性髓內(nèi)釘固定治療兒童長(zhǎng)骨干骨折

1、    【摘要】  目的:評(píng)價(jià)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童長(zhǎng)骨干骨折的療效。方法:自2005年1月至今采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童長(zhǎng)骨干骨折14例。股骨骨折6例，脛腓骨骨折4例，肱骨骨折2例，尺橈骨骨折2例。術(shù)后所有病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間412個(gè)月（平均6.5個(gè)月）。結(jié)果:所有病例骨折均獲得I期愈合，愈合時(shí)間平均10周。鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢功能完全恢復(fù)正常。本組病例術(shù)后無(wú)感染、骨不連、畸形愈合和骨骺損傷。6例術(shù)后半年門診行髓內(nèi)針取出。結(jié)論:彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童閉合復(fù)位困難的長(zhǎng)骨干骨折有效，適用于615歲兒童的長(zhǎng)骨干骨折，具有手術(shù)切口小、軟組

2、織損傷小、手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】  長(zhǎng)骨骨折 骨折固定術(shù) 髓內(nèi) 兒童    兒童長(zhǎng)骨干骨折傳統(tǒng)的治療方法有手法復(fù)位、石膏固定，牽引復(fù)位加夾板或石膏固定。近二十年來(lái)，隨著骨折固定器械不斷涌現(xiàn)，特別是對(duì)縮短骨折治療期的要求，越來(lái)越多骨科醫(yī)生開(kāi)始采用手術(shù)和器械固定的方法治療兒童長(zhǎng)骨干骨折，如接骨鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)釘固定及外固定支架固定等。但這些方法可能致產(chǎn)生骨骼生長(zhǎng)異常、鋼針感染、內(nèi)固定去除后再骨折等并發(fā)癥1，限制了其在兒童長(zhǎng)骨骨折治療中的應(yīng)用。    兒童彈性髓內(nèi)釘（elastic stable intramedu

3、l-lary nailing，ESIN），又名鈦合金彈性釘（titanic elastic nailing，TEN）是一種由鈦合金制作、帶有鐮刀狀彎頭的專門治療兒童長(zhǎng)骨骨折的內(nèi)固定器械。法國(guó)Nancy醫(yī)院的Ligier醫(yī)生3最早報(bào)道了采用TEN固定治療兒童股骨骨折的臨床結(jié)果。隨后TEN在歐洲和北美地區(qū)得到了流行，成為處理兒童長(zhǎng)骨骨折中普遍采用的一種方法和技術(shù)4，6。我們從2005年1月至2006年10月間使用TEN治療各種類型兒童長(zhǎng)骨干骨折14例，現(xiàn)總結(jié)如下。    1  資料和方法    1.1  一般資料

4、60; 本組14例，男8例，女6例，年齡6.314歲（平均9.1歲）。均為閉合性骨折，股骨骨折6例，其中橫形骨折2例，斜形骨折3例，粉碎骨折1例；股骨上1/3骨折2例，中1/3骨折4例。脛腓骨骨折4例，橫形骨折2例，粉碎骨折2例。尺橈骨骨折2例。肱骨骨折2例。合并顱腦損傷2例，合并肋骨骨折1例。住院時(shí)肢體均有不同程度短縮成角畸形。    1.2  治療方法  全麻下患兒仰臥于透光手術(shù)床上。整個(gè)肢體消毒鋪巾，保持患肢活動(dòng)，以便牽引及手術(shù)操作。備C型臂X線機(jī)，選擇直徑合適的TEN，長(zhǎng)度要求從近端干骺端到遠(yuǎn)端干骺端，將TEN預(yù)彎，

5、預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端能達(dá)到骨折處的水平高度。采用的TEN是由Mathys Medical 公司提供的彈性鈦制髓內(nèi)釘，直徑2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm、4.0 mm，長(zhǎng)度44 cm。在患肢骨骺板近骨折端12 cm處作一小切口，鈍性分離達(dá)骨膜，切開(kāi)骨膜。距離骺板2 cm處，用鉆子打開(kāi)骨皮質(zhì)，傾斜鉆子和骨干成450 °角。分別插入兩根彈性髓內(nèi)針推進(jìn)到骨折平面處暫停，然后骨折復(fù)位繼續(xù)進(jìn)針，把兩根針插入它們的最終位置。針尾端折彎埋在骨骼的旁邊，約11.5 cm左右，剪除多余部分。對(duì)難以閉合復(fù)位的病例在骨折處行小切口協(xié)助復(fù)位。本組病例閉合復(fù)位髓內(nèi)固定6

6、例，小切口切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定8例（見(jiàn)圖1、圖2）。    2  結(jié)果    手術(shù)時(shí)間：3090 min（平均60 min），出血量：3050 ml。傷口均I期愈合，無(wú)感染發(fā)生。    股骨干骨折術(shù)后用防旋鞋固定，出院改用小夾板固定4周。肱骨骨折用小夾板固定4周，脛骨骨折和尺橈骨骨折用石膏固定4周。拆除石膏及夾板后患肢即開(kāi)始功能鍛煉。所有病例在拆除石膏或小夾板時(shí)，骨折處無(wú)壓痛和叩痛，髓內(nèi)釘尾端皮膚無(wú)感染或激惹現(xiàn)象。鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)在2周左右完全恢復(fù)正常，X線片檢查有明顯骨痂生長(zhǎng)。    所有病例均得到隨

7、訪，平均6.5個(gè)月（412個(gè)月）。所有病例通過(guò)臨床及X線片檢查，患肢行走和活動(dòng)功能完全正常，周圍關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，無(wú)骨不連、髓內(nèi)針折斷、骨骺損傷等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間平均3.5個(gè)月（3.55.5個(gè)月）。1例出現(xiàn)患肢短縮（小于1 cm）。6例在術(shù)后半年行髓內(nèi)針取出，無(wú)再骨折發(fā)生。TEN取出簡(jiǎn)單迅速，切口小。    3  討論    近年來(lái)，隨著骨折生物學(xué)內(nèi)固定的發(fā)展，骨折的髓內(nèi)固定技術(shù)受到人們的推崇。彈性髓內(nèi)釘技術(shù)既保證了兒童骨折治療時(shí)的骨骺保護(hù)，又兼顧了骨折治療的解剖復(fù)位，將微創(chuàng)手術(shù)與解剖復(fù)位結(jié)合起來(lái)，使兒童骨折處理更趨合理3-7。&#

8、160;  3.1  TEN穩(wěn)定和治療骨折的作用原理  TEN在使用前被預(yù)彎成弧形，然后從干骺端對(duì)稱插入，每根髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)有三個(gè)支撐點(diǎn)。在插入過(guò)程中，相對(duì)直的髓腔通道（和被彎曲的TEN相比較）推動(dòng)彎曲的針在髓腔內(nèi)變直。這個(gè)彈力形變?cè)谒枨粌?nèi)產(chǎn)生了一個(gè)彎曲力矩，促使骨折的橫向移位和成角移位得到糾正；當(dāng)?shù)诙嗤瑥澢鹊乃鑳?nèi)針插入髓腔，它用相同并且相對(duì)的力矩平衡了第一根針。如此兩根TEN在髓內(nèi)產(chǎn)生的交叉應(yīng)力達(dá)到了維持骨折縱向軸線的目的，生物力學(xué)研究中將這種方法稱之為“內(nèi)夾板”理論5。TEN具有如下優(yōu)點(diǎn)8：屬于中央型內(nèi)夾板固定，骨折固定后的力學(xué)傳導(dǎo)是

9、應(yīng)力分享式，對(duì)肢體的正常生物力學(xué)干擾少。對(duì)骨折端的穩(wěn)定不是絕對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的固定，肢體主動(dòng)活動(dòng)或部分負(fù)重時(shí)骨折端存在微動(dòng)，有利于骨痂形成，促使了骨折早期愈合。提供四項(xiàng)生物力學(xué)穩(wěn)定性：抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋轉(zhuǎn)。    3.2  TEN和Ender釘?shù)谋容^  盡管TEN和Ender釘都是可屈釘，提供彈性髓內(nèi)固定，但兩者是有區(qū)別的：固定原理及技術(shù)是不同的。Ender釘固定原理是通過(guò)釘?shù)膹澢迦牒投逊e來(lái)增加“髓內(nèi)填充（canal fill）”作用4。TEN技術(shù)是通過(guò)平衡兩個(gè)相對(duì)柔韌

10、植入物的力來(lái)達(dá)到糾正骨折移位的效果。其中釘與骨皮質(zhì)的三點(diǎn)接觸是骨折穩(wěn)定的基礎(chǔ)，要求進(jìn)針點(diǎn)對(duì)稱，釘?shù)闹睆?、弧度和長(zhǎng)度必須一致，如此才能產(chǎn)生“內(nèi)夾板”的作用1。材料不同。Ender釘材料是不銹鋼，TEN是鈦合金，Ender釘比TEN彈性差。TEN的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使其操作更加符合微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，特別是圓弧型的彎頭設(shè)計(jì)為閉合復(fù)位時(shí)髓內(nèi)釘?shù)那粌?nèi)折彎和順利穿過(guò)骨折端提供了方便，避免了TEN在插入和內(nèi)置時(shí)可能造成的骺板損傷。    3.3  TEN的最佳手術(shù)是長(zhǎng)骨干的橫形、短斜形和短螺旋形骨折9  TEN固定的缺點(diǎn)是控制骨折端旋轉(zhuǎn)能力不足。在治療斜形骨折

11、，特別是大斜形骨折時(shí)不能很好地控制縱向移位。對(duì)于有分離碎骨塊的粉碎性骨折一般不用，股骨遠(yuǎn)端段骨折因離進(jìn)針點(diǎn)太近，要慎用。對(duì)于超過(guò)50 kg或大于11周歲的兒童，因術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題，有學(xué)者提出應(yīng)慎用1。    3.4  TEN操作時(shí)應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題  TEN直徑的選擇非常重要，釘越粗產(chǎn)生的彈力就越大，固定就越牢靠，但插入的難度也隨之增大。文獻(xiàn)中認(rèn)為TEN的粗細(xì)選擇應(yīng)該以髓腔最狹窄部位直徑的40%為依據(jù)8。我們采用5歲以下兒童使用2 mm、510歲使用2.5 mm、超過(guò)10歲使用3 mm直徑髓內(nèi)針的方法，效果良好。髓內(nèi)針尾端要求埋在骨骼的

12、旁邊，稍微作點(diǎn)折彎，防止髓內(nèi)針向髓腔內(nèi)滑脫。尾端留置骨外長(zhǎng)度為11.5 cm左右，過(guò)長(zhǎng)容易引起與皮膚和周圍組織的摩擦,發(fā)生“激惹”現(xiàn)象，此并發(fā)癥最常見(jiàn)。Flynn1報(bào)道了TEN治療58例兒童股骨干骨折，有8例發(fā)生釘尾“激惹”現(xiàn)象，發(fā)生率為17%。我們采用尾端外留1 cm，沒(méi)有發(fā)生“激惹”現(xiàn)象，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)釘尾滑移。TEN本身不具備矯正旋轉(zhuǎn)畸形的作用，因此復(fù)位時(shí)應(yīng)注意旋轉(zhuǎn)畸形的矯正。由于TEN抗旋轉(zhuǎn)能力的不足，要防止固定后旋轉(zhuǎn)畸形的重新產(chǎn)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Flynn JM, Skaggs D, Sponseller PD, et at. The operative man

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