機(jī)械通氣人機(jī)對(duì)抗的原因及處理高級(jí)研修班講義版

1、人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗(Fighting the Ventilator)(Fighting the Ventilator)l定義定義l狹義狹義DysynchronyDysynchronyu人機(jī)不同步人機(jī)不同步/ /不協(xié)調(diào)稱為人機(jī)對(duì)抗不協(xié)調(diào)稱為人機(jī)對(duì)抗u初始設(shè)置初始設(shè)置l廣義廣義Respiratory DistressRespiratory Distressu機(jī)械通氣患者發(fā)生的呼吸窘迫稱為人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣患者發(fā)生的呼吸窘迫稱為人機(jī)對(duì)抗u病情變化病情變化呼吸機(jī)呼吸機(jī)模式模式/ /參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置l 人機(jī)不同步人機(jī)不同步l 2 2個(gè)泵個(gè)泵u呼吸中樞呼吸中樞呼吸肌肉呼吸肌肉u呼吸機(jī)呼吸機(jī)l 3 3個(gè)波形個(gè)波

2、形u壓力壓力u流速流速u容量容量l 呼吸周期的呼吸周期的4 4個(gè)階段個(gè)階段n 呼吸機(jī)的呼吸機(jī)的觸發(fā)觸發(fā)u 無效觸發(fā)與無效觸發(fā)與PEEPiPEEPi u PEEPPEEP的設(shè)置的設(shè)置n 觸發(fā)后觸發(fā)后送氣送氣的維持的維持u 吸氣流速設(shè)置吸氣流速設(shè)置u 壓力上升時(shí)間設(shè)置壓力上升時(shí)間設(shè)置n 由吸氣向呼氣的由吸氣向呼氣的切換切換n 呼氣呼氣u 時(shí)程時(shí)程u 終止終止觸發(fā)階段觸發(fā)階段無效觸發(fā)無效觸發(fā)l 重癥重癥COPDCOPD患者接受患者接受PSVPSVl 減少減少DPHDPHl 給予適當(dāng)?shù)耐庠葱越o予適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEPPEEP流速流速氣道壓力氣道壓力食道內(nèi)壓食道內(nèi)壓觸發(fā)階段觸發(fā)階段誤觸發(fā)誤觸發(fā)觸發(fā)階段觸發(fā)

3、階段l 處理處理n 設(shè)置合理的觸發(fā)靈敏度設(shè)置合理的觸發(fā)靈敏度n 減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣降低降低PEEPiPEEPi1.1. 增加外源性增加外源性PEEPPEEP送氣階段送氣階段吸氣流速吸氣流速l不足：不足：u模式模式VCVVCVu第一次第一次 u完全控制完全控制u第二次第二次 u患者用力患者用力u吸氣流速不足吸氣流速不足l過大過大u峰壓報(bào)警峰壓報(bào)警送氣階段送氣階段吸氣流速吸氣流速Flow遞增遞增方波方波(Square)與遞減波與遞減波(Ramp)壓力壓力 Ti送氣階段送氣階段波形波形方波方波減速波減速波吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間呼氣時(shí)間PEEPiPEEPi產(chǎn)生產(chǎn)生氣體限閉氣體限閉/

4、PEEPi/PEEPi的識(shí)別的識(shí)別呼氣末呼氣流速未回到呼氣末呼氣流速未回到0 0線線氣道峰壓逐漸增加氣道峰壓逐漸增加送氣階段送氣階段壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間流速流速氣道壓力氣道壓力流速流速氣道壓力氣道壓力送氣階段送氣階段l處理處理l容量控制容量控制u給予合適的峰流速給予合適的峰流速u60-80L/min60-80L/minl壓力控制壓力控制/ /支持支持u給予合適的壓力上升時(shí)間給予合適的壓力上升時(shí)間切換階段切換階段PA/CPA/CPA/C模式模式吸氣時(shí)間較長(zhǎng)吸氣時(shí)間較長(zhǎng)PA/C模式模式吸氣時(shí)間一定吸氣時(shí)間一定PA/CPA/C時(shí)時(shí) 切換切換吸氣時(shí)間（吸氣時(shí)間（TiTi）設(shè)定）設(shè)定Ti1s切換階段

5、切換階段偏早偏早l PSVPSV模式模式l 逐漸增大呼氣靈敏度逐漸增大呼氣靈敏度u呼氣流速呼氣流速u雙吸氣雙吸氣切換階段切換階段偏晚偏晚PSVPSV時(shí)時(shí)呼氣切換靈敏度的呼氣切換靈敏度的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)u過小過小n 終止晚終止晚n 吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間n 吸氣末超射吸氣末超射u過大過大n 終止早終止早n 吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間n 雙吸氣雙吸氣Rise time對(duì)吸氣切換的影響對(duì)吸氣切換的影響呼氣階段呼氣階段呼氣時(shí)間呼氣時(shí)間l呼氣時(shí)間呼氣時(shí)間氣體限閉氣體限閉PEEPiPEEPiu間接影響因素間接影響因素增加吸氣時(shí)間的因素增加吸氣時(shí)間的因素nVA/CVA/C模式模式p峰流速峰流速p方波方波遞減波遞減波nPA/CPA/

6、C模式模式p吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間nPSVPSV模式模式p呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)l呼氣時(shí)間呼氣時(shí)間無明顯作用無明顯作用基本模式與參數(shù)的調(diào)節(jié)基本模式與參數(shù)的調(diào)節(jié)l 模式的選擇模式的選擇l 支持模式是否恰當(dāng)支持模式是否恰當(dāng)l VA/CVA/Cl PA/CPA/Cl PSVPSVl 其他模式其他模式 APRVAPRVl 參數(shù)參數(shù)l 支持力度是否充分支持力度是否充分l VCVVCVuVTVTu波形波形 方波方波/ /遞減波遞減波l PCV/PSVPCV/PSVuTiTiuPC/PSPC/PS處理原則處理原則lStep Step 辨別兩種狀態(tài)辨別兩種狀態(tài)u危急危急u不危急不危急lStep Step 理清四個(gè)

7、方面理清四個(gè)方面u呼吸機(jī)呼吸機(jī)u管路管路u人工氣道人工氣道u患者患者處理流程處理流程是否緊急？是否緊急？是否緊急是否緊急/危及生命危及生命?斷開斷開簡(jiǎn)易呼吸器簡(jiǎn)易呼吸器YESNO處理流程處理流程患者是否改善患者是否改善?患者患者管路管路YESNO人工氣道人工氣道呼吸機(jī)呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀循環(huán)循環(huán)/氧合氧合氣壓傷氣壓傷氣道阻塞氣道阻塞氣道痙攣氣道痙攣肺栓塞肺栓塞痰栓痰栓插管脫出插管脫出插管移位插管移位氣囊破裂氣囊破裂積水積水打折打折漏氣漏氣斷開斷開設(shè)置錯(cuò)誤設(shè)置錯(cuò)誤電子故障電子故障機(jī)械故障機(jī)械故障處理流程處理流程順藤摸瓜順藤摸瓜保護(hù)性措施保護(hù)性措施呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)管路管路吸痰管吸痰管查查體體

8、主主訴訴氣道氣道呼吸機(jī)呼吸機(jī)患者患者調(diào)整調(diào)整模式模式參數(shù)參數(shù)檢測(cè)檢測(cè)機(jī)器機(jī)器同步性同步性阻力阻力順應(yīng)性順應(yīng)性患者患者氣道氣道肺肺外外肺肺內(nèi)內(nèi)人工人工氣道氣道輔助輔助檢查檢查氣管鏡氣管鏡呼吸機(jī)呼吸機(jī)管路管路胸片胸片ECG血血MVMV患者突發(fā)呼吸窘迫最常見原因患者突發(fā)呼吸窘迫最常見原因 l 人工氣道問題人工氣道問題u 痰栓痰栓u 分泌物聚集分泌物聚集u 氣管插管移位氣管插管移位u 氣囊漏氣氣囊漏氣u 異物異物u 氣管食管瘺氣管食管瘺l 患者相關(guān)因素患者相關(guān)因素u 氣道痙攣氣道痙攣u 氣胸氣胸u 肺水腫肺水腫u 肺栓塞肺栓塞u 急性低氧血癥急性低氧血癥u 體位改變體位改變u 藥物誘發(fā)藥物誘發(fā)u 腹脹

9、腹脹u 躁動(dòng)躁動(dòng)l 呼吸機(jī)相關(guān)因素呼吸機(jī)相關(guān)因素u 呼吸機(jī)外管路呼吸機(jī)外管路n 漏氣或斷開漏氣或斷開n 冷凝水冷凝水n 內(nèi)置霧化器內(nèi)置霧化器u 呼吸支持不足呼吸支持不足u 人機(jī)不同步人機(jī)不同步u 呼吸機(jī)功能異常呼吸機(jī)功能異常急性低氧血癥的原因急性低氧血癥的原因l 呼吸機(jī)相關(guān)因素呼吸機(jī)相關(guān)因素u人工氣道異常人工氣道異常u呼吸機(jī)管路異常呼吸機(jī)管路異常u呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)u呼吸機(jī)異常呼吸機(jī)異常l 原發(fā)病進(jìn)展原發(fā)病進(jìn)展 uARDS ARDS u心源性肺水腫心源性肺水腫u肺炎肺炎u(yù)感染中毒癥感染中毒癥u哮喘或哮喘或COPD COPD 急性加重急性加重l 新發(fā)疾病新發(fā)疾病u氣胸氣胸u肺不張肺不張uPTEPTEu液體負(fù)荷過重液體負(fù)荷過重u氣道痙攣氣道痙攣u氣道分泌物聚集氣道分泌物聚集u休克休克u癲癇癲癇u誤吸（胃內(nèi)容物誤吸（胃內(nèi)容物或口咽部分泌物）或口咽部分泌物）uVAPVAPu感染中毒癥感染中毒癥l 操作和治療效應(yīng)操作和治療效應(yīng)u氣道內(nèi)吸痰氣道內(nèi)吸痰u體位變化體位變化u胸部物理治療胸部物理治療u氣管鏡氣管鏡u胸腔穿刺胸腔穿刺u腹膜透析腹膜透析u血液透析血液透析l 藥物作用藥物作用u支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑u血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 n -阻滯劑阻滯劑 藥物治療藥物治療l 未發(fā)現(xiàn)特殊原因未發(fā)現(xiàn)特殊原因l 常規(guī)處理無效常規(guī)處理無效l 藥物藥物u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片