復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療 ppt課件VIP

1、復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療宜昌市第一人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院陳劍鋒陳劍鋒Schatzker分類 型單純劈裂骨折 型劈裂合并壓縮骨折 型 單純中央壓縮骨折 型 內(nèi)髁骨折Schatzker分類 型 雙髁骨折 型 伴有干骺端與骨干別離的平臺(tái) 型和型同屬于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折受傷機(jī)制 外翻應(yīng)力所致的外髁骨折多見(jiàn)。站立時(shí)，膝外側(cè)受外力打擊或間接外力所致 內(nèi)翻外力，股骨內(nèi)髁下壓脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)致骨折，塌陷。受傷機(jī)制 垂直壓力，外力沿股骨向脛骨直線傳導(dǎo)，致股骨兩髁沖擊脛骨平臺(tái)，可形成“Y或“T形骨折受傷機(jī)制影像學(xué)檢查 脛骨正側(cè)位片 CT 螺旋CT三維重建 應(yīng)力位X線片手術(shù)指征 1關(guān)節(jié)面塌陷或移

2、位大于10mm 2韌帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn) 3軸向?qū)€不良 4開(kāi)放性骨折 5有嚴(yán)重合并癥的骨折治療目的 盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)的軸向?qū)€和穩(wěn)定性 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 減少創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生手術(shù)時(shí)機(jī) 最好在損傷當(dāng)天進(jìn)行 否那么應(yīng)延遲到傷后7至10天，等待水腫及組織反響消退后進(jìn)行手術(shù)入路 膝前正中切口 雙側(cè)髕旁切口 防止膝前“S或“Y形切口 輔助后內(nèi)側(cè)切口外側(cè)髕骨旁入路后內(nèi)側(cè)輔助切口手術(shù)入路 脛骨結(jié)節(jié)截骨可顯露脛骨內(nèi)外髁，但對(duì)血供破壞嚴(yán)重。一旦發(fā)生感染，極易成為死骨。手術(shù)顯露 對(duì)髕韌帶行“Z形切斷，可清楚顯露脛骨平臺(tái)結(jié)構(gòu)，術(shù)后將其縫合手術(shù)顯露 半月板應(yīng)盡可能保存，不能為了顯露清楚而犧牲半月板 從雙側(cè)半月板下

3、方可以清楚地顯示脛骨平臺(tái)，而不涉及半月板以上關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜結(jié)構(gòu)復(fù)位要點(diǎn) 對(duì)壓縮的骨塊一定要完全撬起，可以稍微“矯枉過(guò)正 必須在撬起骨塊后有效植骨復(fù)位要點(diǎn) 在外髁通過(guò)骨折線翻開(kāi)外側(cè)骨折塊，直接對(duì)骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬剝復(fù)位復(fù)位要點(diǎn) 在墊高壓縮的關(guān)節(jié)面時(shí)可采用關(guān)節(jié)面下的骨后端開(kāi)窗，用鋼棒向上敲擊以托起關(guān)節(jié)面 在C臂機(jī)透視下明確復(fù)位情況，用復(fù)位鉗和克氏針等暫時(shí)固定植骨材料 自體骨，包括松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨 羥基磷灰石等植骨代替物 異體松質(zhì)骨 我們傾向于使用自體松質(zhì)骨，能夠填滿整個(gè)腔隙，發(fā)生感染等時(shí)機(jī)少植骨要點(diǎn) 植骨應(yīng)壓緊，否那么術(shù)后負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)面易出現(xiàn)再次塌陷 植骨過(guò)多將會(huì)產(chǎn)生別離移位支撐鋼板類型 傳統(tǒng)T形或L形鋼板

4、GOLF鋼板 LTCP梯形加壓鋼板手術(shù)方式 傳統(tǒng)雙側(cè)支撐鋼板固定 外側(cè)支撐鋼板，前內(nèi)側(cè)采用較小的防滑鋼板 單純外側(cè)支撐鋼板固定，內(nèi)側(cè)螺釘固定 外固定支架 傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，由于創(chuàng)傷大，軟組織廣泛剝離，術(shù)后感染發(fā)生率極高。 Horwitz等進(jìn)行單純外側(cè)支持鋼板，雙側(cè)支持鋼板和外側(cè)支持鋼板加內(nèi)側(cè)抗滑鋼板的生物力學(xué)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)除單純外側(cè)支持鋼板的穩(wěn)定性明顯差之外，后兩者獲得的穩(wěn)定性沒(méi)有區(qū)別。 手術(shù)方式 單純外側(cè)支撐鋼板固定，容易術(shù)后發(fā)生膝內(nèi)翻，嚴(yán)重影響患膝功能恢復(fù) 螺釘固定效果遠(yuǎn)不如支撐鋼板 抗滑鋼板應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折，既符合有限內(nèi)固定的概念，減少軟組織的剝離，又能重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性

5、，中和屈曲張力，有效的防止內(nèi)側(cè)骨折移位。 對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重、軟組織條件較差的患者，外固定支架聯(lián)合牽引，可以維持下肢正常的軸線，效果良好 環(huán)形外固定架優(yōu)于單臂半釘外固定器固定要點(diǎn) 骨折固定后應(yīng)檢查骨折的穩(wěn)定性，同時(shí)再次檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，決定是否予以韌帶修補(bǔ) 固定要點(diǎn) 按照脛骨干骺端和髁部的形狀對(duì)所選擇的支撐鋼板進(jìn)行塑形，將已塑形的鋼板，近端置于干骺端，遠(yuǎn)端要足夠長(zhǎng)以確保骨折堅(jiān)強(qiáng)固定 固定要點(diǎn) 從外向內(nèi)通過(guò)擰入螺釘對(duì)螺釘?shù)奈恢貌豢蛇^(guò)高，以免進(jìn)入脛骨內(nèi)髁關(guān)節(jié) 近端的松質(zhì)骨螺釘方向垂直于骨折線 松質(zhì)骨螺釘必須穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定要點(diǎn) 骨折塌陷后撬起的骨質(zhì)及植入骨不能對(duì)抗拉力螺釘作用在骨折端的壓力，因而拉力

6、螺釘不可擰得過(guò)緊，防止再移位主要并發(fā)癥 傷口感染 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎傷口感染 術(shù)前仔細(xì)評(píng)估軟組織情況 選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間 全層皮瓣傷口感染 骨膜外剝離骨折塊 盡量減少骨折區(qū)的軟組織剝離 盡量減少植入物的體積傷口感染 出現(xiàn)淺表傷口感染，立即切開(kāi)清創(chuàng)引流 清創(chuàng)可屢次重復(fù)進(jìn)行 待傷口干凈，爭(zhēng)取二期縫合 旋轉(zhuǎn)皮瓣、甚至帶血管游離皮瓣可作為選擇創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 膝關(guān)節(jié)屈曲小于20時(shí)，出現(xiàn)10及以上的膝內(nèi)翻或外翻 軸向?qū)ξ徊涣?軸向成角大于5復(fù)位不良導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受復(fù)位不良導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受3個(gè)力學(xué)個(gè)力學(xué)因素影響因素影響 軟骨的機(jī)械切削破壞作用 摩擦系數(shù)增加致軟骨面磨損變性 壓應(yīng)力和剪應(yīng)力增加，軟骨纖裂 術(shù)后34