B超在先天性肥厚性幽門狹窄治療方式選擇中的應用

1、B超在先天性肥厚性幽門狹窄治療方式選擇中的應用【關鍵詞】 B超【摘要】 目的 探討B(tài)超在先天性肥厚性幽門狹窄（CHPS）治療方式選擇中的應用價值。 方法 從2002年以來治愈的CHPS患兒中，隨機選取非手術(shù)治愈者10例作為A組，手術(shù)治愈者10例作為B組。分別將兩組患兒幽門管的長度、直徑和肌層厚度的B超測量結(jié)果，應用B超評分系統(tǒng)進行評分，進行回顧性總結(jié)。 結(jié)果 A組患兒B超結(jié)果評分全部3;B組患兒B超結(jié)果評分全部4，并經(jīng)手術(shù)證實。 結(jié)論 CHPS患兒幽門B超結(jié)果評分4，應首選手術(shù)治療;評分3，以保守治療為首選。 關鍵詞 B超 先天性肥厚性幽門狹窄 手術(shù) 應用 The application of

2、 ultrasonic in treatment of hypertrophic pyloric stenosis 【Abstract】 Objective To probe into the practical value of ultrasonic in the treatment of hypertrophic pyloric stenosis.Method Twenty patients cured since2002were divided into two groups:Group A（n=10），treated with-out operation;Group B（n=10），t

3、reated by the operation.Of length，diameter，and the thickness of the pylori vessel of each group，which was measured through ultrasonic，would be given a mark through the system of grading of ultrasonic.Results The mark from Group A was lower than3（including3）;Group B，higher than4（including4）both com-f

4、irmed by operation.Conclusion If the mark is the latter，the operation is chosen first;if the mark is the former，the conservaive treatment is the best choice. Key words ultrasonic congential hypertrophic pyloric stenosis operation application 先天性肥厚性幽門狹窄（CHPS）是新生兒時期常見的一種先天性腹部外科疾病。其發(fā)病率在國外高達1.54.0，占先天性胃

5、腸畸形的首位，國內(nèi)稍低，居第3位，男性占80.0%左右，以幽門部腫塊及幽門環(huán)肌增厚為其病理基礎。B超檢查作為一種無創(chuàng)傷性檢查，近幾年來已在臨床廣泛應用，并作為CHPS明確診斷的首選檢查方法。在CHPS的治療上，一部分患兒可采取非手術(shù)治療，而另一部分必須采取手術(shù)治療。針對如何利用B超檢查的優(yōu)勢早期明確治療方案的問題，筆者對2002年以來收治的CHPS患兒，隨機選取非手術(shù)治愈者10例作為A組，手術(shù)治愈者10例作為B組，分別將兩組患兒幽門管的長度、直徑和肌層厚度的B超測量結(jié)果，應用B超評分系統(tǒng)進行評分，進行回顧性總結(jié)，所得結(jié)果具有一定的臨床意義，現(xiàn)總結(jié)如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 （1）

6、保守治療組（A組）:共10例，男7例，女3例。年齡1030天，平均20天;體重3.55.0kg，平均3.7kg。10例患兒的發(fā)育、體重與月齡基本一致。本組采取0.1%阿托品液喂奶前30min口服治療。（2）手術(shù)治療組（B組）:共10例，男6例，女4例。年齡2090天，平均45天;體重2.54.5kg，平均3.7kg。10例患兒的體重與月齡均不相符，均有中重度的營養(yǎng)不良。本組均采取幽門環(huán)肌切開術(shù)。 1.2 方法 應用彩色B超測量幽門管的長度、直徑和肌層厚度;然后用超聲評分標準對結(jié)果進行評分。評分方法見表1。 表1 幽門部各項檢查的超聲評分標準 （略） 注:正常嬰兒2，CHPS4 2 結(jié)果 2.1

7、 保守治療組（A組） 幽門B超測量結(jié)果評分均3。見表2。 表2 A組病例幽門部B超的檢查結(jié)果（略）2.2 手術(shù)治療組（B組） 幽門B超測量結(jié)果評分最低為5，最高為9，平均分值為6.7，分值均4。幽門腫塊大小均經(jīng)手術(shù)證實，符合率為100%。見表3。 表3 B組病例幽門部B超的檢查結(jié)果 （略） 3 討論 3.1 病因及病理 （1）病因。CHPS的病因目前還不是很清楚，主要集中在以下幾個方面:幽門肌先天性發(fā)育異常 1 :研究者發(fā)現(xiàn)，幽門肌細胞均來源于間充質(zhì)細胞，該細胞具有高分化能力及分化的多向性;間充質(zhì)細胞與肌細胞交叉分布，界限不清，多于胎齡16周基本轉(zhuǎn)化結(jié)束。間充質(zhì)細胞向肌細胞轉(zhuǎn)化過度，肌細胞數(shù)量

8、增多，肌肉肥厚，幽門開放不良。胎兒后期，幽門環(huán)肌內(nèi)出現(xiàn)多量斜行肌，可向環(huán)肌轉(zhuǎn)化，如轉(zhuǎn)化過度，可造成幽門肌肥厚性狹窄。神經(jīng)障礙學說 24 :CHPS肥厚的環(huán)狀肌中一氧化氮合酶（NOS）的缺如或減少導致一氧化氮（NO）產(chǎn)生減少，使得幽門肌失松弛，致幽門梗阻。對血中的NO測定提示這是定位于幽門肌的局限性疾病。NO是近年來新發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)，消化道內(nèi)NO由L-精氨酸在NOS作用下生成，NO是消化道非膽堿能、非腎上腺素能抑制性神經(jīng)（NANC）的主要遞質(zhì)，NO在腸道平滑肌松弛作用中起主要作用。研究發(fā)現(xiàn)，大量存在于正常幽門環(huán)肌層內(nèi)的NOS陽性神經(jīng)纖維在CHPS肥厚的幽門環(huán)肌層中明顯缺失。因此，幽門環(huán)肌層缺乏N

9、OS神經(jīng)纖維可能與CHPS患兒幽門肌的松弛功能障礙有關，使幽門部肌肉長時間處于痙攣狀態(tài)，從而引起幽門肌肉的肥厚。內(nèi)分泌因素 4 :CHPS患兒胃泌素分泌過多，造成胃內(nèi)胃酸過多，為防止過多的胃酸進入十二指腸，幽門部肌肉過分收縮，引起幽門肌繼發(fā)性肥厚。遺傳因素:本病有較高的家族性發(fā)病率，單卵雙胎多于雙卵雙胎。雙親患此病者，其子女的發(fā)病率可達6.9%，母親有此病比父親有此病的發(fā)病率高34倍。（2）病理 5 。幽門壁各層組織均肥厚增大，以環(huán)肌為主，這是由肌纖維增粗和肌束間結(jié)締組織增生所致單位面積內(nèi)肌纖維數(shù)目明顯減少。幽門部腫塊大小與年齡、病程長短有關，病史越長，腫塊越大。這種變化是可逆的，幽門部神經(jīng)組

10、織發(fā)育不成熟或發(fā)育停滯，表現(xiàn)為全神經(jīng)組織和成熟型神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量明顯減少，此改變以環(huán)肌層為主。 3.2 臨床表現(xiàn) CHPS的主要癥狀和體征是進行性加重的噴射性嘔吐，嘔吐物不含膽汁，胃蠕動波和右上腹橄欖樣腫塊。（1）嘔吐多于生后23周開始，個別從生后第1周開始，逐漸加重，呈噴射性，嘔吐后仍欲吸奶，有饑餓感，嘔吐 物為奶凝塊，不含膽汁。由于嘔吐劇烈頻繁，進奶和水分攝入不足，患兒得不到營養(yǎng)，體重較出生時明顯下降，出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良，患兒呈“小老人狀”面容。多數(shù)患兒糞便減少或便秘，筆者曾收治一8天未解大便的病例。（2）胃蠕動波:嘔吐前腹壁可見到明顯的蠕動波，從左肋緣下向劍突右方移動，胃蠕動波是先天性肥厚

11、性幽門狹窄最常見的體征，但不是該病特有的。（3）右上腹橄欖樣腫塊:患兒在安靜下腹肌松弛時，在右側(cè)腹直肌肋緣下可摸到橄欖樣包塊，是該病特有的體征。 3.3 診斷 （1）根據(jù)典型的嘔吐病史、胃蠕動波和右上腹橄欖樣腫塊很快即可明確診斷。但是右上腹橄欖樣腫塊觸診率僅達70%左右。由于受到多種因素的影響（如肥胖，哭鬧，醫(yī)師經(jīng)驗手法等），一部分病例在幽門部未能觸及橄欖樣包塊，因此影響了CHPS病人的早期診斷正確率。（2）根據(jù)CHPS的病因、病理表現(xiàn)可知，CHPS的主要癥狀和體征均是由幽門部環(huán)肌肥厚所形成的腫塊所引起，所以，通過測量幽門部腫塊和肌層厚度即可對CHPS患兒的幽門部情況做一綜合客觀的判斷，為診斷

12、和治療方法的選擇提供客觀依據(jù)。為了獲取幽門部的客觀數(shù)據(jù)，作為一種簡便、無創(chuàng)傷、無副作用的檢查方法，B超以其客觀、可靠的臨床數(shù)據(jù)在CHPS的術(shù)前診斷中廣泛應用。但是，從超聲的角度講，在不同的研究機構(gòu)中有不同的超聲診斷標準。1981年Blumhagen等 6，7 曾制訂幽門肥厚的標準為幽門管長度20mm，厚度4mm，橫斷面直徑15mm。1988年，許廣波 8 認為幽門環(huán)肌厚度以5mm作為CHPS的診斷標準。從而引起CHPS術(shù)前診斷率的下降。為了提高CHPS患者的早期診斷正確率，作為B超檢查的補充，B超評分系統(tǒng)由此而產(chǎn)生，并且以其使用簡便、準確率高而被引入臨床應用 9 。自2002年開始，我科將幽門

13、部B超檢查及B超評分系統(tǒng)，作為CHPS患者術(shù)前診斷的首選檢查方法。 3.4 治療方法 根據(jù)CHPS的病因及病理，可采取兩種治療方法 3 :（1）保守治療:在喂奶前30min應用0.1%的阿托品溶液，劑量以患兒面部發(fā)紅為標準;（2）行幽門環(huán)肌切開術(shù)。由于是一種消耗性疾病，過分保守治療會降低患兒對手術(shù)的耐受性，影響術(shù)后切口愈合和患兒恢復。如何選擇病例，至今未見具體報道。為了提高手術(shù)治療的成功率，通過對以往治愈的CHPS患兒保守治療組（10例）及手術(shù)治療組（10例）幽門部B超結(jié)果進行評分，進行回顧分析。根據(jù)分析結(jié)果，筆者認為，B超作為一種安全有效的無創(chuàng)檢查方法與B超評分系統(tǒng)相結(jié)合，不僅為患兒的明確診

14、斷提供了具體依據(jù);同時也為治療方式的選擇提供了客觀依據(jù)。凡CHPS患兒幽門B超結(jié)果評分4，應首選手術(shù)治療;評分3，以保守治療為首選。由于筆者收集的病例數(shù)較少，其準確度尚需進一步在臨床中進行觀察。 參考文獻 1 時保軍.國人胚胎及胎兒幽門肌肉神經(jīng)發(fā)育研究.中華小兒外科雜志，1997，20:82. 2 劉浩.先天性肥厚性幽門狹窄一氧化氮合成酶及腸間質(zhì)細胞的免疫組化研究.中華小兒外科雜志，1997，18:149. 3 李明磊.一氧化氮在先天性肥厚性幽門狹窄肥厚肌和血中改變的研究.中華小兒外科雜志，1997，18:333. 4 童爾昌，季海萍.小兒腹部外科學.北京.人民衛(wèi)生出版社，1991，122-129. 5 王練英.先天性肥厚性幽門狹窄病理組織學觀察.中華小兒外科雜志，2000，21:122. 6 Blumhagen JD，Maclin L，Krauter D，et al.Sonographic diagnosis of hy-pertrophic pyloric stenosis.AJR，1988，150:1367-1370. 7 Stunden RJ，LeQuesne GW，Lit