上頜骨切除后即刻修復(fù)的研究

1、    上頜骨切除后即刻修復(fù)的研究        提要目的本文研究了上頜骨腫瘤切除術(shù)后用帶蒂組織瓣即刻修復(fù)的方法，并對瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及手術(shù)應(yīng)用優(yōu)缺點進行討論說明。材料和方法本文總結(jié)了21例上頜骨切除即刻修復(fù)的臨床經(jīng)驗。其中以對側(cè)帶蒂腭瓣修復(fù)者6例，帶蒂頰脂墊瓣修復(fù)3例，顳肌筋膜瓣修復(fù)11例和用喙突顳肌蒂復(fù)合組織瓣修復(fù)上頜骨合并眶底骨質(zhì)缺損1例。結(jié)果21例患者傷口均獲一期愈合，全部轉(zhuǎn)移瓣存活，帶蒂頰脂墊瓣于術(shù)后23周愈合，并有完好粘膜面產(chǎn)生；顳肌筋膜瓣的表面于46周后出現(xiàn)上皮化

2、，3個月后其色澤即與口腔粘膜一致。21例患者均無明顯并發(fā)癥。結(jié)論帶蒂組織瓣是即刻修復(fù)上頜骨缺損的較好辦法；顳肌筋膜瓣是修復(fù)較大面積的上頜骨缺損的最簡便有效的方法之一。關(guān)鍵詞上頜骨缺損即刻修復(fù)顳肌筋膜瓣帶蒂頰脂墊瓣 The Study of Immediate Reconstruction following MaxillectomyLi Zu-bing et alAbstractObjectiveThe aim of this study is to Present some new reconstructive options for acquired maxillar defects of

3、 various dimension. Method and materialA retrospective study was made of 21 consecutive patients who underwent immediate reconstructive operation following maxillectomy from 1989 to 1998.6 cases was repaired by palatal flap, 11 cases by temporalis myofascial flap(TMF), 3 cases by buccal fat pad pedi

4、cled graft(BPF) and 1 case by combined corone-temporalis muscle pedicled flap. ResultAll cases underwent uneventful healing with all flap alive. The uncovered BFP took about 23weeks to heal and its surface became epithelialized with stratified squamous epithelium. The fascial muscle surface of TMF e

5、pithelialized in the mouth spontaneously within 46 weeks without the need for skin graft cover. The regenerated mucosa was keratinized with stratified squamous epithelium with similar feature to the normal palate. ConclusionThese flaps are useful for immediate reconstuction of maxilla.Key Wordsmaxil

6、lary defectImmediate reconstructionBuccal fat pad pedicled flap(BFP)Temporalis myofascial flap (TMF)材料和方法本組病例均來自湖北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科19891998年間的住院病例，21例患者全部進行了上頜骨切除術(shù)后即刻修復(fù)。隨訪以復(fù)查順序記錄并進行臨床評估。診斷以術(shù)前或術(shù)中的病理診斷為準(zhǔn)。其中：良性腫瘤4例，占19，惡性腫瘤17例，占81。本組病例中，男11例，女10例；年齡從17歲到64歲，平均年齡40.8歲。隨訪期2月到9年，平均隨訪期26月。所有病例均嚴(yán)格按照上頜腫瘤治療規(guī)范進行腫

7、瘤切除手術(shù)。其中，采用上頜骨次全切除者13例，單側(cè)上頜骨全切除者5例，擴大切除者2例，牙槽突及腭板切除者1例。本組病例均行上頜骨缺損即刻整復(fù)手術(shù)。其中，采用對側(cè)帶蒂腭瓣修復(fù)6例，帶蒂頰脂墊瓣修復(fù)3例，顳肌筋膜瓣修復(fù)11例，喙突顳肌蒂復(fù)合瓣修復(fù)合并眶底骨質(zhì)缺損1例。帶蒂腭瓣是從缺損區(qū)對側(cè)硬腭表面翻起腭粘骨膜瓣，以腭大血管蒂為軸，旋轉(zhuǎn)推進關(guān)閉缺損區(qū)。帶蒂頰脂墊瓣，經(jīng)鈍性分離后移植覆蓋缺損區(qū)，其組織柔軟，能被適量地拉伸變形適應(yīng)不同的缺損情況，且其表面可自行上皮化。用該方法修復(fù)了3例，1例位于腭部正中，2例位于硬軟腭交界處，平均面積為4×3cm。顳肌筋膜瓣由顱骨表面被剝離后，經(jīng)顴弓下隧道轉(zhuǎn)移

8、至口腔內(nèi)修復(fù)上頜骨缺損。裸露的瓣表面經(jīng)過46周后可自行上皮化。用該方法共修復(fù)11例患者，有一例的缺損范圍包括整個硬腭區(qū)及8+4牙槽嵴，僅用單側(cè)顳肌筋膜瓣即成功修復(fù)，完整地?zé)o張力地封閉了缺損區(qū)。在應(yīng)用喙突顳肌蒂復(fù)合瓣修復(fù)合并眶底骨質(zhì)缺損時，先按所需骨量確定截骨范圍，待截斷喙突后，將喙突與顳肌附著轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)修復(fù)眶底，使眼球復(fù)位并矯正中份凹陷畸形。所有病人術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，并進軟食一周。定期隨訪.結(jié)果21例患者傷口均一期愈合，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，全部轉(zhuǎn)移瓣存活，血供良好，無口鼻瘺，口腔上頜竇瘺2例。多數(shù)病人的發(fā)音、吞咽功能恢復(fù)良好，對面容修復(fù)效果亦較滿意。腭瓣修復(fù)者，缺損區(qū)封閉良好，34周后裸

9、露硬腭表面即可見粘膜形成，色澤正常。帶蒂頰脂墊瓣的表面術(shù)后46周即發(fā)生上皮化，色澤同周圍粘膜。經(jīng)其修復(fù)的硬軟腭交界處骨缺損患者的語音獲得明顯改善，吞咽功能恢復(fù)正常，腭咽閉合良好。顳肌筋膜瓣的筋膜面在術(shù)后36天發(fā)生輕度炎癥，邊緣少許壞死，但瓣血供良好，色澤紅潤，拆線時瓣與周圍軟組織相融合，患者可自行吞咽，發(fā)音較清楚。無一例傷口裂開。術(shù)后46周即可見上皮組織在瓣的表面形成，3月后，與正常粘膜顏色一致。合并眶底骨質(zhì)缺損用喙突顳肌蒂復(fù)合瓣修復(fù)的患者，術(shù)后視覺正常，面容恢復(fù)效果好。X線片示術(shù)后一月喙突即與周圍骨組織發(fā)生愈合，術(shù)后三月喙突與周圍骨質(zhì)完全融合。術(shù)后一年，2例口腔上頜竇瘺患者進行了二期手術(shù)修復(fù)

10、，7例進行了活動義齒修復(fù)，效果良好。術(shù)后1例患者進行了放射治療，4例進行了化療,1例術(shù)后復(fù)發(fā)死亡。討論傳統(tǒng)上，在術(shù)后23月采用贗復(fù)體修復(fù)上頜骨切除術(shù)后大范圍骨缺損。現(xiàn)在有人設(shè)計出上頜骨缺損的即時贗復(fù)體修復(fù)技術(shù)1，但是其固有缺陷仍然存在，手術(shù)中要求盡可能保留組織且創(chuàng)面需植皮，修復(fù)后贗復(fù)體的固位差，僅能部分修復(fù)患者的面容和功能。顯然不能滿足患者對提高生存質(zhì)量的要求，曾認(rèn)為其有利于經(jīng)常檢查腫瘤是否復(fù)發(fā)，但隨著科技發(fā)展，鼻咽鏡，CT和MRI的應(yīng)用已使人們不必通過肉眼來監(jiān)察腫瘤狀況，傳統(tǒng)的贗復(fù)體修復(fù)方法已受到挑戰(zhàn)。因此，上頜骨切除后即刻重建方法已逐漸得到頜面外科專家和患者的認(rèn)可。上頜骨切除后即刻修復(fù)的方

11、法很多2，根據(jù)作者多年的臨床經(jīng)驗，主張使用鄰近帶蒂組織瓣修復(fù)，因為其技術(shù)簡便可靠，組織瓣血供豐富，血管蒂行程短、存活率高，術(shù)后易護理。遠(yuǎn)位帶蒂組織瓣蒂部行程較遠(yuǎn)，易受壓和牽拉而引起血供障礙3；血管化游離組織瓣移植的技術(shù)難度大，設(shè)備條件要求高，術(shù)后難護理。本組病例中使用了對側(cè)帶蒂腭瓣，帶蒂頰脂墊瓣，顳肌筋膜瓣和喙突顳肌蒂復(fù)合組織瓣。對側(cè)帶蒂腭瓣是腭部小范圍骨缺損的首選重建方案，一側(cè)腭大動脈即可供應(yīng)整個腭部粘骨膜，可提供給頜面外科醫(yī)生多種選擇：如側(cè)方推進瓣；旋轉(zhuǎn)瓣；帶蒂指形瓣和島狀瓣等，也可翻起一側(cè)腭瓣為鼻腔層，同時旋轉(zhuǎn)較大腭瓣作為口腔層以雙層瓣封閉裂隙。帶蒂頰脂墊瓣血供豐富，來自上頜動脈的頰支和

12、顳深支，顳淺動脈的面橫支和面動脈的小分支。其質(zhì)地柔軟，可被適度地拉伸變形，修復(fù)部位包括尖牙區(qū)，翼突下頜韌帶、上頜結(jié)節(jié)、硬腭中份和硬軟腭交界部等4，并可與其它組織瓣聯(lián)合運用，如腭瓣和顳肌筋膜瓣等。使用該瓣對面容無影響。愈合后脂肪組織為纖維組織取代，表面自行上皮化，故無需植皮5。顳肌位置表淺，血供主要來自頜內(nèi)動脈分出的顳深前、后動脈，靜脈網(wǎng)與動脈網(wǎng)伴行6。在矢狀面上顳深前動脈營養(yǎng)顳肌的前1/3，顳深后動營養(yǎng)顳肌的后2/3；在冠狀面上血管分支與肌纖維伴行，呈“雙重羽狀”分布7。以此為顳肌瓣矢狀或冠狀劈開術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。作者曾對6例病人采用矢狀劈開技術(shù)，用顳肌前分修復(fù)上頜骨缺損區(qū)，后份前移以減少顳窩凹陷畸形，效果很好。顳肌筋膜瓣表面無需植皮，46周后自行上皮化，其間對病人吞咽功能無影響。有1例患者稍感張口受限，經(jīng)功能鍛煉后自行恢復(fù)。對于手術(shù)后顳窩凹陷畸形，有人主張用硅膠塊等充填顳窩，但作者認(rèn)為這樣易引起感染，況且手術(shù)切口位于發(fā)際內(nèi)，顳部凹陷畸形易為毛發(fā)所掩飾。喙突顳肌蒂復(fù)合組織瓣修復(fù)并眶底骨質(zhì)缺損優(yōu)勢明顯，供、受體區(qū)在同一手術(shù)視野內(nèi)，操作簡便，骨塊由顳肌蒂供血，術(shù)后骨吸收較少，骨融合完全8。上述前三種帶蒂瓣都是軟組織瓣，它們雖然可將口腔和鼻腔、上頜竇腔隔開，恢復(fù)發(fā)音和吞咽功能，但對于咬合功能恢復(fù)不理想。有人利用帶蒂頰脂墊瓣血供