COPD穩(wěn)定期的管理（課堂PPT）

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 萬歡英萬歡英 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容0201慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療措施慢阻肺穩(wěn)定期治療措施03ICS/LABA在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)減輕當(dāng)前癥狀減輕當(dāng)前癥狀:緩解癥狀緩解癥狀提高運(yùn)動耐力提高運(yùn)動耐力改善健康狀況改善健康狀況治療目標(biāo)治療目標(biāo)降低未來風(fēng)險：降低未來風(fēng)險：預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療急性加重降低死亡率降低死亡率3GOLD 20154主要內(nèi)容主要內(nèi)容0201慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定

2、期治療措施慢阻肺穩(wěn)定期治療措施03ICS/LABA在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位5慢阻肺穩(wěn)定期慢阻肺穩(wěn)定期治療措施治療措施l 戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒煙l 與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率5教育與管理：戒煙教育與管理：戒煙藥物治療藥物治療l 支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療l 對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激

3、素ICS與長效2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）非藥物治療非藥物治療流感疫苗流感疫苗其他治療其他治療氧療、通氣支持、外科手術(shù)氧療、通氣支持、外科手術(shù)GOLD 2015戒煙是延緩慢阻肺病情進(jìn)展的有效手段戒煙是延緩慢阻肺病情進(jìn)展的有效手段研究設(shè)計：5887例35-60歲輕度阻塞性肺病患者被隨機(jī)分為三組：(1)吸煙干預(yù)+支氣管舒張劑組SIA n=1961（2）吸煙干預(yù)+安慰劑組SIP n=1962（3）非干預(yù)組UC n=1964。目的是評估戒煙和使用支氣管舒張劑是否能夠降低FEV1的下降速率。主要終點為FEV1的下降速率和5年累積平均FE

4、V1下降值。篩選篩選2第1年兩個吸煙干預(yù)組（SIP和SIA組）的FEV1下降速率明顯比非干預(yù)組的低，主要是是戒煙的影響持久戒煙組繼續(xù)吸煙組支氣管舒張劑后FEV1（L）篩選篩選2隨訪（年）隨訪（年）5年總累積年總累積FEV1下降值下降值 72mL5年總累積年總累積FEV1下降值下降值 301mL在SIP組中，繼續(xù)吸煙組的5年總累積FEV1比持久戒煙組多下降了229mlAnthonisen NR, et al. JAMA.1994;272(19);1497-1505.6隨訪（年）隨訪（年）平均FEV1（L）：SIP組：SIA組：UC組積極開展科普教育，有效進(jìn)行患者自我管理積極開展科普教育，有效進(jìn)行

5、患者自我管理l 慢阻肺患者對疾病的認(rèn)識和干預(yù)不足，需要積極開展科普教育慢阻肺患者對疾病的認(rèn)識和干預(yù)不足，需要積極開展科普教育1l 慢阻肺患者有效進(jìn)行自我管理，顯著降低住院和急診率慢阻肺患者有效進(jìn)行自我管理，顯著降低住院和急診率2何權(quán)灜,周新,謝燦茂等.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5);441-443.Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al. American Journal of Respiratory and Critical Medicine.2010;182;890-896.41%84%35%約約50%42%73%0.82/患者患者0.48

6、/患者患者比例住院和急診率常規(guī)護(hù)理組常規(guī)護(hù)理組 疾病管理組疾病管理組試驗設(shè)計：743名嚴(yán)重慢阻肺患者隨機(jī)被隨機(jī)分為兩組：對照組和疾病管理組。對照組接受常規(guī)護(hù)理。疾病管理組接受1-1.5小時的教育，并制定急性加重自我管理計劃，并每月進(jìn)行電話隨訪一項隨機(jī)、對照試驗一項隨機(jī)、對照試驗0.34/患者患者7慢阻肺的藥物選擇慢阻肺的藥物選擇l適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軠p少癥狀、減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度、改善健康狀況和運(yùn)動耐量l根據(jù)病情嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險個體化用藥2-受體激動劑 短效2-受體激動劑 長效2-受體激動劑抗膽堿能制劑 短效抗膽堿能制劑 長效抗膽堿能制劑短效2-受體激動劑與抗膽堿能制劑在一種吸入劑中

7、聯(lián)用長效2-受體激動劑與抗膽堿能制劑在一種吸入劑中聯(lián)用甲基黃嘌呤類吸入糖皮質(zhì)激素類 長效2-受體激動劑與激素在一種吸入劑中聯(lián)用全身用藥的激素 磷酸二酯酶-4抑制劑8GOLD 2015慢阻肺的癥狀慢阻肺的癥狀/急性加重風(fēng)險評估急性加重風(fēng)險評估風(fēng)險風(fēng)險 ( 氣流受限的氣流受限的GOLD分級分級)風(fēng)險風(fēng)險 （急性加重史）（急性加重史）2急性加重史急性加重史 或或 1因急性因急性 加重住院加重住院 1急性加急性加重史重史且且 未因急性未因急性 加重住院加重住院(C)(D) (A)(B)CAT 10 4321CAT 10 癥狀癥狀呼吸困難呼吸困難mMRC 0-1mMRC 2評估風(fēng)險時，根據(jù)評估風(fēng)險時，根

8、據(jù)GOLD分級或急性加重史，根據(jù)就重原則評估分級或急性加重史，根據(jù)就重原則評估因因AECOPD住院住院1次以上應(yīng)被視為高風(fēng)險次以上應(yīng)被視為高風(fēng)險9GOLD 2015慢阻肺穩(wěn)定期的管理：藥物治療慢阻肺穩(wěn)定期的管理：藥物治療 患者患者 推薦的首選藥物推薦的首選藥物 替代的選擇替代的選擇 其他的可能治療其他的可能治療ASAMA prn或 SABA prnLAMA 或LABA 或SABA 和 SAMA 茶堿BLAMA 或 LABALAMA 和 LABASABA 和/或 SAMA 茶堿C吸入ICS + LABA或 LAMALAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh. 或LABA 和 PDE

9、4-inh. SABA 和/或 SAMA 茶堿D吸入ICS + LABA 和/或 LAMA吸入ICS + LABA 和 LAMA 或 吸入ICS+LABA 和 PDE4-inh. 或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh.羧甲司坦SABA 和/或 SAMA 茶堿10GOLD 2015支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)治療藥物支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)治療藥物l 支氣管舒張劑通過改變氣道平滑肌張力、擴(kuò)張支氣管而增加FEV1或改變其他肺功能指標(biāo)l 支氣管舒張劑通過改善肺通氣而減少休息和運(yùn)動時的動態(tài)肺過度充氣，從而提高運(yùn)動耐量l 無論2-激動劑還是膽堿能抑制劑，長效制劑優(yōu)于短效制劑（A類證

10、據(jù)）。基于有效性和安全性，吸入制劑優(yōu)于口服制劑（A類證據(jù)）l 福莫特羅和沙美特羅顯著改善FEV1、肺容量、呼吸困難、健康狀態(tài)和急性加重(A類證據(jù))l 噻托溴銨減少急性加重和相關(guān)住院，改善癥狀和健康狀態(tài)(A類證據(jù)) 一個大型、長期的臨床研究顯示，在其他標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，噻托溴銨并沒有顯示對肺功能下降的改善，也沒增加心血管風(fēng)險。選擇選擇LABA、LAMA、茶堿類或者聯(lián)合用藥取決于、茶堿類或者聯(lián)合用藥取決于藥物供給和患者治療反應(yīng)藥物供給和患者治療反應(yīng)11GOLD 2015LABA直接舒張支氣管平滑肌，直接舒張支氣管平滑肌，而而LAMA為間接作用為間接作用LABA的作用機(jī)制1：2激動劑刺激副交感神經(jīng)節(jié)上

11、的2腎上腺素能受體從而減弱膽堿能的神經(jīng)傳遞LAMA的作用機(jī)制2：抗膽堿能藥物阻斷M1和M3受體，舒張支氣管平滑肌副交感神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)節(jié)平滑肌平滑肌松弛松弛激動劑激動劑活性活性非活性非活性迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)神經(jīng)節(jié)前纖維神經(jīng)節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)后纖維神經(jīng)節(jié)后纖維氣道平滑肌細(xì)胞氣道平滑肌細(xì)胞Tashkin DP, et al. Tashkin and Fabbri Respiratory Research.2010;11;149,Roux E, et al. Gen. Pharmac.1998;31(3);349-356.松弛松弛12Tashkin DP, et al. N Eng

12、l J Med 2008;359:1543-1554.安慰劑n=2337噻托溴銨n=2478月月支氣管舒張之后支氣管舒張之后支氣管舒張之前噻托溴銨安慰劑安慰劑（n=2374）噻托溴銨（n=2494）安慰劑安慰劑（n=2363）月第30天在所有時間點，噻托溴銨組的在所有時間點，噻托溴銨組的FEV1（無論是支（無論是支氣管舒張之前還是之后的）均顯著高于安慰劑組氣管舒張之前還是之后的）均顯著高于安慰劑組在所有時間點，噻托溴銨組的在所有時間點，噻托溴銨組的SGRQ評分顯著低于評分顯著低于安慰劑組的（安慰劑組的（P6月) 不能持續(xù)降低 慢阻肺病人的FEV1下降率 (pool分析：ICS 與安慰劑相比，平

13、均差異 MD 6.88 mL/年, 95% CI 1.80 11.96, 4823 例）l 長期使用ICS能降低平均年急性加重率（pool分析: MD -0.19 /病人/年95% CI -0.30 -0.08, 2253 例 ）l ICS 延緩生活質(zhì)量下降, 降低SGRQ(MD -1.22 units/year, 95% CI -1.83 to -0.60, 2507 例l 口服激素反應(yīng)、支氣管舒張可逆性或支氣管高反應(yīng)性不能預(yù)測慢阻肺患者對ICS的反應(yīng)S17 Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002991. doi: 10.1002/14

14、651858.CD002991.pub3.18ICS在穩(wěn)定期慢阻肺中的地位（續(xù)）在穩(wěn)定期慢阻肺中的地位（續(xù)）ICS 延緩健康狀況下降：延緩健康狀況下降：降低降低SGRQ均值均值 1.22 單位單位/年（年（ 95% CI -1.83 to -0.60, 2507 例例) Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002991. doi: 10.1002/14651858.CD002991.pub3.19Pool分析：分析：ICS降低慢阻肺急性加重率降低慢阻肺急性加重率布地奈德布地奈德的全身效應(yīng)低，可長期抗炎的全身效應(yīng)低，可長期抗炎高氣道選擇性高氣道

15、選擇性全身效應(yīng)低全身效應(yīng)低長效抗炎長效抗炎16/17位位親脂性乙?；鶊F(tuán)親脂性乙?；鶊F(tuán)高受體親和力高受體親和力高氣道滯留率高氣道滯留率肝臟首過效應(yīng)強(qiáng)肝臟首過效應(yīng)強(qiáng)C21位位游離羥基游離羥基獨特的酯化作用，延長在氣道的獨特的酯化作用，延長在氣道的滯留時間滯留時間Brattsand R, et al. Clin Ther 2003; 25(Suppl C): C28-C41.20布地奈德具有布地奈德具有適中適中的脂溶性和水溶性，的脂溶性和水溶性，與氟替卡松相比，可較少地被從痰液中排出與氟替卡松相比，可較少地被從痰液中排出Dalby C,et al. Respir Res. 2009; 10(1):

16、104. 一項多中心的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、交叉研究，導(dǎo)入期后入組了28例慢阻肺患者（平均FEV1為37.5%正常值） ，給予2次單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12g或氟替卡松/沙美特羅500/50g，收集給藥后整個6小時的自發(fā)產(chǎn)生的痰，經(jīng)過4-14天的洗脫期后交叉。痰中的藥物排出量（%估計的肺沉積劑量）0123456給藥后時間（小時）給藥后時間（小時）0123456氟替卡松氟替卡松布地奈德布地奈德比值比值5.21P=0.00621激素用量（激素用量（ug）（上述（上述ICS劑量已經(jīng)轉(zhuǎn)化為氟替卡松當(dāng)量：劑量已經(jīng)轉(zhuǎn)化為氟替卡松當(dāng)量：FLU 50ug=BUD 80ug）Suissa S, et

17、al. Thorax 2013;68:10291036.率比率比實線實線風(fēng)險比（三次樣條函數(shù)擬合曲線）風(fēng)險比（三次樣條函數(shù)擬合曲線） 虛線虛線 95% 置信區(qū)間置信區(qū)間 氟替卡松氟替卡松布地奈德布地奈德FLU1000ug(RR2.01; 95% CI 1.93 to 2.10)BUD 640ug(RR 1.17; 95%CI 1.09 to 1.26)加拿大真實世界研究：加拿大真實世界研究：不同類型不同類型ICS的劑量與重癥肺炎的關(guān)系的劑量與重癥肺炎的關(guān)系2223主要內(nèi)容主要內(nèi)容0201慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療措施慢阻肺穩(wěn)定期治療措施03ICS/LABA在慢阻肺

18、穩(wěn)定期的治療地位在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位四大研究四大研究證明證明ICS/LABA治療急性加重高風(fēng)險慢阻肺治療急性加重高風(fēng)險慢阻肺優(yōu)于單用優(yōu)于單用ICS或單用支擴(kuò)劑或單用支擴(kuò)劑24布地奈德/福莫特羅治療慢阻肺的療效Szafranski研究研究Calverley研究研究在真實世界中比較當(dāng)前兩個應(yīng)用最廣泛ICS/LABA 布地奈德/福莫特羅與氟替卡松/沙美特羅的研究PATHOS 研究研究沙美特羅氟替卡松治療慢阻肺的療效TORCH研究研究布地奈德/福莫特羅治療慢阻肺的療效布地奈德布地奈德/福莫特羅治療慢阻肺的療效福莫特羅治療慢阻肺的療效兩項為期兩項為期12個月研究個月研究 (Szafranski 和和

19、 Calverley)1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.25Szafranski研究是一項為期研究是一項為期12個月的、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，個月的、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，812例慢阻肺患者隨機(jī)例慢阻肺患者隨機(jī)接受信必可接受信必可320/9g bid（n=208)，布地奈德，布地奈德400g bid（n=198) ，福莫特羅，福莫特羅9g bid（n=201)或安或安慰劑慰劑bid治療（治療（

20、n=205)，4組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次發(fā)作時間、組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次發(fā)作時間、FEV1、癥狀總評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響。、癥狀總評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響。Calverley研究是一項為期研究是一項為期12個月、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，個月、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，1022例慢阻肺患者在兩周例慢阻肺患者在兩周篩選期給予強(qiáng)的松龍篩選期給予強(qiáng)的松龍30mg qd和福莫特羅（奧克斯和福莫特羅（奧克斯）9g bid，然后被隨機(jī)分配接受布地奈德，然后被隨機(jī)分配接受布地奈德/福莫特福莫特羅羅

21、160/4.5g bid（n=254)，布地奈德，布地奈德200g 2吸吸bid（n=257) ，福莫特羅，福莫特羅4.5g 2吸吸bid（n=255)或或安慰劑安慰劑bid治療（治療（n=256)，4組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次發(fā)作時組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次發(fā)作時間、間、FEV1、癥狀總評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響。、癥狀總評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響。布地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅減少減少重度急性加重重度急性加重次數(shù)次數(shù)*P0.05 與安慰劑比與安慰劑比;-30-25-20-15-10-50布地奈德布地奈德/福莫特

22、羅福莫特羅布地奈德布地奈德福莫特羅福莫特羅-15%-2%P=0.043 信必可與福莫特羅比信必可與福莫特羅比-24%*Calverley Szafranski 與安慰劑與安慰劑比較的急比較的急性加重減性加重減少（少（%）1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.data on file主要終點主要終點26布地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅與與布地奈德相比-23.6%-13.6%-30-25-20-15-10-550P=0.236P=0.029-25.5%P=0.015與安慰劑與安慰劑相比布地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅布地奈德布地奈德/

23、福莫特羅福莫特羅與福莫特羅相比布地奈德布地奈德/福莫特羅更好穩(wěn)定肺功能：福莫特羅更好穩(wěn)定肺功能：FEV1P0.001 信必可與安慰劑和布地奈德比信必可與安慰劑和布地奈德比; P0.001 福莫特羅與安慰劑比福莫特羅與安慰劑比; P=0.005 布地奈德與安慰劑比布地奈德與安慰劑比P0.001信必可與安慰劑和布地奈德比信必可與安慰劑和布地奈德比; P=0.002 信必可與信必可與福莫特羅比福莫特羅比; P0.001 福莫特羅與安慰劑比福莫特羅與安慰劑比 隨機(jī)后時間隨機(jī)后時間 （月）（月）0123456789 10 11 1280828486889092949698100102104布地奈德布地奈

24、德/福莫特羅福莫特羅布地奈德布地奈德福莫特羅福莫特羅安慰劑安慰劑Calverley-0.51 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.FEV1與基線值比較的平均值（與基線值比較的平均值（%）0 123456789 10 11129095100105110115隨機(jī)后時間隨機(jī)后時間 （月）（月）Szafranski-0.5次要終點次要終點27布地奈德布地奈德/福莫特羅改善患者生活質(zhì)量福莫特羅改善患者生活質(zhì)量（SGRQ 總分）總分）-7.

25、5 *P=0.001 信必可與布地奈德比信必可與布地奈德比 P=0.014 信必可與福莫特羅比信必可與福莫特羅比;布地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅布地奈德布地奈德福莫特羅福莫特羅*P0.01與安慰劑比與安慰劑比 *P0.05與安慰劑比與安慰劑比 -8-7-6-5-4-3-2-10-3.0 *-4.1 *P0.001與安慰劑比與安慰劑比 Calverley1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.-8-7-6-5-4-3-2-10布

26、地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅布地奈德布地奈德福莫特羅福莫特羅-3.9 *-1.9-3.5 * *P0.01 與安慰劑比與安慰劑比 *P0.05 與安慰劑比與安慰劑比Szafranski與安慰劑比，與安慰劑比，SGRQ總分的平均變化值總分的平均變化值次要終點次要終點28TORCH研究研究沙美特羅替卡松治療慢阻肺的療效分析沙美特羅替卡松治療慢阻肺的療效分析 這是一項隨機(jī)、雙盲的臨床試驗。目的是比較在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙美特羅替卡松干粉劑50/500g bid和安慰劑經(jīng)準(zhǔn)納器給藥治療慢阻肺患者156周的療效和安全性，共6112例慢阻肺患者參與研究。主要療效終點包括支氣管擴(kuò)張劑使用前FEV1。次

27、要療效終點包括健康狀況、緩解用藥萬托林用量、夜間憋醒、支氣管擴(kuò)張劑使用后FEV1、慢阻肺急性加重Calverley PM, et al. N Eng J Med. 2007;356;775-789.29Calverley PM,et al. N Eng J Med. 2007;356;775-789.急性加重的療效分析急性加重的療效分析TORCH研究研究30健康狀況健康狀況-SGRQ評分評分3年治療期評分降低均值：沙美特羅替卡松組：-3.0（vs 安慰劑組和沙美特羅組 p0.001）氟替卡松組：-1.8沙美特羅組：-0.8安慰劑組：+0.2注：SGRQ降低4分以上被認(rèn)為具有臨床意義安慰劑沙美特

28、羅氟替卡松聯(lián)合治療SGRQ評分的平均變化周Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. N Eng J Med 2007;356;775-78931肺功能肺功能支擴(kuò)劑使用后支擴(kuò)劑使用后FEV13年治療期FEV1變化均值：沙美特羅替卡松組：+29 ml（vs 其他三組 p0.001）氟替卡松組：-15 ml沙美特羅組：-21 ml安慰劑組：-62 ml聯(lián)合治療氟替卡松沙美特羅安慰劑周3年治療期FEV1變化均值Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. N Eng J Med 2007;356;775-78932一項

29、比較聯(lián)合制劑布地奈德一項比較聯(lián)合制劑布地奈德/福莫特羅和氟替卡松福莫特羅和氟替卡松/沙美特羅治療慢阻肺的回顧性配對隊列研究沙美特羅治療慢阻肺的回顧性配對隊列研究Providing Answers To Healthcare by Observational Studies真實世界驗證真實世界驗證33PATHOS研究是一項基于人群的、回顧性、觀察性、配對（研究是一項基于人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究，納入的慢阻肺人群）隊列研究，納入的慢阻肺人群包括確診為慢阻肺的任何年齡、性別的患者，無預(yù)先定義的排除標(biāo)準(zhǔn)包括確診為慢阻肺的任何年齡、性別的患者，無預(yù)先定義的排除標(biāo)準(zhǔn)從瑞典從瑞典76家

30、醫(yī)療中心入選家醫(yī)療中心入選9893例例1999-2009年間診斷為慢阻肺的患者，其中年間診斷為慢阻肺的患者，其中7155例使用信必例使用信必可治療（平均日劑量為可治療（平均日劑量為568 g），），2738例使用沙美特羅例使用沙美特羅/氟替卡松治療（平均日劑量為氟替卡松治療（平均日劑量為783 g）經(jīng)過傾向性評分配對后，每組各篩選出經(jīng)過傾向性評分配對后，每組各篩選出2734例基線特征類似的患者，使用例基線特征類似的患者，使用Poisson回歸分析法回歸分析法計算急性加重與肺炎的年事件率。主要是比較信必可和沙美特羅計算急性加重與肺炎的年事件率。主要是比較信必可和沙美特羅/氟替卡松治療慢阻肺的療效

31、和安氟替卡松治療慢阻肺的療效和安全性全性研究藥物的暴露研究藥物的暴露布地奈德布地奈德氟替卡松氟替卡松總體平均隨訪時間總體平均隨訪時間3.5 2.4 年年1. Janson C, et al. BMJ 2013;346:f3306.2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013;273(6):584-594.信必可信必可都保都保在中國被批準(zhǔn)用于慢阻肺治療的使用劑量是在中國被批準(zhǔn)用于慢阻肺治療的使用劑量是160微克微克/4.5微克，微克，2吸吸/次，一日兩吸，具體請參見信必可中國說明書。次，一日兩吸，具體請參見信必可中國說明書。34長期布地奈德長期布地奈德/福莫特羅治

32、療，與氟替卡松福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特沙美特羅相比，與更少的各種慢阻肺急性加重相關(guān)羅相比，與更少的各種慢阻肺急性加重相關(guān)Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-594.口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素配對（1:1）治療后的事件發(fā)生率（ /患者年）布地奈德/福莫特羅（n=2734) 氟替卡松/沙美特羅（n=2734）急診急診P=0.0003使用抗生素使用抗生素住院治療住院治療26.0%29.0%P0.0001P0.0001P0.000129.1%21.0%35長期布地奈德長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松福莫特羅治療，與氟替卡松/沙

33、美特沙美特羅相比，與更少肺炎以及因肺炎導(dǎo)致的住院風(fēng)險相羅相比，與更少肺炎以及因肺炎導(dǎo)致的住院風(fēng)險相關(guān)關(guān)Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306.慢阻肺患者接受布地奈德慢阻肺患者接受布地奈德/福莫特羅（福莫特羅（n=2734）和氟替卡松）和氟替卡松/沙美特羅（沙美特羅（n=2734）治療后的）治療后的肺炎事件發(fā)生率（肺炎事件發(fā)生率（ /100患者患者年）年）肺炎診斷肺炎診斷肺炎住院肺炎住院初級保健初級保健中心診斷中心診斷醫(yī)院門診診斷醫(yī)院門診診斷氟替卡松氟替卡松/ /沙美特羅沙美特羅布地奈德布地奈德/ /福莫特羅福莫特羅肺炎住院天數(shù)肺炎住院天數(shù)（/100/100患者

34、患者年）年）P0.0001P0.0001氟替卡松氟替卡松/沙美特羅沙美特羅的風(fēng)險的風(fēng)險增加幅度增加幅度P0.0001P0.0001P0.000173%74%56%75%82%36ICS+LABA 聯(lián)聯(lián)合其他合其他藥藥物物37ICS/LABA聯(lián)合LAMA能改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（B類證據(jù)）,但是需要更多的證據(jù)ICS/LABA 聯(lián)合茶堿及異丙托溴胺能進(jìn)一步改善肺功能，減少急性加重GOLD 2015l 隨機(jī)、平行、開放、多中心、為期3月的IV期臨床研究l 比較東亞人群中布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺（287例； 160/4.5g/吸, 2吸，BID ）與單用噻托溴胺（291例；18 g/

35、吸, 1 吸，QD)在重度、極重度慢阻肺病人中的有效性和安全性。l 首要終點：給藥前FEV1布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺組較基線增加5.0%，單用噻托溴胺組較基線增加0.6%。組間差別：4.4% (95%CI: 1.9, 6.9; p=.0004).Sang Do Lee ERS2014 P282布地奈德布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺 Vs 噻托溴胺噻托溴胺SECURE 研究研究3839%結(jié)論：首次在東亞重度、極重度慢阻肺病人中發(fā)現(xiàn)，與單用噻托溴胺相比，布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺能帶來快速、持續(xù)的FEV1改善，減少急性加重率和改善生活質(zhì)量，而不會增加不良反應(yīng)。Sang

36、 Do Lee ERS2014 P282急性加重患者的比例%出現(xiàn)至少一例事件的患者比例 n(%)從隨機(jī)化至第一次慢阻肺急性加重的時間（天數(shù)）39與單用噻托溴胺相比，布地奈德與單用噻托溴胺相比，布地奈德/福莫特羅聯(lián)合福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺延長首次急性加重時間噻托溴胺延長首次急性加重時間SECURE 布地奈德布地奈德/福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨+茶堿治療嚴(yán)重茶堿治療嚴(yán)重慢阻肺慢阻肺的療效的療效l 布地奈德/福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨+茶堿組的給藥前FEV1比基線的變化值更高（下表）l 與異丙托溴銨+茶堿組相比，布地奈德/福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨+茶堿組的急性加重率顯著更低（p 0.05）

37、（下圖）Table 2. Changes in lung function parametersChanges in lung function parametersTreatment comparison (budesonide/formoterol + ipratropium + theophylline SR vs ipratropium + theophylline SR) p-valueAdjusted ratio95% CIChange in post-dose FEV1 (5 min)1.0671.044, 1.0900.0001Change in post-dose FEV1

38、(60 min)1.0681.043, 1.0920.0001Change in pre-dose FVC 1.0401.017, 1.0640.0007Change in post-dose FVC (5 min)1.0451.034, 1.0640.0001Change in post-dose FVC (60 min)1.0381.017, 1.0600.0003Change in pre-dose IC1.0351.004, 1.0660.0248Change in post-dose IC (60 min)1.0381.010, 1.0670.0074FEV1, forced exp

39、iratory flow in 1 second; FVC, forced vital capacity; IC, inspiratory capacity4041Author | 00 Month Year根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療持長期的規(guī)律治療中斷中斷ICS治療可能帶來急性加重治療可能帶來急性加重41042Author | 00 Month Year急性加重高風(fēng)險慢阻肺中斷急性加重高風(fēng)險慢阻肺中斷ICS治療治療可導(dǎo)致急性加重

40、和肺功能下降可導(dǎo)致急性加重和肺功能下降COPE 研究：停用研究：停用ICS后急性加重風(fēng)險升高后急性加重風(fēng)險升高安慰劑組與安慰劑組與FP組發(fā)生第二次急性加重的風(fēng)險比為組發(fā)生第二次急性加重的風(fēng)險比為2.4 (95% CI 1.53.9)無急性加重的比例安慰劑隨機(jī)化之后的天數(shù)42 FEV1離基線 的平均變化值 (mL)*p0.01; *p0.0001 vs ICS; ICS的基線值為的基線值為 970 mL, ICS撤用的基線值為撤用的基線值為981 mL；SE, 標(biāo)準(zhǔn)偏差標(biāo)準(zhǔn)偏差12231218113511351114 109210771058970935nICS 撤用撤用ICSWeekICSICS撤用撤用*38 mL43 mL100 g BID0