良好就診環(huán)境。6.對重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。7.每天登記專科、專家門診出診時間、工作量及其它統(tǒng)計工作。8.發(fā)放病人意見表，及時收集患者

20、對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人提供方便。9.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、每天下班前要用消毒劑擦洗臺面、清理雜物，每天中午用紫外線消毒2小時，做好登記，防止交叉感染。10.下班之前必須關(guān)好各診室、候診室的電燈、風(fēng)扇、空調(diào)、門窗及各種電器。15、門診（ ）科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 年 月 要 求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)扣分實得分1.落實崗位責(zé)任制，堅守工作崗位，無遲到、早退、按時開診10遲到或早退1次扣1分脫崗扣2分2. 科室主任應(yīng)定期上普通門診解決疑難病例,每人每周一般不少于兩個半天.5每發(fā)現(xiàn)1次扣分3.堅持專科門診，不得隨意停診10無故停診1次扣2分4.落實崗位責(zé)任制，接診后必須做到診治處

21、理完善，非本科疾病應(yīng)請有關(guān)科室會診，不得只開檢查單不做處理或推諉患者15不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制1次2分，不及時會診1次扣1分，推諉患者造成糾紛扣5分5.首診、復(fù)診必須按門診病歷書寫規(guī)范寫門診病歷10不寫門診病歷每發(fā)現(xiàn)1次扣1分6.不開“人情方”“人請假”“人情診斷書”5 發(fā)現(xiàn)1次扣2分7.病歷、處方、輔助檢查申請單書寫工整，符合門診病歷書寫規(guī)范，書寫清楚10病歷、處方、輔助申請單不合格，每項扣1分8.收入住院患者必須填寫入院通知單，做到各項都必須填情楚、規(guī)范、有門診病歷 10不合格（缺一項為不合格）者每張扣1分9.無重大醫(yī)療差錯，如有差錯應(yīng)在3天內(nèi)上報5隱瞞不報扣5分遲報扣2分10.堅持門診患者登記

22、制度各項資料保存完好5登記不全者扣2分11. 日平均門診量應(yīng)達(dá)到醫(yī)院計劃指標(biāo)5達(dá)不到扣2分12.每月有科主任組成科內(nèi)考核小組，負(fù)責(zé)考核一次，評分并記錄10未達(dá)到要求扣3分檢查人員檢查日期得分16、門診處方質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 科室 總分 標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分實得分備 注1.項目填寫齊全：患者一般情況、臨床診斷填寫清楚、完整，并與病歷記載相一致20 缺一項扣2分2.書寫清楚：使用規(guī)范的中文名稱書寫，字跡清晰，不得涂改，如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期 20不符合要求一項扣5分3.處方書寫格式正確（1）應(yīng)當(dāng)用通用名、專利藥品名稱、復(fù)方制劑藥品名稱，并注明劑型（2）數(shù)量、劑量符合規(guī)定（3）藥品用

23、法應(yīng)寫明，規(guī)定做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏試驗及結(jié)果的判定（4）開具處方后的空白處劃一斜線以示完畢40 10101010不符合要求一項扣5分4.處方期限：一般處方不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日量，慢性病、老年病，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注明理由 20不符合要求一項扣5分17、門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)科室 病員姓名 病歷書寫醫(yī)師 檢查項目分值扣分實得分備 注病歷封面（10分）1.眉欄項目齊全（缺一項扣一分）2.急、危重病人注明就診時間（年、月、日、時、分）8 （二）主訴（10分）主要癥狀、部位、持續(xù)時間（簡明確切，能導(dǎo)致診斷）10（三）現(xiàn)病史（20分）1.重點突出（包括本次患

24、病的起病日期、主要癥狀、住院診治情況及治療效果）2.記錄與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史、家族史3.確切、扼要、清楚記錄現(xiàn)病史 10 55（四）查體（30分）1.包括一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征，復(fù)診病人著重記錄陽性體征的變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)2.必要的輔助檢查項目，排列有序20 10（五）診斷（10分）1.診斷名稱確切、主次明確、不得以癥狀或體征代替 10（六）處置（10分）1.正確記錄藥品、劑量、單位、用法2.有進(jìn)一步檢查的措施或建議3.向病人交代注意事項6 2 2七）其他（10分）1.醫(yī)師簽名寫于右下方，應(yīng)置全名，字跡清楚易認(rèn)2.病歷不得涂改及杜撰3.兒科病員或意識障礙病員

25、需寫明陪伴者與患者關(guān)系，必要時寫明陪伴者姓名 10合計 10018、醫(yī)技檢查申請單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 科室項目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 實得分備注楣欄1.有項必填、字跡清楚2.年齡寫歲、月、天有舊號的寫出過去檢查號及過去住院號10每缺一項或一項不符合規(guī)范扣1分臨床癥狀與體征1.起病時間、主訴、重要癥狀、過去有意義的病史2.體征為陽性及重要陰性體征，有意義的相關(guān)輔助檢查結(jié)果，如復(fù)查應(yīng)注明原病名 40一項達(dá)不到要求扣2分臨床診斷1.初步診斷意見明確者應(yīng)正規(guī)寫出診斷名稱2.屬待查者寫明具體考慮的疾病30一項達(dá)不到要求扣2分檢查目的1.x線只有胸片檢查可屬體檢范圍2.寫明協(xié)診或復(fù)查或了解何部位情況20一項達(dá)

26、不到要求扣1分合計19、急危重癥患者處理流程1.門、急診值班醫(yī)師出診，遇到急危重癥患者，急診5min內(nèi)到位，在給予必要初步治療同時，通知門、急診主任，或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求lOmin內(nèi)到位。急危重癥患者急診留觀不超過3d，門、急診病歷要求書寫規(guī)范，值班醫(yī)師據(jù)患者病情請示上級醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無足夠經(jīng)濟能力，經(jīng)請示院方(白天為醫(yī)務(wù)科、門診部，夜間為院總值班)為搶救生命，可予搶救性治療，包括人院、手術(shù)。2.轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。3.立即完成首次病程志、轉(zhuǎn)入志，8h內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，

27、做好監(jiān)護(hù)，住院醫(yī)師隨時查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時記錄。當(dāng)日主治醫(yī)、副主任醫(yī)師及時查房，組織治療搶救，并及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。當(dāng)日及時或晚交班時進(jìn)行全科討論，認(rèn)真做好記錄。4.白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，掌握病情。5.以后，住院醫(yī)師每日至少2次查房，每天至少1次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房，3d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，病歷應(yīng)及時反應(yīng)病情變化，重要診治過程，如上級查房，會診等內(nèi)容，并妥善安全保存病歷。6.必要時通知醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)，以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，組織全院會診、院外專家會診。對潛在醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重欠費等情況，應(yīng)及時向醫(yī)院匯

28、報，并呈交書面材料。7.確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好，隨時投入使用。對需外借設(shè)備明確借用渠道、流程。若需其它部門、科室間合作，必要時應(yīng)請醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。8.及時追蹤重要化驗檢查結(jié)果，并妥善保存。9.若需手術(shù)則必須進(jìn)行術(shù)前討論(急診、搶救性手術(shù)除外)，由科主任主持，術(shù)者必須參加，填寫術(shù)前討論單，病歷中做詳細(xì)記載。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會診。手術(shù)記錄在術(shù)后24h內(nèi)完成，術(shù)者需親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。10.注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費藥應(yīng)向患者或家屬告知。11.做好知情同意工作，向患者家屬或其委托人交代病，清，告知患

29、者或家屬下列情況:(1)診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應(yīng);(2)診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施;(3)植入物;(4)需使用的貴重藥品和其它需患方承擔(dān)的費用;(5)手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況;(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符;(7)切除術(shù)前未交代的臟器;(8)搬動患者可能造成危險;(9)有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書，以示確定。(10)向患者及家屬交代病情時，應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時報告科主任或醫(yī)務(wù)科，以做好病情解釋等各項工作。(11)因病情需要轉(zhuǎn)科時，應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系，做好準(zhǔn)備再行轉(zhuǎn)科，

30、并于當(dāng)天完成轉(zhuǎn)科記錄。12.強化制度保障(1)切實落實首診負(fù)責(zé)制:在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊，詢問病史、檢查患者并做出初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時機。需要緊急手術(shù)治療的患者，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要完成必要的病例資料的記錄。緊急情況確無時間的可以在術(shù)后6h內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑和病歷，但是記錄應(yīng)以患者實際開始接受治療時間為準(zhǔn)，而不是從手術(shù)后開始。(2)強化醫(yī)務(wù)人員的告知意識:做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請其簽字備查。對需要外出進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險程度，取得其同意

31、和簽字，必要時，派人陪同患者進(jìn)行檢查。凡是應(yīng)該告知末告知，告知不詳細(xì)，應(yīng)記錄末記錄或記錄不及時、不詳細(xì)，應(yīng)陪同未陪同，應(yīng)會診未會診或會診不及時等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管域值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，由科室主任負(fù)次要責(zé)任。(3)強化醫(yī)師的主導(dǎo)地位:經(jīng)治醫(yī)師在開出醫(yī)囑后有責(zé)任督促檢查護(hù)士的執(zhí)行情況，有權(quán)利要求護(hù)士按照分級護(hù)理的要求及時觀察患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，及時向患者家屬通報。(4)強化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級負(fù)責(zé)制度:任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排，堅守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀(jì)律處理。凡下級醫(yī)師應(yīng)報告不報告，發(fā)生問題由下級醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。凡下級醫(yī)師已報告，上級醫(yī)師或科主任不到場或

32、未及時到達(dá)者，發(fā)生問題由上級醫(yī)師或科主任負(fù)主要責(zé)任。(5)強化院內(nèi)會診管理:在緊急情況下，首診醫(yī)師可以電話或口頭邀請相關(guān)科室急會診。凡應(yīng)請會診不請會診，由首診科室負(fù)主要責(zé)任。凡己請會診而會診科室不到場或未及時到場影響搶救者，會診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。(6)加強轉(zhuǎn)科患者管理:入院后患者因診斷有變緊急轉(zhuǎn)人其它科室，首診醫(yī)師必須開出入院后醫(yī)囑，書寫首次病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，并負(fù)責(zé)追蹤到相關(guān)科室據(jù)實補記完成入院記錄等轉(zhuǎn)科前資料，并在記錄時間一欄后加括號注明"補記"字樣。上述記錄時間以患者實際開始治療為準(zhǔn)，不以辦理住院手續(xù)時間為準(zhǔn)?？剖抑g對病歷資料的書寫要從實際出發(fā)協(xié)商解決，有

33、爭議及時向各自科主任報告，凡因扯皮而不及時完成病歷資料者，引起的一切后果由相關(guān)科室分擔(dān)。(7)患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時:要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運，要向患者家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字。如患者家屬堅持轉(zhuǎn)院，應(yīng)向上級醫(yī)師或主任報告，并在病歷記錄中及時記載，請家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強留或收治非本專業(yè)范圍的危重患者。20、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增強醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和法

34、律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強醫(yī)患溝通工作。一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格

35、檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。2、入院時溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對此病的認(rèn)識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，

36、對于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險診療活動者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。4、出

37、院時溝通患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通，對病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記

38、本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預(yù)后判斷等。2、診療過程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險性的了解，

39、有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。護(hù)士在患者入院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。3、分級溝通溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后情況，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出