微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中醫(yī)辨證施治治療復(fù)雜Pilon骨折

1、微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中醫(yī)辨證施治治療復(fù)雜Pilon骨折     【摘要】  目的探討有限內(nèi)固定加外固定支架治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床療效。方法自2000年以來(lái)，作者采用該方法治療Pilon骨折78例，男51例，女27例，年齡2079歲(平均36歲)，按Ovadia、Beals分型，型27例，型35例，型16例，新鮮骨折53例，陳舊性骨折25例。閉合性損傷57例，開(kāi)放性損傷21例。均行手術(shù)治療，采用克氏針、螺絲釘內(nèi)固定結(jié)合外固定支架超踝關(guān)節(jié)固定，術(shù)后1.52個(gè)月拆除外固定支架、小夾板固定活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。結(jié)果術(shù)后78例均獲得隨訪，隨訪13年，平均20個(gè)月，所

2、有骨折均骨性愈合，2例有約5°左右外翻，3例開(kāi)放損傷患者因皮膚、軟組織挫壓明顯缺血壞死需期行皮瓣移植修復(fù)治療，4例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，需服用非甾體類(lèi)抗炎藥，其中1例行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。功能評(píng)定按美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)良率達(dá)87.2。結(jié)論有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架能有效、堅(jiān)強(qiáng)固定骨折端，避免軟組織感染和骨不連，是治療Pilon骨折理想的方法之一。 【關(guān)鍵詞】  Pilon骨折； 中西結(jié)合； 有限內(nèi)固定； 外固定器    Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effect of t

3、reatment of complex Pilon's fractures with limited internal fixations and external fixators.MethodSince 2000,  78 cases of complex Pilon's fractures with limited internal fixations and external fixators were treated, of which male 51cases ,female 27cases ,aged 2079 years old,average 36

4、yrs .According to Ovadia and Beals  classification, type 27 cases,type 35 cases,type 16 cases,fresh fracture 53cases,old fracture 25 cases,close fracture 57 cases,open fracture 21 cases .They were all treated by Kirsschner wires and screws together with external fixators .External fixator were

5、removed at 1.52 months after operation and splints were used and began ankle movement.ResultAll cases were followed up after operation.The following observation time was 13 years ,average 20 months .All fractures were ostcal concrescence. Two  cases were evaginate about 5 degree.  Three ca

6、ses were open injury and  needed flap grafting rehabilitation because skin and soft tissue were compressed severely  and  necrotized.  Traumatic  artharitis  occurred  in  4  cases,nitric oxide-releasing anti-inflammatory drug was needed. One case was tre

7、ated with arthrodesis . The functional evaluation was completed according to standard of American Orthopedic Association of Foot and Ankle. The excellent rate was 87.2%.ConclusionLimited internal fixation  and  external fixator is one of the effective way of treatment of Pilon's fractu

8、re because it can immobilize the sections of fracture and avoid infection of soft tissue and nonunion of fracture.    Key words：Pilon fracture;  combination of Chinese and western medicine;  limited internal fixation;  external fixator     Pilon骨折是指脛

9、骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的骨折，1911年首先由Destot命名，1952年，Bonin將其描述為踝關(guān)節(jié)穹隆的破壞。Pilon骨折約占下肢骨折的1，占脛骨骨折的310。對(duì)于低能量損傷、骨折輕微移位、關(guān)節(jié)面平整早期功能鍛煉，療效較好。對(duì)于高能量損傷，高處墜落或機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故所致往往造成脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)陷破裂、干骺端骨質(zhì)粉碎、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，骨折移位明顯，治療困難，并發(fā)癥多，病殘率高，預(yù)后不佳1，是近年來(lái)創(chuàng)傷骨科具有挑戰(zhàn)性的課題之一。本院自2000年以來(lái)采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架及術(shù)后中醫(yī)辯證施治治療嚴(yán)重復(fù)雜Pilon骨折78例，療效滿意。    1  資料與方法

10、    1.1  一般資料    本組78例，男51例，女27例，年齡2079歲(平均36歲)，骨折按Ovadia、Beals分型，型27例，型35例，型16例。致傷原因：高處墜落傷34例，機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故44例。新鮮骨折53例，陳舊性骨折25例。閉合性損傷57例，開(kāi)放性損傷21例。其中開(kāi)放性損傷合并廣泛皮膚、軟組織挫裂傷、肌腱外露10例，2例脛前、脛后動(dòng)脈斷裂；閉合性損傷的軟組織有不同程度的挫傷，表現(xiàn)為小腿下段及踝足部腫脹，26例合并皮膚張力性水皰。入院時(shí)間為傷后3 h13周，其中8例病程超過(guò)8周，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。

11、60;   1.2  手術(shù)時(shí)機(jī)    關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍有爭(zhēng)議23。作者認(rèn)為對(duì)于開(kāi)放性損傷常規(guī)急診行清創(chuàng)，盡量利用原開(kāi)放傷口(必要時(shí)延長(zhǎng)傷口)行骨折復(fù)位有限簡(jiǎn)單內(nèi)固定、外支架超踝關(guān)節(jié)固定；對(duì)于閉合性損傷，皮膚條件允許情況下于24 h內(nèi)行手術(shù)治療。條件不允許的可在傷后1周待肢體腫脹消退、張力性水皰痂皮脫落后行手術(shù)治療。期間使用甘露醇脫水，中藥內(nèi)服外敷有利于肢體腫脹消退，圍手術(shù)期常規(guī)使用抗菌素。    1.3  手術(shù)方法    對(duì)于閉合性骨折采用小腿、踝部前外側(cè)切口(腓

12、骨前緣)，游離腓淺神經(jīng)，沿趾長(zhǎng)伸肌腱外緣切開(kāi)深筋膜、小腿橫韌帶，將趾長(zhǎng)伸肌腱、腓深神經(jīng)及脛前動(dòng)靜脈牽向內(nèi)側(cè)，顯露脛腓骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可顯露脛距關(guān)節(jié)。合并腓骨骨折先行復(fù)位并在外踝尖打入1枚克氏針以固定骨折端，再行脛骨干骺端碎骨片復(fù)位并用克氏針交叉固定。對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷壓縮進(jìn)行撬撥復(fù)位并用克氏針、螺絲釘固定維持關(guān)節(jié)面平整，撬撥后遺留骨缺損的取自體髂骨或金世植骨靈進(jìn)行填塞植骨。合并內(nèi)踝骨折在內(nèi)踝部切開(kāi)用2枚克氏針交叉固定，在脛骨骨折端近側(cè)平行打入2枚粗克氏針，在跟骨部打入2枚粗克氏針，上緊雙邊單桿外固定支架超踝關(guān)節(jié)固定(本組病例采用夏和桃組合式外固定支架)，骨折復(fù)位過(guò)程中助手維持持

13、續(xù)牽引。    對(duì)于血管損傷患者在骨折固定完成后行血管探查吻合術(shù)。對(duì)有明顯血管缺損的采用對(duì)側(cè)肢體大隱靜脈移植修復(fù)。皮膚撕脫嚴(yán)重者可將失去血運(yùn)的皮膚修剪成中厚皮片，行網(wǎng)狀縫合，術(shù)后加壓包扎。    1.4  術(shù)后處理    本組病例術(shù)后均常規(guī)抬高患肢，使用抗菌素、甘露醇脫水等，引流條于術(shù)后2448 h拔除，血管損傷按血管吻合術(shù)后處理。中醫(yī)辨證施治，使用大劑量活血祛瘀、清熱解毒藥物，如桃仁、川芎、土鱉、乳香、沒(méi)藥、紅花、田七、銀花、公英、地丁等，內(nèi)服外敷，有利于肢體腫脹消退。術(shù)后1.52個(gè)月復(fù)查X線

14、片示骨折端骨痂生長(zhǎng)，予拆除外固定支架改用小腿小夾板固定以活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。    2  結(jié)  果    本組78例患者均獲得隨訪，隨訪13年，平均20個(gè)月，所有骨折均骨性愈合。2例有約5°左右外翻，3例開(kāi)放損傷患者因皮膚、軟組織挫壓明顯缺血壞死需期行皮瓣移植修復(fù)治療，4例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，需服用非甾體類(lèi)抗炎藥，其中1例行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。踝關(guān)節(jié)功能按美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，本組評(píng)分為48100分(平均84分)，優(yōu)良率87.2(6878)，尚可6例，差4例(<50分)。

15、60;   3  典型病例    患者，男，49歲，重物壓傷左踝部腫痛、活動(dòng)受限6 h， 2006年3月25日入院，查體：左踝部高度腫脹，局部壓痛，縱軸叩痛陽(yáng)性，支撐力喪失，捫及骨擦音及異?；顒?dòng)，傷肢短縮畸形，較健側(cè)短縮約1 cm，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)捫及，趾端血運(yùn)好。X線示：左脛骨下端粉碎性骨折，碎骨片內(nèi)后移位，部分壓縮，損及關(guān)節(jié)面。左腓骨下段粉碎性骨折，遠(yuǎn)端內(nèi)前移位。入院診斷：左小腿Pilon骨折(C3型骨折)。入院后1周、傷肢腫脹減輕后予行切開(kāi)骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定、超踝關(guān)節(jié)支架外固定術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染等對(duì)癥治療，使用

16、大劑量活血祛瘀、清熱解毒中藥。外敷本院制劑傷科黃水紗，術(shù)后期愈合拆線。術(shù)后3個(gè)月拆除踝關(guān)節(jié)外固定支架，改用小夾板固定。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示骨折愈合，拆除內(nèi)固定物，傷肢活動(dòng)功能基本恢復(fù)，無(wú)疼痛(圖13)。    4  討  論    4.1  骨折分型    Pilon骨折按Ovadia、Beals分型：型：僅累及關(guān)節(jié)面的骨折，骨折線有分離，但無(wú)移位；型：僅累及關(guān)節(jié)面的輕微骨折，骨折線有分離和輕度移位；型：僅累及關(guān)節(jié)面的骨折，有幾個(gè)大塊骨折塊，骨折線有分離且有中度移位；型：僅累及關(guān)節(jié)面的骨折，有干骺端缺損的嚴(yán)重移位骨折；型：骨折累及到干骺端和關(guān)節(jié)