循證醫(yī)學(xué)-規(guī)培大綱知識點

1、1. 循證醫(yī)學(xué): 慎重、準確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。2. 遵循證據(jù)是EBM的核心思想。 循證醫(yī)學(xué)的核心是患者。3. 狹義EBM：循證臨床實踐；廣義EBM：包括一切醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的循證實踐。4. 循證臨床實踐（EBCP）三要素：患者意愿、臨床醫(yī)生地專業(yè)知識和研究證據(jù)。 5. 臨床研究作為醫(yī)學(xué)證據(jù)（按研究內(nèi)容分類）：a關(guān)于病因的臨床研究；b關(guān)于診斷或篩查的臨床研究；c關(guān)于治療或干預(yù)的臨床研究；d關(guān)于預(yù)后的臨床研究。6. 證據(jù)的分類：原始研究證據(jù)(觀察性研究：隊列研究、病例

2、對照研究、橫斷面調(diào)查、描述性研究、病例分析、個案報道，實驗性研究：隨機對照實驗、非隨機同期對照實驗、交叉實驗、前后對照實驗)、二次研究證據(jù)(系統(tǒng)評價，臨床實踐指南，臨床決策分析，衛(wèi)生技術(shù)評估，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究)8. 證據(jù)分級（干預(yù)的臨床研究）一級：所有隨機對照試驗的系統(tǒng)評價/Meta-分析 二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組 四級：無對照的病例觀察 五級：臨床經(jīng)驗，專家意見新9級：系統(tǒng)評價或Meta分析、隨機雙盲對照實驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列報告、個案報告、專家的觀點評述及意見、動物實驗、體外/試管內(nèi)實驗9.治療性研究的設(shè)計類型: 系統(tǒng)評價、隨機對照

3、試驗、非隨機的對照試驗、隊列研究（觀察）、無對照的病例系列、個案報告。診斷性研究的設(shè)計類型：系統(tǒng)評價、隊列研究。病因研究的設(shè)計類型：系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、隊列研究、病例-對照研究。預(yù)后研究的設(shè)計類型系統(tǒng)評價: 系統(tǒng)評價、隊列研究、病例-對照研究。 系統(tǒng)評價是最高級別的證據(jù)。10. 需要治療的病人數(shù)（Number Needed to Treat, NNT）：指獲得（或避免）1個事件需要治療的病人數(shù)。NNT越大，效應(yīng)值越小 11.循證臨床實踐的步驟方法:A.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題；B.檢索相關(guān)研究證據(jù)；C.對證據(jù)的真實性和重要性進行評價；D.應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)具體患者的臨床決策;E.決策效果評估。

4、12.臨床問題的類型：治療問題、診斷問題、病因問題、預(yù)后問題?；谥黝}的學(xué)習(xí)(系統(tǒng)，以教材為中心，效率低下，缺乏目的性) 基于問題的學(xué)習(xí)（零散，以學(xué)習(xí)者為中心，印象深刻，針對性強）13.證據(jù)來源：（1）原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線（Medline）、Embase數(shù)據(jù)庫（Embase Database）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫（CEBMCCD）和國立研究注冊（NRR）等等。（2）經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館（CL）、循證醫(yī)學(xué)評價

5、（EBMR）、循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）、國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines）等等。14.查找文獻檢索詞及其應(yīng)用：MeSH ：美國國立圖書館索引用的標準詞、文本詞：text word，實際在文獻中出現(xiàn)的詞、Boolean Operator（布爾算子）15.PICO ： P: Patients / Participants 患者/人群；I: Intervention / Exposure 干預(yù)/暴露因素； C: Comparison 對照；O: Outcome 結(jié)果。16.評價過程三個問題 ： 值得看研究結(jié)果嗎（可靠性）？ 如果是，那么研究結(jié)果是什么（效應(yīng)值及其精確度）？ 這些結(jié)果適合

6、于你的病人嗎？18.關(guān)于偏倚: 概念：是指由已知或可控制的因素使研究結(jié)果或推論系統(tǒng)的偏離了真實情況的誤差。偏倚的類型：選擇偏倚、執(zhí)行偏倚、脫漏偏倚、檢測偏倚。發(fā)表偏倚：指有“統(tǒng)計學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計學(xué)意義，和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會因為有統(tǒng)計學(xué)意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)強度而致偏倚發(fā)生。 偏倚與抽樣誤差不同，不能通過增加樣本量而減少；它是臨床研究在設(shè)計、實施或分析環(huán)節(jié)存在的系統(tǒng)偏差，導(dǎo)致研究結(jié)果與真值不同偏倚可能夸大或者低估干預(yù)措施的效果、某種危險因子的作用以及某種關(guān)系的程度19.作為病因的標準：暴

7、露在前，結(jié)果在后；有量效關(guān)系；去暴露和再暴露研究；其他研究的情況；生物學(xué)解釋。20.系統(tǒng)評價的概念: 指針對某一具體臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集所有臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量合成(Meta-分析），得出綜合可靠的結(jié)論。21.Meta-分析的概念：通過綜合多個目的相同且相互獨立的研究結(jié)果，以提供量化結(jié)果來回答根據(jù)臨床情況提出的研究問題，這是目前進行系統(tǒng)評價的一種研究手段和方法。22.為什么做系統(tǒng)評價？意義：解決信息多、時間少的問題；對RCT的質(zhì)量和結(jié)果有評價，結(jié)論可靠性增加；經(jīng)過meta分析，有綜合的結(jié)果。綜合多個樣本量較小的試驗結(jié)

8、果，使權(quán)重增加。前人工作的總結(jié)為進一步的研究提供線索23.國際Cochrane 協(xié)作網(wǎng):制作、更新、保存和傳播干預(yù)措施的系統(tǒng)評價,采用GRADE的方法評價方法學(xué)質(zhì)量。Cochrane系統(tǒng)評價特點：國際性的非盈利機構(gòu)，減少有關(guān)的利益沖突。專業(yè)制作、保存、傳播系統(tǒng)評價。多學(xué)科協(xié)作完成。統(tǒng)一的制作程序和標準。定期更新。具有權(quán)威性，被廣泛應(yīng)用。24. 臨床證據(jù)、臨床資源的共同點：1.根據(jù)PICO原則清楚表述臨床問題；2.納入標準明確，文獻檢索全面；3.嚴格評價臨床研究的質(zhì)量和可靠性；4.對臨床問題，分級給出推薦處理意見；5.以電子版形式推出，檢索方便，層次分明，及時更新。25. 評價證據(jù)：1.證據(jù)的內(nèi)

9、部真實性；2.證據(jù)統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義：效應(yīng)性、精確性；3.臨床適用性。26. 意向性治療分析ITT：是指在最后資料分析中包括所有納入隨機分配的患者，不管是否最終接受研究最初分配給他的治療。27. 病因研究的評價：1.研究開始時，試驗組和對照組是否具有相似的預(yù)后？兩組人群中，與預(yù)后相關(guān)的暴露因素是否相似？在分析中是否進行了校正？如果該研究為病例-對照研究，則兩組人群的暴露因素的測定方法是否相同？2.研究開始后，試驗組和對照組的預(yù)后是否仍然具有一致性？兩組對于結(jié)局的測量方法是否一致？是否采取了盲法？是否有足夠的對象完成了隨訪？28. 診斷研究的評價：診斷性試驗結(jié)果是否真實？1.診斷試驗是否包括了

10、適當(dāng)?shù)募膊∽V？與臨床實際相似嗎？2.診斷試驗是否與金標準進行了獨立的盲法比較？3.是否每個被檢者都經(jīng)過金標準檢查？29. 預(yù)后因素包括：1.人口統(tǒng)計學(xué)特色、年齡、性別；2.疾病相關(guān)性、病理分型、疾病分期等；3.并發(fā)癥。 常用的預(yù)后指標1治愈率2病死率3緩解率4復(fù)發(fā)率5致殘率6其他結(jié)局30. 預(yù)后研究的評價：預(yù)后性研究結(jié)果是否真實：1.樣本人群是否具有代表性？2.觀察樣本是否具有同質(zhì)性？3.隨訪的病例數(shù)是否完全？4.終點判斷是否客觀？有無偏移？31. 臨床實踐指南的定義：系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見，幫助醫(yī)生和患者針對的特定的臨床問題作出恰當(dāng)處理、選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。臨實踐指南的制定過程

11、：1.明確目的和意義；2.成立指南制定小組；3.檢索證據(jù)；4.證據(jù)分級，制定不同的推薦強度，形成指南；5.對指南草案進行評審；6.發(fā)表與執(zhí)行；7.周期性地回顧和更新指南。臨床實踐指南評價：AGREE通過6個方面（指南的范圍和目的，利益相關(guān)者的參與度，指南開發(fā)的嚴格性，表述明確的清晰程度，指南的可應(yīng)用性，編輯工作的獨立性）共23個條目進行評分。32.各種指標： 危險度：結(jié)局事件的發(fā)生概率。相對危險度（RR）：病因暴露組的發(fā)病率與未暴露組發(fā)病率的比值，或治療組與對照組不良反應(yīng)的發(fā)生率之比。比值比（OR）：病例組研究因素的暴露比值與對照組的暴露比值之比。歸因危險度（AR）：病因暴露組的發(fā)病率減去非暴

12、露組的發(fā)病率所得的差值，表明這一部分患者發(fā)病是除了對照組本身發(fā)病率后，為被研究的病因引起疾病的凈效應(yīng)，亦稱之為絕對危險度?？尚艆^(qū)間（CI）：判斷所設(shè)計的臨床觀察指標的真實范圍，常計算95%可信區(qū)間。精確度：可信區(qū)間的寬度，為可信區(qū)間的上限與下限的差值，寬度越小則精確度越高。事件發(fā)生率：藥物不良反應(yīng)率、發(fā)病率、患病率等。試驗組事件發(fā)生率（EER）對照組事件發(fā)生率（CER）絕對危險度增加率（ARI）：試驗組對藥物不良反應(yīng)或嚴重事件發(fā)生率的絕對差值。相對危險度增加率（RRI）：出現(xiàn)一例不良反應(yīng)需要處理的病例數(shù)（NNH）：一定的時間內(nèi)，對患者用某種防治措施，相對于對照組來說，出現(xiàn)一例不良反應(yīng)需要處理的

13、病例數(shù)。診斷實驗：敏感度（Sen）：標準診斷方法確診的病例組中經(jīng)診斷性試驗查出陽性人數(shù)的比例，即真陽性率。特異度（Spe）:指標準診斷方法確診無病的對照組中經(jīng)診斷試驗檢出陰性結(jié)果的人數(shù)比例，即真陰性率。準確度Acc：診斷性試驗的全部真陽性者和真陰性者占受試對象總和和比例。陽性預(yù)測值+PV：診斷性試驗的全部陽性例數(shù)中真陽性所占的比例。陰性預(yù)測值-PV：診斷性試驗的全部陰性例數(shù)中真陰性所占的比例?；疾÷蔖rev：特定的時間點、某一人群中，患某種疾病的人的比例。似然比LR：診斷性試驗綜合評價的理想指標，綜合了敏感度與特異度的臨床意義，用于計算陽性或陰性試驗結(jié)果的患病概率。陽性似然比+LR：出現(xiàn)在金標

14、準確定有病的受試者陽性試驗結(jié)果與出現(xiàn)在無病受試者陽性試驗結(jié)果的比值，即真陽性率與假陽性率之比值。陰性似然比-LR：假陰性率/真陰性率,陰性時患病與不患病機會之比。中位生存時間：研究中50%患者死亡所需隨訪的時間。生存率：從疾病臨床過程的某一點開始，一段時間后存活的病例數(shù)占觀察例數(shù)的百分比。33.ROC曲線：又稱受試者工作曲線，以實驗的敏感度（真陽性率）為縱坐標，而以1-特異度（假陽性率）為橫坐標，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，分別計算SEN及SPN，按照平面幾何的方法將給出的各點連成曲線。34.方法學(xué)質(zhì)量評估：隨機化、隱藏、盲法、退出實驗和失訪、意向治療分析。35.失效安全數(shù)：通過計算假定能使結(jié)論逆

15、轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。36.敏感性分析：通過計算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。37.成本-效益分析：將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進行比較。38. 盲法：為避免研究在設(shè)計、資料收集或分析階段出現(xiàn)信息偏倚，使研究者或研究對象不明確干預(yù)措施的分配，使研究結(jié)果更加真實、可靠。39. Cochrane 圖書館包含的內(nèi)容：系統(tǒng)評價資料庫、療效評價文摘庫

16、、臨床對照試驗資料庫和CENTRAL管理資料庫、系統(tǒng)評價方法學(xué)數(shù)據(jù)庫、Cochrane協(xié)作網(wǎng)信息。40.決策樹分析的步驟：1明確決策問題，確定備選決策方案。2用別個列出所有可能的發(fā)生的機會事件及最終結(jié)局，通過決策結(jié)、機會結(jié)直至結(jié)局結(jié)的連結(jié)，展示事件的客觀順序。3明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率4對最終臨床結(jié)局用是以的效用值賦值。5計算每一種備選決策方案的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）期望值，從各種備選方案的比較中，選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。6應(yīng)用敏感性試驗對決策分析的結(jié)論進行測試。41. 4S模型：即原始研究、系統(tǒng)評價、證據(jù)摘要、證據(jù)整合系統(tǒng)。42漏斗圖：一般在推薦作Meta分析的研究個數(shù)在10個及以上時才需要做漏斗圖；主要用于觀察結(jié)果是否存在偏倚，若資料存在偏倚，會出現(xiàn)不對襯的漏斗圖，不對稱越明顯偏倚程度越大。1、最佳證據(jù)應(yīng)具備的特性 真實性 、重要性 、 實用性 。2、成本效果分析的表示方法包括 成本效果C/E 比或 增量效率 C/ E 比。3、可作為常用的效用評價指標是質(zhì)量調(diào)整壽命年 QALY 和 傷殘調(diào)整壽命年 DALY 。4、根據(jù)不良反應(yīng)與藥物的劑量 的關(guān)系，將藥物不良反應(yīng)分為A型和B型。5、獲得最佳證據(jù)或一級證據(jù)所需要的臨