多發(fā)性骨髓瘤的診治

1、多發(fā)性骨髓瘤的診治多發(fā)性骨髓瘤的診治 定義定義 漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。 流行病學(xué)流行病學(xué) 我國(guó)骨髓瘤約占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的我國(guó)骨髓瘤約占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%。 發(fā)病年齡大多在發(fā)病年齡大多在5060歲之間。歲之間。 男性稍多于女性。男性稍多于女性。LOREM IPSUM DOLOR 病因尚不明確。病因尚不明確。 異常漿細(xì)胞起源于造血前體細(xì)胞的惡變、分化晚期異常漿細(xì)胞起源于造血前體細(xì)胞的惡變、分化晚期的的B細(xì)胞，細(xì)胞， 有有C-myc基因重組和部分基因重組和部分N-ras或或K-ras基因高表達(dá)，基因高表達(dá)， 以以IL-6為中心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)。為中心的細(xì)胞

2、因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)。病因發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制A:骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)： 1、骨痛：、骨痛： 骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和骨折，骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和骨折， 骨痛為早期主要癥狀，主要病變?cè)诒夤牵峭礊樵缙谥饕Y狀，主要病變?cè)诒夤牵?胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、髓外浸潤(rùn)：、髓外浸潤(rùn)： 肝脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。肝脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。 髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等軟組織。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等軟組織。 神經(jīng)浸潤(rùn)。神經(jīng)浸潤(rùn)。 漿細(xì)胞白血病。漿細(xì)胞白血病

3、。3、貧血表現(xiàn)：正常造血組織減少、腎功能不全、慢性病性貧、貧血表現(xiàn)：正常造血組織減少、腎功能不全、慢性病性貧血和營(yíng)養(yǎng)因素等有關(guān)。血和營(yíng)養(yǎng)因素等有關(guān)。LOREM IPSUM DOLORB:M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：蛋白引起的臨床表現(xiàn)： 感染：易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染。也可有病毒感染。感染：易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染。也可有病毒感染。 高粘滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛高粘滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。和慢性心功能不全等。 出血傾向：原因是出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等

4、。血功能障礙，還有血小板減少等。 淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。LOREM IPSUM DOLOR 腎功能損害：蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本腎功能損害：蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。病僅次于感染的致死原因。 機(jī)制是：機(jī)制是： 游離輕鏈（本周蛋白）和蛋白管型損傷腎小管；游離輕鏈（本周蛋白）和蛋白管型損傷腎小管； 高血鈣；高血鈣； 高尿酸血癥等。高尿酸血癥等。LOREM IPSUM DOLOR 血象血象 有正細(xì)胞和正色素性貧血，血涂片有緡錢現(xiàn)象；晚期呈全有正細(xì)胞和正色素性貧血，血涂片有緡錢現(xiàn)象；晚期呈全血細(xì)胞減少，若血中漿細(xì)胞血細(xì)胞減少，若血中漿細(xì)胞2.

5、0109/L，則稱漿細(xì)胞，則稱漿細(xì)胞白血病。白血病。 血沉增快血沉增快實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 骨髓象骨髓象 漿細(xì)胞漿細(xì)胞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，核內(nèi)，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，核內(nèi)可見核仁可見核仁12個(gè)，并可見雙核或多核漿細(xì)胞。個(gè)，并可見雙核或多核漿細(xì)胞。LOREM IPSUM DOLOR M蛋白測(cè)定蛋白測(cè)定 蛋白電泳蛋白電泳:呈窄底高峰的單株呈窄底高峰的單株Ig，Ig測(cè)定可確定測(cè)定可確定 免疫電泳：確定性質(zhì)分型。如免疫電泳：確定性質(zhì)分型。如IgG、IgA、IgD、IgE和輕和輕鏈鏈或或型。偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕型。偶有雙株型和不分泌型，一般不分

6、泌型和輕鏈型病人的全部鏈型病人的全部Ig均低于正常。均低于正常。 免疫球蛋白定量測(cè)定。免疫球蛋白定量測(cè)定。LOREM IPSUM DOLOR 血鈣、磷測(cè)定血鈣、磷測(cè)定 高鈣血癥、血磷增高。高鈣血癥、血磷增高。 血清血清2-MG、LDH和和CRP可升高。可升高。 尿和腎功能檢查尿和腎功能檢查 90%以上尿蛋白增高，約半數(shù)尿中本周蛋白陽(yáng)性，腎功能以上尿蛋白增高，約半數(shù)尿中本周蛋白陽(yáng)性，腎功能檢查可有血清尿素氮和肌酐增高。檢查可有血清尿素氮和肌酐增高。LOREM IPSUM DOLOR X線檢查線檢查 有四種改變：溶骨性改變。有四種改變：溶骨性改變。 骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松。 病理性骨折。病理性骨折。

7、骨硬化，極少見。骨硬化，極少見。LOREM IPSUM DOLOR 骨髓中漿細(xì)胞骨髓中漿細(xì)胞15%，常有形態(tài)異常；，常有形態(tài)異常； 血清中有大量異常血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常而正常Ig低于正常；低于正常； 溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。 診斷診斷IgM型時(shí)一定要具備上述三項(xiàng)；僅有、型時(shí)一定要具備上述三項(xiàng)；僅有、兩項(xiàng)者屬不分泌型；僅有、兩項(xiàng)者須除外反應(yīng)兩項(xiàng)者屬不分泌型；僅有、兩項(xiàng)者須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥性漿細(xì)胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。）。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ISS分期：分期：

8、 期：血清期：血清2微球蛋白微球蛋白3.5mg/L，血清白蛋白，血清白蛋白35g/L； 期：介于期：介于期期 期之間；期之間； 期：血清期：血清2微球蛋白微球蛋白5.5mg/L，血清白蛋白，血清白蛋白35g/L。臨床分期臨床分期 I期：符合以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)期：符合以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)1血紅蛋白血紅蛋白100 g/L2血鈣正常血鈣正常3X線檢查正?；蛑挥泄铝⒌娜芄切圆∽兙€檢查正?；蛑挥泄铝⒌娜芄切圆∽?M蛋白：蛋白：IgG 50 g/L、IgA 30 g/L、尿中輕鏈、尿中輕鏈4 g/24 hIII期：符合下列至少任何一項(xiàng)期：符合下列至少任何一項(xiàng)1. 血紅蛋白血紅蛋白2.98 mmol/L3. X射線多發(fā)性

9、溶骨性病變射線多發(fā)性溶骨性病變4. M蛋白：蛋白：IgG 70 g/L、IgA50 g/L、尿中輕鏈、尿中輕鏈12 g/24 hII期介于期介于I期和期和III期之間期之間 無腎功損害：無腎功損害：A組組 腎功損害：腎功損害：B組組LOREM IPSUM DOLOR 需與下列疾病鑒別：需與下列疾病鑒別： 反應(yīng)性漿細(xì)胞增多。反應(yīng)性漿細(xì)胞增多。 意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。）。 原發(fā)性巨球蛋白血癥。原發(fā)性巨球蛋白血癥。 其他疾病引起的單株其他疾病引起的單株Ig如慢性肝炎、結(jié)締組織病、淋巴瘤、如慢性肝炎、結(jié)締組織病、淋巴瘤、白血病等。白血病等。 骨病變需與

10、轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲骨病變需與轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥鑒別。狀旁腺功能亢進(jìn)癥鑒別。鑒別診斷鑒別診斷 1.無癥狀骨髓瘤或無癥狀骨髓瘤或D-S分期分期I期患者給予觀察，每期患者給予觀察，每3月月復(fù)查復(fù)查1次。次。 2.有癥狀的有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。 3.年輕骨髓瘤患者（年輕骨髓瘤患者（65歲）首選自體干細(xì)胞移植歲）首選自體干細(xì)胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。 4.老年骨髓瘤患者（老年骨髓瘤患者（65歲）歲） 不建議干細(xì)胞移