脊柱疾病MR診斷

1、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 林 敏l隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和影像檢查設(shè)備的更新?lián)Q隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和影像檢查設(shè)備的更新?lián)Q代，醫(yī)學(xué)影像學(xué)從單純的放射診斷發(fā)展成具有代，醫(yī)學(xué)影像學(xué)從單純的放射診斷發(fā)展成具有USUS、CTCT、MRMR、ECTECT、PET/CTPET/CT以及介入放射學(xué)等諸多門類的以及介入放射學(xué)等諸多門類的學(xué)科；它不再局限于單純的形態(tài)學(xué)診斷，已發(fā)展成學(xué)科；它不再局限于單純的形態(tài)學(xué)診斷，已發(fā)展成為診斷、治療并重，從功能、分子水平研究，并取為診斷、治療并重，從功能、分子水平研究，并取得了一定的成果。得了一定的成果。l如何正確選擇適合于患者需要的檢查，主要應(yīng)由醫(yī)如何正確選擇適合于患者

2、需要的檢查，主要應(yīng)由醫(yī)生來(lái)決定，但是具體到檢查方法的選擇，越來(lái)越多生來(lái)決定，但是具體到檢查方法的選擇，越來(lái)越多的病人，甚至臨床醫(yī)師出現(xiàn)一定程度的困惑，甚至的病人，甚至臨床醫(yī)師出現(xiàn)一定程度的困惑，甚至走入誤區(qū)，有的人不管生什么病，也不管需不需要走入誤區(qū)，有的人不管生什么病，也不管需不需要或適不適合，都要求用最先進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行檢查?；蜻m不適合，都要求用最先進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行檢查。 l作為醫(yī)務(wù)人員，我們需要注意的是，任何一種先進(jìn)作為醫(yī)務(wù)人員，我們需要注意的是，任何一種先進(jìn)設(shè)備對(duì)疾病診斷既有獨(dú)到之處，也有局限性的一面。設(shè)備對(duì)疾病診斷既有獨(dú)到之處，也有局限性的一面。因此，在選擇時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，從病情需要出發(fā)，因

3、此，在選擇時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，從病情需要出發(fā)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在能解決正確診斷的前提下，選擇根據(jù)經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在能解決正確診斷的前提下，選擇簡(jiǎn)單、方便、安全、痛苦少、費(fèi)用低的檢查。簡(jiǎn)單、方便、安全、痛苦少、費(fèi)用低的檢查。l當(dāng)然，不排除某些疑難病癥在一種檢查無(wú)法確診時(shí)，當(dāng)然，不排除某些疑難病癥在一種檢查無(wú)法確診時(shí)，仍需綜合采用幾種檢查或重復(fù)檢查以明確診斷。仍需綜合采用幾種檢查或重復(fù)檢查以明確診斷。l為此，我們需要掌握各種影像檢查的適應(yīng)癥、禁忌為此，我們需要掌握各種影像檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥以及優(yōu)缺點(diǎn)，并適時(shí)、恰當(dāng)、有效地選擇相應(yīng)的癥以及優(yōu)缺點(diǎn)，并適時(shí)、恰當(dāng)、有效地選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查。X線檢查C

4、T檢查MRI 檢查DSA檢查超聲檢查核素檢查PET 檢查l是脊柱疾病診斷中最常用的影像學(xué)檢查方法。能顯示是脊柱疾病診斷中最常用的影像學(xué)檢查方法。能顯示病變的范圍和程度，對(duì)于一些病變可作出定性診斷，病變的范圍和程度，對(duì)于一些病變可作出定性診斷，特別是對(duì)鈣化和骨皮質(zhì)破壞的顯示很有價(jià)值。特別是對(duì)鈣化和骨皮質(zhì)破壞的顯示很有價(jià)值。l一般作為脊柱疾病診斷的首選檢查，也是為進(jìn)一步明一般作為脊柱疾病診斷的首選檢查，也是為進(jìn)一步明確診斷而行的篩選檢查。確診斷而行的篩選檢查。 CTCT與傳統(tǒng)與傳統(tǒng)X X線相比，實(shí)現(xiàn)了真正的斷層圖像，線相比，實(shí)現(xiàn)了真正的斷層圖像，它顯示的是人體某個(gè)斷層的組織密度分布圖，其它顯示的是

5、人體某個(gè)斷層的組織密度分布圖，其圖像清晰，密度分辨率較高，無(wú)斷層以外的組織圖像清晰，密度分辨率較高，無(wú)斷層以外的組織結(jié)構(gòu)干擾，因而擴(kuò)大了人體的檢查范圍，提高病結(jié)構(gòu)干擾，因而擴(kuò)大了人體的檢查范圍，提高病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率，大大促進(jìn)了影像學(xué)變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率，大大促進(jìn)了影像學(xué)的發(fā)展，也為臨床治療提供了可靠的輔助診斷。的發(fā)展，也為臨床治療提供了可靠的輔助診斷。lCTCT對(duì)密度高的組織顯像清晰，對(duì)于測(cè)量骨性結(jié)構(gòu)之對(duì)密度高的組織顯像清晰，對(duì)于測(cè)量骨性結(jié)構(gòu)之間的距離精確度高；間的距離精確度高；lCTCT尤其是尤其是CTACTA能清晰的顯示血管走向及血管病變，對(duì)能清晰的顯示血管走向及血管病變，對(duì)

6、腫瘤的檢查靈敏度明顯高于普通腫瘤的檢查靈敏度明顯高于普通X X光片。光片。l多排螺旋多排螺旋CTCT能進(jìn)行三維成像，有助于立體顯示組織能進(jìn)行三維成像，有助于立體顯示組織和器官病變。和器官病變。 l但是，但是，CTCT掃描限于技師的專業(yè)水平不同及掃描層掃描限于技師的專業(yè)水平不同及掃描層面間隔限制，不能整體的閱讀檢查部位的信息，面間隔限制，不能整體的閱讀檢查部位的信息，導(dǎo)致有一定的漏診率。導(dǎo)致有一定的漏診率。lCTCT存在一定程度的輻射損害。存在一定程度的輻射損害。lCTCT對(duì)心臟大血管和胃腸的檢查，由于運(yùn)動(dòng)的干擾對(duì)心臟大血管和胃腸的檢查，由于運(yùn)動(dòng)的干擾會(huì)形成偽影或成像不清，影響診斷的準(zhǔn)確性。會(huì)形

7、成偽影或成像不清，影響診斷的準(zhǔn)確性。成像原理：成像原理： 磁共振（磁共振（MRIMRI）檢查技術(shù)的發(fā)展非常迅速，成像的原理）檢查技術(shù)的發(fā)展非常迅速，成像的原理基于原子核的自旋、進(jìn)動(dòng)，并在外加磁場(chǎng)的作用下產(chǎn)基于原子核的自旋、進(jìn)動(dòng)，并在外加磁場(chǎng)的作用下產(chǎn)生共振現(xiàn)象，吸收能量并釋放生共振現(xiàn)象，吸收能量并釋放MRMR信號(hào)，通過(guò)信號(hào)采集信號(hào)，通過(guò)信號(hào)采集設(shè)備將其采集并作為成像源，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理，形成設(shè)備將其采集并作為成像源，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理，形成人體人體MRMR圖像。圖像。 是目前脊柱疾病診斷中常用的檢查方法。是目前脊柱疾病診斷中常用的檢查方法。MRIMRI軟組織分軟組織分辨力高，多方位、多序列成像，顯示

8、骨、關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)辨力高，多方位、多序列成像，顯示骨、關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和軟組織病變以及病變范圍和解剖關(guān)系較和軟組織病變以及病變范圍和解剖關(guān)系較CTCT更具優(yōu)勢(shì)，更具優(yōu)勢(shì)，但對(duì)細(xì)小鈣化、細(xì)小骨化、骨皮質(zhì)的顯示不如但對(duì)細(xì)小鈣化、細(xì)小骨化、骨皮質(zhì)的顯示不如X X線和線和CTCT。1 1、無(wú)、無(wú)X X線電離輻射，對(duì)人體安全無(wú)創(chuàng)；線電離輻射，對(duì)人體安全無(wú)創(chuàng)；2 2、對(duì)軟組織分辨率極佳，解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清晰；、對(duì)軟組織分辨率極佳，解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清晰；3 3、多方位成像，便于顯示病變的空間位置和相互關(guān)系；、多方位成像，便于顯示病變的空間位置和相互關(guān)系；4 4、多參數(shù)成像；、多參數(shù)成像；5 5、除可以顯示

9、形態(tài)結(jié)構(gòu)外，還可以進(jìn)行功能成像和生化代謝、除可以顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)外，還可以進(jìn)行功能成像和生化代謝分析。分析。1 1、對(duì)體內(nèi)有磁性物質(zhì)或裝有心臟起搏器的患者；、對(duì)體內(nèi)有磁性物質(zhì)或裝有心臟起搏器的患者；2 2、需監(jiān)護(hù)設(shè)備的危重患者不能進(jìn)行檢查；、需監(jiān)護(hù)設(shè)備的危重患者不能進(jìn)行檢查；3 3、對(duì)鈣化的顯示遠(yuǎn)不如、對(duì)鈣化的顯示遠(yuǎn)不如CTCT，很難對(duì)以病理性鈣化，很難對(duì)以病理性鈣化為特征的病變做出診斷；為特征的病變做出診斷；4 4、常規(guī)掃描時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)胸腹檢查受限；、常規(guī)掃描時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)胸腹檢查受限；5 5、對(duì)質(zhì)子密度低的結(jié)構(gòu)如肺、骨皮質(zhì)顯示不佳。、對(duì)質(zhì)子密度低的結(jié)構(gòu)如肺、骨皮質(zhì)顯示不佳。 平掃：平掃： 1.

10、1. 是顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月是顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月 板、韌帶、滑板、韌帶、滑 膜）首選影像檢查方法。膜）首選影像檢查方法。 2. 2. 早期發(fā)現(xiàn)骨髓病變，鑒別病變組織成分，分辨血管早期發(fā)現(xiàn)骨髓病變，鑒別病變組織成分，分辨血管 與神經(jīng)，顯示軟組織腫瘤界限及對(duì)周圍組織侵犯方與神經(jīng)，顯示軟組織腫瘤界限及對(duì)周圍組織侵犯方 面優(yōu)于面優(yōu)于CT.CT. 3. 3.判斷是否為新鮮骨折時(shí)可以使用脫脂相判斷是否為新鮮骨折時(shí)可以使用脫脂相MRIMRI檢查；檢查；常規(guī)的有：常規(guī)的有：T1WIT1WI、T2WIT2WI、PDWIPDWI、脂肪抑制像（、脂肪抑制像（STIRSTIR）、）、 水抑制像（

11、水抑制像（FLAIRFLAIR）等等）等等特殊的有：特殊的有：MRMR血管成像（血管成像（MRAMRA）、）、MRMR水成像（水成像（MRCPMRCP、MRUMRU、 MRM MRM等）等）MRMR功能成像：功能成像：DWIDWI、PWIPWI、MRSMRS、皮質(zhì)激發(fā)功能定位成像等、皮質(zhì)激發(fā)功能定位成像等等等帶有心臟起搏器者；帶有心臟起搏器者；危重患者需要搶救者；危重患者需要搶救者；嚴(yán)重心肺功能不全者；嚴(yán)重心肺功能不全者；體內(nèi)有磁性金屬異物者；體內(nèi)有磁性金屬異物者；懷孕三個(gè)月以內(nèi)之孕婦；懷孕三個(gè)月以內(nèi)之孕婦；幽閉恐怖癥者。幽閉恐怖癥者。1、適應(yīng)證、適應(yīng)證 （ 1 ）椎管內(nèi)各種病變）椎管內(nèi)各種病

12、變 （ 2 ） 椎體病變椎體病變 （ 3 ）椎間盤病變）椎間盤病變 脊柱與影像學(xué)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)：脊柱與影像學(xué)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)：椎體、附件椎管、椎間孔韌帶（前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶）椎間盤（髓核、纖維環(huán)、透明軟骨終扳）硬膜囊、脊髓、馬尾、神經(jīng)根影像學(xué)檢查的價(jià)值與限度：X線檢查：信息不全，有很大限度。CT檢查：骨結(jié)構(gòu)或鈣化性病變優(yōu)于平片；可顯示部分椎間盤突出。MRI :清楚顯示上述解剖結(jié)構(gòu)、病理異常。椎體附件骨折線遜于CT。脊柱：X線平片、CT、MR檢查比較CT三維重建 形形 態(tài)態(tài) T1T1信號(hào)信號(hào) T2T2信號(hào)信號(hào)椎骨椎骨: : 四邊略凹的方形四邊略凹的方形 灰白灰白 灰白灰白 周邊緣（黑周邊緣

13、（黑 ）椎間盤椎間盤: : 光滑光滑 梭形梭形 均勻灰均勻灰 白白 中央裂隙（黑）中央裂隙（黑） 周邊緣（黑周邊緣（黑 ） 椎管椎管: : 光滑光滑 有一定間距有一定間距 水水( (黑黑) ) 脊髓脊髓( (灰灰) ) 水水( (白白) )脊髓脊髓( (灰灰) ) 脂肪脂肪( (白白) )韌帶韌帶( (黑黑) ) 脂肪脂肪( (灰白灰白) ) 韌帶韌帶( (黑黑) ) 脊髓脊髓: : 光滑光滑 連續(xù)連續(xù) 均勻灰均勻灰 均勻灰均勻灰馬尾：馬尾： 矢面為條狀矢面為條狀 均勻灰均勻灰 均勻灰均勻灰 橫斷近周邊的點(diǎn)或片橫斷近周邊的點(diǎn)或片椎間孔椎間孔: : V V形形 有一定間距有一定間距 神經(jīng)根神經(jīng)根

14、( (灰灰) ) 脂肪背景脂肪背景 神經(jīng)根神經(jīng)根( (灰白灰白) ) 脂肪背景脂肪背景 椎旁軟組織椎旁軟組織 對(duì)稱對(duì)稱 光滑光滑 肌肉肌肉( (黑黑) ) 脂肪脂肪( (白白) ) 肌肉肌肉( (黑黑) ) 脂肪脂肪( (灰白灰白) )附件附件:(:(包括小關(guān)節(jié)包括小關(guān)節(jié)) )對(duì)稱對(duì)稱 光整光整 同骨信號(hào)同骨信號(hào) 關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)面( (黑黑) ) 同骨信號(hào)同骨信號(hào) 關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)面( (黑黑) ) 小關(guān)節(jié)腔間隙水小關(guān)節(jié)腔間隙水( (白白) )1 脊椎序列脊椎序列2 生理曲度生理曲度3 椎體信號(hào)椎體信號(hào) T1WI 等信號(hào)等信號(hào) T2WI 低信號(hào)低信號(hào)4 椎間盤椎間盤 T1WI 等信號(hào)等信號(hào) T2WI 高

15、信號(hào)高信號(hào)5 脊髓脊髓 T1WI 等信號(hào)等信號(hào) T2WI 低信號(hào)低信號(hào)6 腦脊液腦脊液 T1WI低信號(hào)低信號(hào) T2WI高信號(hào)高信號(hào)7 硬膜外脂肪硬膜外脂肪 T1WI高信號(hào)高信號(hào) T2WI高信號(hào)高信號(hào)頸椎橫掃頸椎橫掃T2WI所見(jiàn)所見(jiàn) 腰椎橫掃腰椎橫掃T1WI所見(jiàn)所見(jiàn) 椎間盤突出椎間盤突出 脊椎退行性變脊椎退行性變 椎管狹窄椎管狹窄椎間盤體積增大、膨脹 纖維環(huán)或髓核中軟骨細(xì)胞團(tuán)堆積、粘液樣變性、纖維環(huán)纖維腫脹病理過(guò)程急性或反復(fù)慢性損傷為誘因 椎間盤膨出 椎間盤突出（可伴有椎間盤變性）臨床表現(xiàn)脊椎運(yùn)動(dòng)受限，局部疼痛；由于神經(jīng)根受壓放射性疼痛；壓迫脊髓時(shí)感覺(jué)障礙、肌萎縮、四肢癱等。椎間盤突出的MRI表

16、現(xiàn) MR MR直接征象直接征象(1):(1): T1等信號(hào) 中央型 T2高信號(hào)(急或新鮮) 側(cè)后型 舌樣突出T2低信號(hào)(慢或陳舊) 側(cè)旁型 周圍強(qiáng)化（肉芽或新 生血管形成 )T2高信號(hào)(脊髓水腫:機(jī)械性壓迫或血供障礙)硬膜囊受壓神經(jīng)根受壓脊髓受壓椎管前后徑或椎間孔狹窄T1低、T2更高信號(hào)(軟化灶) MR MR直接征象直接征象(2)(2)： 椎間盤均勻周圍膨出或局限膨出 椎體疝-schmorl結(jié)節(jié)部位形態(tài)信號(hào)正常CT椎間盤突出椎間盤側(cè)后方突出椎間盤突出，頸髓損傷右外側(cè)型椎間盤突出CT椎間盤突出頸髓損傷、軟化灶椎間盤局限膨出 MR MR直接征象直接征象(2)(2)： 椎間盤均勻周圍膨出或局限膨出

17、椎體疝-schmorl結(jié)節(jié) 椎體疝-schmorl結(jié)節(jié) 退行性骨關(guān)節(jié)?。╠egenerative osteoarthropathy)是由于關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的慢性骨關(guān)節(jié)病。 脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病作為其中的一種，包括：脊椎小關(guān)節(jié)和椎間盤退行性變，可統(tǒng)稱為脊椎關(guān)節(jié)病。 脊椎關(guān)節(jié)病除疼痛及功能障礙外，與四肢的退行性骨關(guān)節(jié)病的突出不同點(diǎn)：椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓的壓迫癥狀。 脊椎關(guān)節(jié)病病因：原發(fā)性（原因不明）、繼發(fā)性（椎間盤病變、外傷或感染后、代謝性、脊椎發(fā)育畸形等）病變范圍及病理特點(diǎn)： 椎體：增生、終板（骨硬板）炎、脂肪浸潤(rùn)、骨硬化 椎間盤：變性、膨出、突出、鈣化、積氣等。 韌帶：肥厚、骨化 椎小

18、關(guān)節(jié)：增生、破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄 椎體排列異常：滑脫（滑移） 椎間孔或椎管狹窄 脊髓的異常 臨床表現(xiàn)：腰痛、肢體的神經(jīng)根或脊髓壓迫等癥狀。脊椎關(guān)節(jié)病T1WIT2WIT1WIT2WIT1WIT2WI與椎間盤病變伴隨的：椎體退行性變的三種類型與椎間盤病變伴隨的：椎體退行性變的三種類型黃韌帶肥厚左側(cè)小關(guān)節(jié)增生，左側(cè)椎間孔狹窄正常小關(guān)節(jié)退變后縱韌帶骨化女，43歲，高處墜下8小時(shí)，截癱。單側(cè)黃韌帶肥厚椎管狹窄： 是指脊椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔因先天或后天各種因素導(dǎo)致一平面或多平面的椎管管徑變小而壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根引起相關(guān)的神經(jīng)壓迫綜合癥。 臨床上椎管狹窄多見(jiàn)于頸、腰段骨性和非骨性：椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)： 頸椎：小于頸椎：小于1010mm mm 絕對(duì)狹窄絕對(duì)狹窄 腰椎：小于腰椎：小于1212mm mm 比較狹窄，比較狹窄， 小于小于1515mmmm應(yīng)考慮狹窄應(yīng)考慮狹窄 側(cè)隱窩側(cè)隱窩:5-7:5-7mm,mm,小于小于3 3mmmm為肯定狹窄為肯定狹窄 椎間孔（神經(jīng)管）：小于椎間孔（神經(jīng)管）：小于4 4mmmm 引起椎管狹窄的病因： 先天性（固有性） 椎體或小關(guān)節(jié)增生 椎間盤病變 韌帶肥厚或骨化（后縱韌帶、黃韌帶） 椎體的滑脫或滑移 腫瘤及其他正常椎管、椎間孔狹窄后縱韌帶骨化所致椎管狹窄固有性椎管狹窄頸椎轉(zhuǎn)移瘤伴