怎樣做一個(gè)合格的住院醫(yī)生

1、接受了漫長的醫(yī)學(xué)教育后，我們終于成為住院醫(yī)師，開始獨(dú)立工作。在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科擔(dān)任住院醫(yī)師，是極具挑戰(zhàn)性的工作，需要迅速掌握各項(xiàng)工作流程，還要了解很多成文或不成文的規(guī)定。作為高年住院醫(yī)師，我們在這一過程中吃過不少苦頭，一直希望能把自己的經(jīng)驗(yàn)和體會告訴新來的同事，愿他們不再犯我們犯過的錯(cuò)誤。因此寫下這篇小文章，希望能對低年住院醫(yī)師們有所幫助。本文的部分內(nèi)容純屬個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，僅供參考；部分內(nèi)容則是醫(yī)院規(guī)定，應(yīng)認(rèn)真遵守。 一、住院醫(yī)師的自我定位 內(nèi)科對住院醫(yī)師有明確的要求，各病房都發(fā)放了“住院醫(yī)師手冊”，我們也正在加緊編寫新一版的內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊，這些都可供大家在工作學(xué)習(xí)中參考。這里只想提一下“定位

2、”的問題，建議大家不妨把姿態(tài)放低一些，內(nèi)心才會更踏實(shí)（心理滿足程度=實(shí)際收獲/心理預(yù)期）。這不是阿Q精神，而是社會現(xiàn)實(shí)使然。不管什么職業(yè)，都有一個(gè)入門問題，住院醫(yī)師好比“初級工”，不論是廚師還是律師，從“初級工”到“高級工”大約都需要510年，與我們的成長年限也頗類似。 不相信？想想Grays Anatomy第一卷，外科主任對新來的住院醫(yī)師說“You are interns. You are nobody. You are bottom of the food chain”?？梢姡谶@一點(diǎn)上國外與我們沒有任何區(qū)別，在醫(yī)院工作，不講資歷是不可能的。住院醫(yī)師的工作繁重而瑣碎，但態(tài)度必須端正，必須對

3、自己嚴(yán)格要求！首先是遵守工作時(shí)間。按規(guī)定，每天早晨必須在交班前15分鐘到病房并且看一遍病人。而現(xiàn)在有的低年住院醫(yī)師進(jìn)病房比高年醫(yī)師還晚，這是很不正常的。如果比主治醫(yī)師還晚進(jìn)病房What a shame! 其次，不要挑剔。沒有什么“臟、亂、差”的事情是我們不能做或不該做的。我們都曾被病人噴過血，都曾給病人倒過尿，我有一次甚至還一手扶住一位站不穩(wěn)的老爺爺，另一只手拿著杯子幫他留尿。不愿給打印機(jī)換色帶？其實(shí)這與安裝一套血濾管路有異曲同工之妙，而且可以培養(yǎng)細(xì)致、耐心的工作作風(fēng)。誰說換色帶就沒有技術(shù)含量呢？收病人更不能挑剔，不允許“挑肥揀瘦”。主治醫(yī)師讓你收危重病人是因?yàn)樗ㄋ┬湃文?，而且你會得到更?/p>

4、鍛煉。有心學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師往往會自告奮勇地收重病人，這就好比“見世面”，見過世面越多，成長就越快，這是一條規(guī)律；更何況成功救治危重病人的成就感是無可比擬的！反之，如果主治醫(yī)師一直不讓你收危重病人或VIP病人，千萬別認(rèn)為自己撿了便宜，相反，很可能你的能力受到了懷疑，你需要反省了。最后，快樂地工作著！工作中確實(shí)常有不開心的事情，但保持心情愉快并傳遞給周圍的人，你會受益無窮。不要對前途悲觀，更不要怨天尤人，我們的職業(yè)是有成長性的。醫(yī)生吃的不是青春飯，干好臨床工作，努力鍛煉本領(lǐng)，將來一定會有回報(bào)。 二、如何與護(hù)士相處 護(hù)士是我們?nèi)粘９ぷ髦薪佑|最頻繁的群體，與她們好好相處，很多問題就能迎刃而解。 1醫(yī)囑

5、處理醫(yī)囑一定要準(zhǔn)確、迅速，這不僅反映工作作風(fēng)，也是醫(yī)護(hù)合作的重要方面。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士可以在3天內(nèi)對所有新轉(zhuǎn)來的住院醫(yī)師作出基本評價(jià)，依據(jù)就是開醫(yī)囑的水平。病房都有規(guī)定的取藥時(shí)間，一般上午下午各一次。上午查完房，要盡快開醫(yī)囑，如果來不及，至少也要把重要的藥物開出來，例如貴重藥、化療藥、抗生素等。下午新病人入院，如果有特殊藥物也要盡早開。為節(jié)約時(shí)間，可以先問病人的既往史并快速瀏覽一下門急診病歷，開出長期醫(yī)囑和化驗(yàn)單，前者方便護(hù)士，后者方便自己。周末通常只有上午半天可以取藥，而一般病房特殊藥物都沒有基數(shù)，開醫(yī)囑前最好問一下值班護(hù)士。如果確實(shí)需要，向護(hù)士解釋一下必要性（以示尊重），請她到藥房取藥；不要為

6、了一袋口服補(bǔ)鹽液讓護(hù)士小姐跑一趟（別人的時(shí)間也很寶貴），因?yàn)橛泻芏嗥渌x擇。應(yīng)當(dāng)牢記口服和靜脈藥物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具體含義。 2醫(yī)護(hù)配合 國外教育住院醫(yī)和醫(yī)學(xué)生常說的一句話是：“Be kind to nurses they will be kind to you. Be unkind to nursesthey will make your life a tragedy”。這并非夸張之言。住院醫(yī)師經(jīng)常需要護(hù)士幫助。例如晨起抽血，如果遇到困難，應(yīng)該對護(hù)士說“請”。對她們不應(yīng)該端什么架子，大家只是分工不同而已。清晨交班前短短的一個(gè)小時(shí)大家都在忙，如果護(hù)士忙不開，為什么不能幫她們

7、記個(gè)出入量、買個(gè)早點(diǎn)呢（我甚至給病人疊過被子）？將心比心，大家互相幫助，工作就會變得愉快。醫(yī)護(hù)配合中，還需要大家多留心工作中的細(xì)節(jié)。例如做完腰穿主動告訴護(hù)士小姐腰穿的壓力和腦脊液性狀，方便她們記錄，下次她也會很愿意幫助你。選擇口服或靜脈藥物時(shí)，如果沒有輸液通路，優(yōu)先考慮口服或肌注，為了用退熱藥而單建一條靜脈通路顯然不值得。 危重病人更能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)配合的重要性。假設(shè)護(hù)士向你匯報(bào)某個(gè)泵入多巴胺的病人血壓偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己調(diào)整泵速，血壓穩(wěn)定后告訴護(hù)士目前的多巴胺劑量和血壓，再回辦公室（不要覺得自己干了護(hù)士的工作，其實(shí)這樣你可以很快了解病人對多巴胺的反應(yīng)，而且更節(jié)約時(shí)間，也許半個(gè)小時(shí)就搞

8、定了）。愚蠢的做法是床旁看病人，然后回來讓護(hù)士調(diào)多巴胺劑量（難道我們的手只會寫病歷？）。最糟糕的做法是坐著不動，也不床旁看病人，口頭指揮護(hù)士增加多巴胺劑量，隔10分鐘向你匯報(bào)一次。這樣不僅浪費(fèi)時(shí)間，而且對病人不利。光動口不動手干不好臨床工作。大家都是一個(gè)戰(zhàn)壕里并肩作戰(zhàn)的戰(zhàn)友，應(yīng)該互相體恤。 3掌握護(hù)理技術(shù) 一句話，護(hù)士會做的我們都應(yīng)該會做。我們都曾給病人翻過身、拍過背、換過藥、吸過痰，配過輸液泵，貼過電極片、撕過蝶形膠布?？磩e人做10遍不如自己做1遍，只有通過實(shí)踐才能真正掌握操作技術(shù)。別小看這些活，會干不會干大不一樣，眼高手低絕對要不得！ 舉個(gè)例子，會吸痰的住院醫(yī)師就知道萬一負(fù)壓泵故障應(yīng)該怎么

9、辦（檢查負(fù)壓瓶的活塞?。Ｈ绻粫?，你就不會了解這些細(xì)節(jié)，萬一碰上氣管插管時(shí)需要吸痰而負(fù)壓又沒有，你肯定抓瞎，輕則被上級醫(yī)師瞧不起，重則可能直接害死病人，這可是實(shí)際發(fā)生過的事情！再舉個(gè)例子，一個(gè)靜脈泵持續(xù)報(bào)警，護(hù)士調(diào)了半個(gè)小時(shí)也不能奏效，只好換一個(gè)泵，還是報(bào)警，上一班醫(yī)師看了半天也不明所以。實(shí)際上靜脈泵的報(bào)警標(biāo)志“OCC”已經(jīng)給出了提示，OCC是occlusion的意思，說明輸液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原來輸液三通是關(guān)閉的，這種情況換十個(gè)泵也一樣報(bào)警。 還有一些實(shí)用但常被忽視的問題：對于機(jī)械通氣的病人，除了關(guān)注呼吸機(jī)條件外，還要注意插管型號（同樣的壓力支持，7#和8#插管的氣道阻力明顯

10、不同）；呼吸機(jī)高壓報(bào)警，潮氣量下降，一定要看看管路的集液器是否已經(jīng)裝滿，是否冷凝水堵塞管路；靜脈泵入藥物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是沒有意義的），而是實(shí)際泵入劑量，護(hù)士會把濃度寫在泵管上，你需要自己計(jì)算一下。 4相互鼓勵(lì)，相互關(guān)心 無論是醫(yī)師還是護(hù)士，搶救危重病人都會很辛苦，夜班尤其如此。相互間肯定和鼓勵(lì)會讓對方倍感欣慰，醫(yī)護(hù)配合也會更愉快。記得自己剛開始學(xué)習(xí)氣管插管的時(shí)候總是不成功，失敗了好幾次，郁悶無比。護(hù)士們都是設(shè)法鼓勵(lì)我，讓我覺得非常溫暖。如果你收了一個(gè)傳染病病人，第二天交班時(shí)應(yīng)告訴所有人，抽血或輸液時(shí)做好自我保護(hù)，護(hù)士小姐們會心存感激的。有一點(diǎn)值得提醒，不管多么棘手的醫(yī)患問題

11、，絕不可在病人面前相互指責(zé)或埋怨。在任何時(shí)候，面對病人我們都代表整個(gè)協(xié)和醫(yī)院，我們必須是一個(gè)整體。如果確實(shí)需要討論甚至爭辯，請到辦公室去并關(guān)上門（對內(nèi)練兵，一致對外）。 三、如何配合主治醫(yī)師 主治醫(yī)師是病房工作的實(shí)際負(fù)責(zé)人，是所有診療方案的直接決策者，他們有很大的責(zé)任和壓力。每逢換班前我們都向總值班打聽，自己在哪個(gè)主治醫(yī)師手下工作，其實(shí)，主治醫(yī)師更關(guān)心哪些住院醫(yī)師在自己手下工作（“一根線上的螞蚱”）。 1查房 要認(rèn)真聽取主治醫(yī)師的查房意見，不論病人是自己的還是其他醫(yī)師的。查房時(shí)做一些相對緊急的事情，只要是工作需要，主治醫(yī)師一般不會說什么。國外也是這樣，大家都理解。但新病人和危重病人必須認(rèn)真聽，

12、不僅有利于盡快熟悉病情、也有助于了解主治醫(yī)師的意圖，值班時(shí)萬一病情變化能心里有數(shù)。再次強(qiáng)調(diào)交班之前的15分鐘看病人，這一點(diǎn)非常重要。假設(shè)病人突然拒絕某項(xiàng)檢查或治療，突然決定今天出院，或突然病情變化，而你不知道，待主治醫(yī)師查房才發(fā)現(xiàn)，就會非常被動。交班時(shí)夜班護(hù)士和醫(yī)師匯報(bào)的情況，主治醫(yī)師都會聽在耳、記在心，回頭問你，如果一問三不知，主治醫(yī)師一定會對你“刮目相看”。 有能力的住院醫(yī)師可以自己匯報(bào)病歷、分析病情、擬定處理，提請主治醫(yī)裁決（國外的住院醫(yī)師就是這樣），總之一定要有自己的想法。不要讓主治醫(yī)師詢問諸如：WBC下降到多少，血鉀補(bǔ)到多少這樣“低級”的問題。查房前“預(yù)料”到主治醫(yī)師可能會關(guān)心的問題

13、，主動回答，節(jié)省他們翻閱化驗(yàn)結(jié)果的時(shí)間，這樣就能提高查房效率。查房效率提高了，才能騰出更多的時(shí)間處理各項(xiàng)工作。每次查新病人時(shí)我都爭取以講故事的方式“背病歷”，病史是自己問的，病歷是自己寫的，簡短復(fù)述一遍不是難事，而且有很多好處：（1）既然是講故事，就不用像背書似的把病例重念一遍（能節(jié)約50%的時(shí)間）；（2）會給主治醫(yī)師留下好印像；（3）再復(fù)習(xí)一遍病史，就更熟悉新病人的情況；（4）可以鍛煉總結(jié)病例特點(diǎn)的能力?，F(xiàn)在的條件好了，大家都打印一張入院記錄放在口袋里，但是切記不要照著念（除非你想催眠其他人）。 查房是住院醫(yī)師由“初級工”向“高級工”轉(zhuǎn)變的契機(jī)。查房時(shí)主動提出問題和想法，為主治醫(yī)師出謀劃策，

14、看他們是如何考慮的，從中可以學(xué)到很多東西。如果只是把病歷夾送到主治醫(yī)師手里，認(rèn)真記錄他們的指示，并逐一落實(shí)，這就消極了一些，只能當(dāng)一個(gè)不錯(cuò)的“初級工”；如果連病歷都準(zhǔn)備不好，一問三不知，執(zhí)行查房意見丟三落四，那就連“初級工”都沒當(dāng)好。有這么一種說法：在病人數(shù)量和病情相仿的情況下，住院醫(yī)師的水平大致與他們占用的主治醫(yī)師查房時(shí)間成反比。 2加急 內(nèi)科病人病情重，變化快，檢查經(jīng)常不能及時(shí)滿足需要，怎么辦？加急！這都成了我們的一塊心病。說實(shí)在的，住院醫(yī)師很多難處需要主治醫(yī)師體諒，但主治醫(yī)師畢竟承擔(dān)著主要醫(yī)療責(zé)任，我們也應(yīng)該義不容辭地替他們排憂解難。還記得我見習(xí)的時(shí)候，醫(yī)院還沒有外勤，所有急查標(biāo)本都是我

15、自己送、自己取，一個(gè)月不到幾乎跑遍了各個(gè)檢驗(yàn)部門?，F(xiàn)在回想起來，雖有些“不堪回首”，但也有好處，就是熟悉了各項(xiàng)檢查流程，從此知道解決問題應(yīng)該找誰。 加急檢查來之不易，各環(huán)節(jié)一定要處理到位，要不厭其細(xì)！假設(shè)你向主治醫(yī)師匯報(bào)說檢查加上了，那么suppose你應(yīng)該已經(jīng)解決了以下問題：（1）when：何時(shí)做？何時(shí)出報(bào)告？（2）where：在哪里做？（3）who：誰答應(yīng)了你？做的時(shí)候還要找誰？（4）what：檢查本身有什么要求？還需要什么準(zhǔn)備？要是好不容易約了一個(gè)胃鏡，病人卻吃飯了，多讓人喪氣！建立良好的人際關(guān)系也非常重要！對別人的幫助應(yīng)表示感謝，遭到拒絕也不要介意，可以請其他人協(xié)調(diào)，千萬不要當(dāng)面鬧僵，

16、都在一個(gè)醫(yī)院，難道以后就不見面了嗎？工作時(shí)間長了，可能大家都有體會，有時(shí)“人情”比“病情”更管用。 3求同存異 內(nèi)科人才濟(jì)濟(jì)，競爭激烈，給予住院醫(yī)師的機(jī)會有限，無論申請總住院醫(yī)師還是競聘主治醫(yī)師，都有很多困難。在競爭中脫穎而出的，無一不具備了相當(dāng)?shù)哪芰?。但總住院醫(yī)師也可能犯低級錯(cuò)誤，主治醫(yī)師也未必總是正確。面對原則問題，如果上級醫(yī)師的想法和我們不一致怎么辦？毫無疑問，我們應(yīng)該不折不扣地執(zhí)行上級醫(yī)師的指示；但是我們畢竟在臨床一線工作，最直接了解病情，因此更應(yīng)該勇于發(fā)表自己的意見，只要有理有據(jù)，上級醫(yī)師一定會考慮我們的建議。有一次，我在病房搶救一個(gè)感染性休克的病人，氣管插管時(shí)血壓下降，PICC輸液

17、速度又無法滿足要求，需要立即進(jìn)行液體復(fù)蘇。主治醫(yī)師并沒有明確指示，但我還是提出了自己的意見，征得主治醫(yī)師同意后置入深靜脈導(dǎo)管，快速補(bǔ)液后病人血流動力學(xué)得以穩(wěn)定。后來討論病情，主治醫(yī)師明確表態(tài)，她缺乏處理危重病的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)確實(shí)沒有意識到快速補(bǔ)液的重要性，后來查閱文獻(xiàn)后才知道我的做法是對的。我非常敬佩這位主治醫(yī)師有勇氣主動承認(rèn)自己的不足。這也說明一切從病人出發(fā)才是臨床工作的根本，既然我們是一個(gè)team，就要互相配合，每個(gè)人都貢獻(xiàn)自己全部的力量，為病人謀求最大的利益。 四、值班 值班的很多問題可以參考內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊，但具體情況還得具體分析。舉例來說，有一次剛上班就聽到呼吸機(jī)報(bào)警，見護(hù)士在床旁，

18、還以為吸痰報(bào)警，但呼吸機(jī)顯示氧濃度錯(cuò)誤。護(hù)士說已經(jīng)報(bào)警一下午，白班醫(yī)師看過認(rèn)為是機(jī)器故障，準(zhǔn)備換機(jī)器。仔細(xì)看報(bào)警提示才恍然大悟，原來壓縮空氣開關(guān)沒有打開，只能輸送純氧，而設(shè)定的FiO2為60%，由于沒有壓縮空氣稀釋而無法達(dá)到設(shè)定濃度，呼吸機(jī)這才報(bào)警！ 如果說上面的例子是由于經(jīng)驗(yàn)不足，有些就是能力問題了：（1）病人呼吸困難，監(jiān)護(hù)顯示SpO2 80%，RR 40次/分，住院醫(yī)師不做任何處理，也不通知總住院醫(yī)，卻叮囑病人呼吸慢一點(diǎn)，難道病人是癔癥？（2）病人休克，血壓70/40mmHg，住院醫(yī)師簡簡單單地說了句“加快補(bǔ)液速度”就去睡覺了。一根細(xì)細(xì)的頭皮針能輸多快？別忘了叫總住院醫(yī)呀？搶救車?yán)镞€有多巴

19、胺和去甲腎上腺素呢！（3）胸痛病人，病程記錄寫著“考慮ACS，予西地蘭0.4mg靜推”。說這些不是為了責(zé)怪誰，沒有任何一本書能囊括值班時(shí)所有可能遇到的問題，關(guān)鍵是要掌握臨床決策的方法。好的方法是：牢記原則（下班后不要忘了讀書）把握整體病情（需要一定的經(jīng)驗(yàn)）合理的經(jīng)驗(yàn)性處理（必須在臨床實(shí)踐中提高）。舉例來說，如何判斷80/50的血壓對病人是否足夠？應(yīng)了解：（1）平時(shí)基礎(chǔ)血壓（160/90mmHg和90/60mmHg意義明顯不同）；（2）心率；（3）尿量，神志和皮溫。這三點(diǎn)雖然很不全面，但簡單易行，大多數(shù)情況下足以應(yīng)付。 內(nèi)科總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師的堅(jiān)強(qiáng)后盾，也承擔(dān)考察住院醫(yī)師的重要工作。通常不到半

20、年時(shí)間總住院醫(yī)師就認(rèn)識了所有的低年住院醫(yī)師（負(fù)責(zé)排班的那位所需時(shí)間更短），對各人的能力也有了初步評價(jià)?？傋≡横t(yī)師的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就是看住院醫(yī)師處理病人的表現(xiàn)。什么時(shí)候呼叫總住院醫(yī)師?原則只有一條：遇到問題無法處理或處理困難而需要總住院醫(yī)師支援，但還是那句話必須要有自己的想法。 成長比較快的住院醫(yī)師通常第二年時(shí)就很少呼總住院醫(yī)了，但我在第三年時(shí)也曾半夜請示過老總，具體經(jīng)過可以與大家分享一下。CCU病人M70，晚8:30突然黑便、嘔咖啡樣胃內(nèi)容物，總量約1000ml。生命體征：BP 120/80mmHg（基礎(chǔ)130/80mmHg），HR 80bpm（基礎(chǔ)70bpm）。追問病史，半年前曾有上消化道出血，內(nèi)

21、鏡發(fā)現(xiàn)胃潰瘍。囑護(hù)士接心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)看病歷，寫明3天前因ACS入院，昨日剛做CAG，三支病變，無法處理。既往陳舊心梗，心功能不全，EF 48%。于是立即完成以下工作：（1）下病危、心電監(jiān)護(hù)、禁食水，停阿司匹林、波立維、低分子肝素（尤其要確認(rèn)今晚9點(diǎn)的那一針不能打），開靜脈液體、洛賽克、立止血并告知護(hù)士；（2）抽血：血常規(guī)血型、肝腎功、凝血，再多帶一管血作為輸血配血用，查大便和嘔吐物OB；（3）建立靜脈通路；（4）下胃管；（5）向家屬交待病情并簽輸血同意書。根據(jù)目前情況估計(jì)是上消化道出血，且出血量不少。給急診化驗(yàn)室打電話催促血常規(guī)結(jié)果，約9:30pm拿到報(bào)告，Hb從110g/L下降到80g/L，

22、大便和嘔吐物OB均陽性，立即發(fā)出輸血申請單，約4U RBC，并加快補(bǔ)液速度。10:30pm病人再次黑便、嘔血，BP 110/70，HR 95bpm?？紤]容量不足，加用萬汶快速靜點(diǎn)，詢問血庫RBC是否能取，得到肯定答復(fù)后馬上通知外勤。病人開始訴心前區(qū)疼痛，心電圖：前壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。這時(shí)又得整理一下思路了?；顒有陨舷来蟪鲅强隙ǖ?，需要復(fù)查血常規(guī)并增加配血量；出血誘發(fā)了心絞痛，權(quán)衡各方面因素，硝酸甘油得用，倍他樂克有顧慮，還是以擴(kuò)容為主，補(bǔ)足容量后心率可能會下來；需要監(jiān)測尿量；急診CAG不考慮，因?yàn)楣诿}病變無法處理。開始干活：（1）囑護(hù)士配硝酸甘油泵，10ug/min開始，盡快輸上RBC

23、；（2）復(fù)查血常規(guī)、心肌酶，留置尿管；（3）通知所有家屬趕來醫(yī)院，告知病情變化。經(jīng)過上述處理病人胸痛緩解，ST段回落，心情終于放松了一些，但第二次血常規(guī)回報(bào)Hb下降至60g/L，再次緊張起來?？磥淼谜铱傋≡横t(yī)師了，不為別的，就是請示是否需要急診胃鏡。但在請示總住院醫(yī)師前還有一件事，就是了解家屬的態(tài)度?；?0分鐘時(shí)間交待病情和我們的處理情況，花10分鐘簽搶救同意書，再花10分鐘談急診胃鏡（不能把話說死，千萬不能說一定要做胃鏡，要理解消化科醫(yī)師的顧慮，因?yàn)椴∪擞袊?yán)重的無保護(hù)的三支病變，做胃鏡時(shí)一旦心臟出問題怎么辦？）。家屬終于表態(tài)：盡量不做胃鏡，除非醫(yī)師認(rèn)為必須做。萬事俱備，這才向總住院醫(yī)師匯報(bào)情

24、況，表示自己不敢擅自作主是否要行急診胃鏡，請總住院醫(yī)師再把握一下指征（讓老總“擔(dān)責(zé)任”）?？傋≡横t(yī)師問了幾個(gè)問題：（1）冠脈病變的程度？（2）消化道出血的量和部位？（3）目前生命體征？（4）心電圖表現(xiàn)？（5）目前的處理？（6）家屬的態(tài)度？問清楚后，總住院醫(yī)師聯(lián)系了消化科醫(yī)師，最后意見是除非血流動力學(xué)不能維持，否則暫不做。后面的事情就簡單了，總住院醫(yī)師指示深靜脈插管，泵洛賽克（第一次知道洛賽克也可以泵入）。病人病情終于穩(wěn)定下來，未再出血，也未心絞痛，次日晨復(fù)查血常規(guī)，Hb上升至90g/L。相信大家都會處理消化道出血，但在突發(fā)情況面前，尤其是多種矛盾交織在一起時(shí)，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斬亂麻地解決問題。這種能力只能在不斷的臨床實(shí)踐中提高。整個(gè)處理過程有幾點(diǎn)值得大家注意：（1）醫(yī)囑不僅僅是開藥，停禁忌藥物，開病危、心電監(jiān)護(hù)、禁食水、絕對臥床等都是非常重要的醫(yī)囑，而且危重病人的醫(yī)囑一定要及時(shí)落實(shí)?。?）仔細(xì)閱讀病歷非常有用，能使你很快對一個(gè)原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要權(quán)衡各方面因素，確實(shí)難以抉擇時(shí)請示總住院醫(yī)師，說出自己的想