大黃對(duì)危重病患者胃腸功能衰竭治療的臨床觀察

1、大黃對(duì)危重病患者胃腸功能衰竭治療的臨床觀察         【摘要】  目的:研究大黃對(duì)危重病患者胃腸道的保護(hù)作用及胃腸功能衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）的防治作用。方法:178例入住ICU的危重患者隨機(jī)分為大黃預(yù)防治療組（預(yù)防組）和非大黃預(yù)防治療組（對(duì)照組），對(duì)照組中出現(xiàn)應(yīng)激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹的患者作為預(yù)防組研究對(duì)象。觀察兩組患者胃腸功能衰竭發(fā)生率、大黃對(duì)胃腸功能衰竭治療的有效率、胃腸功能衰竭的緩解時(shí)間及MODS的發(fā)生率、病死率。結(jié)果:預(yù)防組應(yīng)激性胃腸黏膜病變、中毒性腸麻痹和MODS的

2、發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，大黃對(duì)應(yīng)激性胃腸黏膜病變有效率68%，中毒性腸麻痹緩解率75%。大黃治療后胃腸功能衰竭的持續(xù)時(shí)間明顯縮短。預(yù)防組和對(duì)照組MODS的發(fā)生率分別為29.2%、62.1%，MODS的病死率分別為25.0%、60.7%，兩組比較有顯著性差異。結(jié)論:大黃對(duì)危重病患者胃腸黏膜具有良好的保護(hù)作用，對(duì)胃腸功能衰竭的具有良好防治作用，可顯著降低MODS的發(fā)生率和病死率。 【關(guān)鍵詞】  大黃.治療應(yīng)用;胃腸功能衰竭;多器官功能障礙綜合征;胃腸系統(tǒng)   在ICU危重病搶救中，胃腸功能衰竭（Gastroin-testinal failure）是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等

3、多種重癥疾病的常見并發(fā)癥。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸黏膜水腫、糜爛、形成廣泛潰瘍，黏膜屏障功能破壞，細(xì)菌、毒素通過屏障不斷侵入循環(huán)，引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸功能衰竭。隨著病情進(jìn)展，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。中藥大黃（Rhubarb）具有保護(hù)胃腸黏膜屏障、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及減輕炎癥反應(yīng)的作用1、2 。本觀察旨在研究大黃對(duì)危重患者胃腸功能衰竭和MODS的防治作用。 1 資料與方法   1.1 病例選擇 在本院1999年6月至2003年10月重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的危重病患者中選擇178例，其中

4、男性102例，女性76例，年齡1873歲，平均（52±15）歲。原發(fā)病為:慢阻肺（COPD）合并呼吸衰竭17例，腹部大手術(shù)35例，有機(jī)磷中毒10例，顱腦損傷28例，急性心肌梗塞2例，重癥胰腺炎8例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）21例，心肺腦復(fù)蘇后10例，多發(fā)傷37例。分組情況:患者隨機(jī)分為2組，96例為大黃預(yù)防治療組（預(yù)防組）;82例為非大黃預(yù)防治療組（對(duì)照組）。中毒性腸麻痹診斷:危重癥患者腸鳴音消失并伴有明顯腹脹， 不能耐受胃腸營(yíng)養(yǎng)，排除麻醉、低鉀、機(jī)械等因素所致的腸麻痹3 。急性應(yīng)激性胃腸黏膜病變伴出血的診斷:危重癥患者胃液潛血（+）以上，并排除潰瘍病出血、消化道機(jī)械性擦傷、口

5、咽部出血和咯血等4 。胃腸功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn) 5 標(biāo)準(zhǔn)。多臟器功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)6 。   1.2 治療方法 預(yù)防組患者在沒有并發(fā)應(yīng)激性胃腸黏膜病變伴出血和胃腸麻痹前給予大黃預(yù)防治療，采用生大黃粉60mg.kg，給予口服或經(jīng)胃管鼻飼，每8h1次，并在以后的治療過程中調(diào)整大黃用量，保持每日大便在24次。其它的原發(fā)病治療及綜合治療措施與對(duì)照組無明顯差異。觀察兩組并發(fā)應(yīng)激性胃腸黏膜病變、中毒性腸麻痹的發(fā)生率、MODS發(fā)生率及病死率。非預(yù)防組患者并發(fā)應(yīng)激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹后給予大黃治療，劑量同預(yù)防組，1272h后觀察大黃的療效。

6、60;  1.3 療效判斷 根據(jù)潛血試驗(yàn)結(jié)果。進(jìn)行潛血試驗(yàn)前1h應(yīng)用生理鹽水洗胃以避免干擾因素。大黃治療后潛血試驗(yàn)（±）或陰性為止血效果顯著;由（+）到（+）或由（+）到（+）為有效;24h后胃液潛血試驗(yàn)持續(xù)強(qiáng)陽性或（+）數(shù)不變?yōu)橹委煙o效。中毒性腸麻痹療效標(biāo)準(zhǔn):以腸鳴音和胃腸道對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受程度為依據(jù)。用藥后48h無腸鳴音恢復(fù)或微弱腸鳴音（3次.min）為無效;中等強(qiáng)度腸鳴音（4次.min）為有效;腸鳴音活躍且能耐受500kcal以上要素飲食為效果良好。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)或2 檢驗(yàn)，以P0.05為有顯

7、著性差異。2 結(jié)果   2.1 大黃對(duì)危重癥患者胃腸功能衰竭的預(yù)防作用:預(yù)防組96例危重病患者中發(fā)生應(yīng)激性胃腸黏膜病變伴出血15例，其發(fā)生率為15.6%，而對(duì)照組82例中發(fā)生應(yīng)激性胃腸黏膜病變伴出血27例，其發(fā)生率為32.9%（P0.01）;預(yù)防組10例發(fā)生腸麻痹，其發(fā)生率為10.4%，對(duì)照組18例發(fā)生腸麻痹，其發(fā)生率為21.9%（P0.05）。   2.2 大黃對(duì)應(yīng)激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹的治療作用:對(duì)照組患者出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥即應(yīng)激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹后給予大黃治療。27例應(yīng)激性胃腸黏膜病變伴出血患者中25例給予大黃治療，其中17例顯效，

8、有效率達(dá)68%;18例中毒性腸麻痹患者中16例予以大黃治療，12例患者有效，腸麻痹緩解率達(dá)75%，其中有10例患者能耐受500kcal以上胃腸營(yíng)養(yǎng)。   2.3 存活患者胃腸功能衰竭持續(xù)時(shí)間比較:預(yù)防組發(fā)生胃腸功能衰竭的患者經(jīng)過治療胃腸功能恢復(fù)，其胃腸功能衰竭持續(xù)時(shí)間為（1.5±1.8）d;對(duì)照組發(fā)生胃腸功能衰竭經(jīng)治療胃腸功能恢復(fù)，其胃腸功能衰竭持續(xù)時(shí)間為（4.8±2.5）d，預(yù)防組與對(duì)照組相比胃腸功能衰竭持續(xù)時(shí)間明顯縮短（P0.05）。2.4 MODS的發(fā)生率與病死率比較:預(yù)防組96例中有28例發(fā)生MODS，其中21例存活;對(duì)照組82例中有51例發(fā)生M

9、ODS，其中20例存活。預(yù)防組與對(duì)照組MODS的發(fā)生率分別為29.2%和62.1%，兩組比較有顯著性差異（P0.05）;MODS的病死率分別為25.0%和60.8%，兩組比較有顯著性差異（P0.05）。            3 討論   在危重癥患者病情發(fā)展過程中，胃腸功能衰竭是多種疾病在消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥，也常是多器官功能障礙綜合征（MODS）的胃腸道表現(xiàn)。雖然胃腸是一個(gè)普通的消化吸收器官，但在危重病的病理生理過程中，由于胃腸營(yíng)養(yǎng)障礙，機(jī)體免疫力低下，胃腸蠕動(dòng)減弱或消失

10、，腸內(nèi)菌群紊亂，毒素增加，胃腸黏膜缺血、缺氧，免疫屏障功能減退或喪失，很快出現(xiàn)胃腸功能衰竭。如果不能盡快恢復(fù)胃腸功能，即可導(dǎo)致細(xì)菌和毒素移位入血激活中性粒細(xì)胞-單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，進(jìn)入肝臟激活Kuffer細(xì)胞，它 們釋放大量的炎癥細(xì)胞因子7 ，促使全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和MODS的發(fā)生和發(fā)展8 。由此可見，胃腸功能衰竭在多器官功能障礙綜合征疾病中既是一個(gè)局部表現(xiàn)，也是引發(fā)和加重MODS的重要因素。所以有效的積極保護(hù)胃腸黏膜，防治胃腸功能衰竭是防止MODS的發(fā)生發(fā)展、降低病死率的關(guān)鍵。在臨床工作中，對(duì)于胃腸功能

11、衰竭，我們經(jīng)常應(yīng)用制酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、氧自由基清除劑、胃腸動(dòng)力藥等等治療手段，但常常臨床效果較差。國內(nèi)學(xué)者研究證明3 ，中藥大黃對(duì)危重病患者胃腸功能衰竭具有明顯的療效，不僅能保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、排除細(xì)菌和毒素，對(duì)應(yīng)激性胃腸黏膜病變，甚至對(duì)消化道出血也有獨(dú)特的治療作用。本研究結(jié)果顯示，危重癥患者給予大黃預(yù)防性治療后，應(yīng)激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹的發(fā)生率明顯降低，可見早期應(yīng)用大黃，對(duì)于危重癥患者胃腸黏膜具有良好的保護(hù)作用，同時(shí)有利于胃腸營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù)及黏膜屏障的完整，對(duì)于減輕腸源性感染，避免毒素吸收，緩解過度炎癥反應(yīng)，改善危重病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有著重要的意義。大黃作為傳統(tǒng)的中藥，具有攻積瀉

12、火、活血化瘀、清熱解毒等功效，應(yīng)用大黃治療應(yīng)激性胃腸黏膜病變，取得了明顯的效果。本組臨床觀察顯示大黃治療應(yīng)激性胃腸黏膜病變合并出血的有效率為68%，腸麻痹緩解率75%。   目前，在國內(nèi)外危重病醫(yī)學(xué)研究的學(xué)者對(duì)MODS有了充分的認(rèn)識(shí)，胃腸功能衰竭作為一個(gè)可以引起和加重MODS的重要因素，越來越受到臨床醫(yī)生們的重視。對(duì)于危重癥患者，在其他綜合治療的基礎(chǔ)上，盡可能保護(hù)胃腸黏膜屏障，穩(wěn)定胃腸功能，促進(jìn)胃腸毒素排出，平衡胃腸菌群，確保胃腸營(yíng)養(yǎng)的正常進(jìn)行，是避免或減輕SIRS發(fā)生發(fā)展及防治MODS的有效措施。有研究顯示9-10 大黃能增強(qiáng)胃腸黏膜屏障和危重病人對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性，清除

13、患者血中炎癥細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白介素等），從而降低了SIRS的嚴(yán)重程度，有效阻止了SIRS向MODS的演變。另外，大黃在促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，促進(jìn)胃腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的排泄，緩解中毒性腸麻痹，穩(wěn)定腸道微生態(tài)環(huán)境，平衡腸道內(nèi)菌群等方面有著重要作用。危重病患者常由于胃腸功能衰竭，胃腸黏膜萎縮，黏膜屏障減弱，細(xì)菌及毒素吸收，營(yíng)養(yǎng)匱乏，免疫力低下，引發(fā)SIRS及MODS，胃腸功能衰竭時(shí)間越長(zhǎng)，病情越為嚴(yán)重而難以控制。相反縮短胃腸功能衰竭時(shí)間利于恢復(fù)胃腸功能，及時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，穩(wěn)定胃腸菌群，提高機(jī)體免疫力，從 而為全身綜合治療贏得時(shí)間，使病情恢復(fù)。通過本組患者的研究表明:應(yīng)用大黃治療的危重病患者胃腸功能衰

14、竭緩解時(shí)間明顯縮短（P0.01），MODS的發(fā)生率和病死率顯著下降（P0.01）。這與國內(nèi)學(xué)者的研究報(bào)道基本一致3 。綜上所述，大黃在保護(hù)胃腸黏膜，防治胃腸功能衰竭上有顯著療效，有著廣泛的臨床價(jià)值。對(duì)于MODS的救治有重要的意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對(duì)腸黏膜屏障保護(hù)作用 的機(jī)制探討J.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（2）:87.2楊建東，陳德昌，景炳文，等.大黃抗內(nèi)毒素性休克大鼠炎性介質(zhì)作用的研究J.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1998，10（8）:470.3陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對(duì)胃腸功能衰竭的治療作用J.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1996，21（1）:2

15、4.4景炳文主編.急癥急救學(xué)M.上海:上海科學(xué)普及出版社， 1995.143.5Deitch E A.Multiple organ failure.Ann Surg，1992，216:117.6American College of Chest Physician.Society of Critical Care Med-icine Consensus.Definitions for sepsis and organ failure and guide-lines for the use of innovative therapies in sepsisJ.Crit Care Med，1992，20（6）:864.7Tamion F，Richard V，Lyoumi S，et al.Gut ischemia and mesen-teric synthesis of inflammatory cytokines after hemorrhagic or en-dotoxic shockJ.Am J Physiol，1997，273（2Pt1）:G314.8Yao YM，Redl H，Bahrami S，et al.The inflammatory basis of trauma.s